Trastorno afectivo bipolar en niños

Trastorno afectivo bipolar en niños
Santiago Estrada-Jaramillo
Ana María Zapata-Barco
Lucy Alejandra Tamayo
Diana Botero-Franco,4
Juan David Palacio,4,5

Resumen
Introducción: La presentación clínica de los niños con posible diagnóstico de trastorno afec-
tivo bipolar (TAB) es un gran reto para el psiquiatra, el neurólogo y el pediatra. Objetivos:
Proporcionar una visión clínica actualizada sobre el diagnóstico del TAB en los niños, que
sirva de herramienta clínica para el psiquiatra, el neurólogo y el pediatra. Método: Se realizó
una revisión selectiva con énfasis en la literatura reciente del TAB en los niños, en especial
sobre los cambios en el estado de ánimo y el comportamiento; además, se revisó la literatura
sobre el diagnóstico frente a otros trastornos de psiquiatría infantil. Resultados: Este artículo
plantea dos puntos clave para realizar el abordaje clínico del niño con un posible diagnóstico
de TAB, el primero se refiere al reconocimiento de las características de niños y adolescentes
eutímicos (normales) y de los bipolares, y el segundo, al diagnóstico diferencial, de acuerdo
con tres grupos de edad: preescolar, escolar y adolescente. Conclusiones: El psiquiatra general,
el neurólogo y el pediatra tienen suficientes herramientas para identificar y diagnosticar el
TAB pediátrico y diferenciarlo de otros trastornos infantiles.

Palabras claves: trastorno afectivo bipolar, trastorno por déficit de atención con hiperacti-
vidad, abordaje clínico, diagnóstico diferencial.

Title: Bipolar Disorder in Children

Abstract

Introduction: A children clinical presentation of a possible diagnosis of bipolar disorder (BD),
becomes a great challenge for the psychiatrist, neurologist and/or pediatrician. Objective:
To provide an updated clinical perspective of children with BD diagnosis, that will serve as
clinical tool for the psychiatrist, neurologist and/or pediatrician. Method: a selective review
of recent literature of children with BD was performed; especially about mood and behavioral
changes, and differential diagnosis from other child psychiatry disorders. Results: This paper
proposed two key points for the clinical assessment of a child with a possible diagnosis of BD,

Residente de segundo año de psiquiatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Residente de primer año de psiquiatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Médico(a) psiquiatra infantil. Medellín, Colombia.
4
Docente de Psiquiatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
5
Miembro del Grupo de Investigación en Psiquiatría (GIPSI). Medellín, Colombia.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 125 S

Estrada-Jaramillo S., Zapata-Barco A.,Tamayo L., Botero-Franco D., Palacio J.

the first refers to recognize the children and por las posibilidades de disminuir la
adolescents’ features of euthymic (normal) morbilidad y mortalidad (2,3).
and bipolar, and the second, to the differen-
tial diagnosis accordingly to 3 age groups:
preschoolers, scholars and adolescents. Este artículo está dirigido al pedia-
Conclusions: the psychiatrist, neurologist tra, neurólogo y psiquiatra general,
and pediatrician have enough tools to identify con el fin de darle herramientas
and diagnose Pediatric BD and differentiate it para el reconocimiento del TAB in-
from other child psychiatry disorders.
fantil y los principales diagnósticos
Keywords: Bipolar disorder, attention defi-
diferenciales.
cit-hyperactive disorder, clinical assessment,
differential diagnosis. Expresiones del TAB en los
niños y adolescentes
Introducción
Las emociones, en sus diversas
El trastorno afectivo bipolar (TAB) manifestaciones, incluyen el afecto
ha sido descrito como una enferme- (expresión verbal y no verbal de la
dad crónica, fásica y clínicamente experiencia emocional) y el estado
compleja, que se expresa por alte- de ánimo (tono basal emocional).
raciones de los procesos cognosciti- La pobre regulación de las emocio-
vos, del afecto y del comportamiento nes, con sus variaciones extremas,
(1), y que, además, tiene un gran altera también otras funciones, sin
componente hereditario. A lo largo perdonar la cognición (por ejemplo,
de las últimas décadas aumentó la atención, la toma de decisiones),
el énfasis en las descripciones de la psicomotricidad (por ejemplo,
casos de TAB de comienzo tem- hiperactividad), los ritmos circadia-
prano, lo que ocasiona dos retos nos (por ejemplo, insomnio, dismi-
para el psiquiatra: el primero es la nución de la necesidad del sueño),
diferencia en la expresión sintoma- entre otros.
tológica del cuadro del TAB de los
adultos, y el segundo, el dilema del El TAB se caracteriza por la pre-
diagnóstico diferencial con otras sencia alternante de episodios de-
patologías comunes, como lo son el presivos, maníacos, hipomaníacos
trastorno por déficit de atención con y mixtos (combinación de síntomas
hiperactividad (TDAH) y el trastorno depresivos y maníacos), y se in-
oposicionista y desafiante (TOD). tercala con períodos de retorno a
una estabilidad relativa del ánimo.
La detección temprana del TAB es Cuando el TAB se presenta inter-
importante no sólo por la severidad fiere de manera importante con el
del trastorno y su compromiso sobre desarrollo de la vida social, familiar,
el funcionamiento del paciente en su académica o laboral, y menoscaba
proceso de desarrollo, sino también, la calidad de vida (4).

126 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009


El episodio de depresión distractibilidad, aumento de la acti-
vidad, disminución de la necesidad
Dicho episodio consiste en dos o de dormir, desinhibición, y la bús-
más semanas de disminución de la queda o participación excesiva en
energía, ánimo depresivo, falta de actividades placenteras, con un alto
interés en casi todas las actividades, riesgo de consecuencias dolorosas o
anhedonia, inhibición psicomotora, peligrosas (1,5). En los niños, más
enlentecimiento en el curso del pen- que la presentación de una manía
samiento y del lenguaje, sentimien- eufórica clásica, se encuentran
tos y pensamientos sobrevalorados cuadros caracterizados por cortos
o delirantes de minusvalía, desespe- y frecuentes períodos de labilidad
ranza, incapacidad, culpa, ruina e emocional e irritabilidad (6).
hipocondría, y, además, de ideación
de muerte, que puede llegar al in- Hipomanía
tento suicida. Se presentan también
trastornos del sueño, del apetito y Se refiere a la presencia de un
del deseo sexual, así como diversas estado de ánimo expansivo, ale-
molestias somáticas. Todos estos gría excesiva, inquietud motora,
síntomas deben ser lo suficiente- oposicionismo, irritabilidad ante
mente severos como para causar mínimas frustraciones, alteración
disfunción social, escolar o fami- del sueño (insomnio), alteración del
liar (1,5). En los niños se pueden apetito (aumento o disminución) y
presentar cuadros enmascarados locuacidad. En la hipomanía los
por quejas somáticas inespecíficas, cambios son de menor intensidad
o trastornos de ansiedad de sepa- que la manía (1,5). No hay una
ración en los menores; y, por otra descripción específica sobre las
parte, cuadros de irritabilidad y de diferencias entre los niños y los
aburrimiento constante en los esco- adultos, pero, posiblemente, sea ca-
lares. Los primeros signos pueden racterizada por periodos muy cortos
ser la disminución en el rendimiento y frecuentes de labilidad emocional
académico, o los problemas en la e irritabilidad (6).
socialización.
Del síntoma al diagnóstico
Episodio maníaco
En cuanto a las características
Éste es definido como un período de propias en los niños, un estudio
más de una semana de duración, en encontró que las manifestaciones
el que se presenta ánimo anormal más frecuentes en edad preescolar
y persistentemente elevado, ex- (hasta en un 90%) son: irritabili-
pansivo, eufórico, irritable u hostil, dad, labilidad afectiva, agresividad,
en compañía de una autoestima agitación, impulsividad, y trastor-
elevada, fuga de ideas, logorrea, nos del sueño, y en un porcentaje



menor, ansiedad (80%), pensamien- Clasificación y criterios
to acelerado (78%), presión para el diagnósticos
habla (68%), euforia (60%), hiper-
sexualidad (34%), síntomas psicó- Existen diversas clasificaciones; la
ticos (32%), ideación suicida (30%) más utilizada en nuestro medio es
y autoagresión (22%) (3). la realizada por la Asociación Ameri-
cana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (5),
En la edad escolar, contrariamente según la cual existen varios subti-
a lo que sucede con los adultos, las pos, determinados por la manifesta-
alteraciones del humor oscilan rá- ción predominante. El TAB tipo I es
pidamente, y a menudo el niño pre- aquel donde se presentan episodios
senta una mezcla entre los síntomas maníacos y depresivos, mientras que
de manía, depresión, e irritabilidad en el TAB II se presentan depresio-
(7). Se han identificado cuatro nú- nes y episodios de hipomanía. En los
cleos sintomáticos que caracterizan niños, el subtipo más frecuente es
al TAB de los niños, y que pueden el TAB no especificado en otra parte
ser de duración variable: desde (TAB-NEO), y en adolescentes, el
horas hasta unos pocos días; se TAB I, que generalmente comienza
presentan en diferentes combina- con un episodio maníaco (1). Para
ciones, y no necesariamente deben los criterios diagnósticos, se refiere
estar todos presentes (8) (Tabla 1). al lector a la pagina web (9).

Tabla 1. Núcleos psicopatológicos en el trastorno afectivo bipolar

Alteraciones Síntomas
Síntomas Alteraciones
del Estado de conductuales y
de ansiedad psicofisiológicas
ánimo cognitivos
Tensión; mayor Menor número de
Conducta sexual
Irritabilidad nivel de vigilancia horas de sueño (en de-
desinhibida
(expectante) presión: hipersomnio)
Conductas
arriesgadas, como si
Labilidad Episodios de Alteraciones del
no intuyera el peligro,
afectiva y ansiedad de sueño: insomnio o
y, a veces, la creencia
fluctuación separación somnolencia, terrores
de que tiene poderes
del ánimo (preescolares) nocturnos y pesadillas
“mágicos”
(por ejemplo, volar)
Puede emprender
Preocupaciones
Humor eufórico múltiples actividades
inespecíficas- Cambios en el apetito
que no llega a
generalizadas
terminar
Oposicionismo,
negativismo. Desafío
Tristeza, llanto Enuresis
a la autoridad y
desobediencia



La dificultad para diagnosticar los Epidemiología
niños con TAB se debe, en primer
lugar, a la falta de criterios diagnós- La prevalencia del TAB en Colom-
ticos que sean específicos y diferen- bia está alrededor del 1% al 2% en
tes de los de la población adulta; y adultos (10), Varios estudios repor-
en segundo lugar, a las diferencias tan que de un 20% a un 40% de los
en el reporte de síntomas por parte adultos inició su cuadro de TAB en
de los cuidadores y de los niños (los la infancia o la adolescencia, y que
menores reportan más los síntomas la edad pico de presentación de los
internalizantes o “emocionales”, primeros episodios está entre los
mientras que sus cuidadores hacen 15 y 19 años, con una distribución
más referencia a los externalizantes similar en hombres y mujeres. En
o “conductas disruptivas”) (7). Sin general, la presentación es más fre-
embargo, se recomienda al psiquia- cuente en adolescentes y muy poco
tra indagar por la presencia de estos frecuente en niños prepúberes (11,
síntomas, los cuales se deben reco- 12); sin embargo, se debe sospechar
ger sistemáticamente, de acuerdo en menores de 13 años y diferenciar
con los parámetros semiológicos de del TDAH y de los trastornos depre-
frecuencia, intensidad y duración sivos en la infancia.
de los síntomas. El Cuadro 1 orienta
en la recolección de estos datos. Diagnóstico diferencial

Cuadro 1. Orientación diagnóstica de la El abordaje de un paciente con
sintomatología (FIND*)
cambios en su estado de ánimo y el
Frecuencia: ¿los síntomas ocurren la comportamiento se convierte en un
mayoría de los días de una semana? gran reto para el pediatra, el neuró-
¿Cuántos días a la semana tiene el niño logo o el psiquiatra. En primer lugar,
los síntomas?
es importante diferenciar las carac-
Intensidad: ¿los síntomas son lo sufi-
cientemente severos como para causar terísticas de niños y adolescentes
disturbios en un área?, ¿o modera- eutímicos (normales) y los bipolares,
damente severos, como para causar en términos de expansividad, eufo-
disturbios en dos áreas?
ria, actividad y otros (véase Tabla 2).
Número: ¿los síntomas ocurren tres o
cuatro veces en el día? ¿Cuántos sínto- En segundo lugar, y para facilitar la
mas hay de manía, según el DSM IV? tarea del diagnóstico diferencial, éste
Duración: ¿los síntomas ocurren du- se explicará de acuerdo con 3 grupos
rante 4 o más horas en el día (sin ser de edades: menores de 7 años, de 8
necesariamente contiguas)?
a 12 años y adolescentes.
¿Hace cuánto tiene el paciente los
síntomas? ¿Qué cantidad del día está
maníaco o hipomaníaco? Menores de 7 años

* Recuérdese la búsqueda de las caracterís- Aunque el TAB puede tener algunas
ticas con la sigla “FIND” manifestaciones tempranas en la



Tabla 2. Variaciones conductuales en niños con y sin TAB

Adolescentes con
Síntomas Diferenciar Niños con TAB
TAB
Niño normal: puede
estar demasiado
Eufórico sin razón; se
contento, chistoso en Chistoso u optimista
puede volver irritable
Afecto fechas especiales. El por fuera de la
si la situación
eufórico/ ánimo está elevado, realidad. No hay
alrededor no es para
expansivo de acuerdo con insight de su estado
estar contento o
el contexto, y no afectivo
chistoso. Sin insight.
produce alteraciones
en el entorno
En depresión mayor,
Combativo y altamente
distimia o trastorno
irritable, con una Puede parecer
oposicionista
Irritable; intensa expresión combativo,
desafiante, ansiedad,
iracundo de ira, pero que es oponerse, ser hostil,
esquizofrenia, TDAH,
episódica y se presenta cortante y brusco
trastornos del
en más del 50% del día
desarrollo
Disminución Normal: prepúber: 8 a Necesita menos sueño Necesita menos
en la 10 horas al día; adoles- y no se siente can- sueño y no se siente
necesidad cente: 10 a 12 horas sado al siguiente día cansado al siguiente
del sueño al día (3-4 horas/día) día
Más activo cuando Más activo cuando
Energía El TDAH siempre está está maníaco, y está maníaco, y
inusual activo e inquieto menos cuando está menos cuando está
deprimido deprimido

primera década de la vida, en rea- a una patología del conjunto de con-
lidad la presentación en menores vivientes (disfunción familiar) (14).
de 7 años es extremadamente rara.
Los casos de niños con cambios en Cabe anotar que en los casos de
su estado de ánimo (irritabilidad), TOD la irritabilidad aparece como
pataletas y algunas conductas una reacción frente a situaciones
agresivas pueden corresponder con en las cuales el niño quiere obte-
la expresión de un niño de tempe- ner algún beneficio, y en los casos
ramento difícil (“inflexibles-explo- de disfunción familiar, frente a
sivos”), o de un niño con TOD (13). eventos o situaciones conflictivas
Resulta útil aclarar cómo han sido entre los familiares. Por otra parte,
las características previas del niño, están los cuadros depresivos, que
y cómo ha sido la interacción de los se sospechan cuando además de la
padres con el niño. A veces, más que irritabilidad aparecen síntomas de
un cuadro de oscilaciones afectivas ansiedad por separación, ansiedad
del niño (con TAB), lo que se observa inespecífica, cambios en el juego, el
son expresiones o reacciones frente apetito o el sueño (15).



Entre los 8 y los 12 años labilidad. Se comienza a sospechar
el cuadro de TAB cuando en la
Cuando hay un cuadro de TAB en preadolescencia se presentan fluc-
este grupo de edad, los cambios de tuaciones en el estado de ánimo,
ánimo y los “ciclos” tienden a pre- en los ciclos de sueño y vigilia y en
sentarse incluso varias veces al día. el comportamiento (disruptivo); los
Se manifiestan inicialmente por irri- niños se sienten permanentemente
tabilidad crónica, labilidad afectiva enojados, malgeniados, y todo les
marcada, explosividad e impulsivi- molesta. Presentan inestabilidad
dad, que durante un par de años no afectiva marcada (tristeza, rabia, ale-
cumplen todos los criterios para el gría); por momentos son juguetones
TAB (TAB-NEO), pero que con el tiem- y “payasean” en la clase, y por otros
po desarrollarán una sintomatología molestan a sus compañeros, e inte-
completa y más clara para el clínico. rrumpen las actividades. Las con-
Es durante ese lapso cuando surgen ductas de riesgo toman dimensiones
las dificultades para el diagnóstico mayores en el TAB. Los padres notan
diferencial, y por esto se propone un que ha cambiado el patrón de pre-
abordaje en 2 grupos, según el ante- sentación, y que los momentos de
cedente personal de TDAH. descontrol son más frecuentes. El
tratamiento que antes era suficiente
Casos sin antecedente de TDAH para el TDAH, ahora no es eficaz, y,
a pesar de los esfuerzos, nada logra
Cuando no hay características pre- estabilizar el “antiguo caso de TDAH”
vias y claras de hiperactividad e im- (3,7,17-19).
pulsividad desde los primeros años,
se trataría, probablemente, de un Si la duda para diferenciar un caso
caso de TAB, pues en el TDAH, por de TDAH y TAB continúa, el clínico se
definición, el cuadro se manifiesta puede ayudar con la “especificidad”
antes de los 7 años. Otro elemento de los síntomas (20,21) (Figura 1). Un
que ayuda a diferenciar es el nivel de estudio que comparó a pacientes con
afectación en las áreas, familiar, aca- TAB y otro grupo con TDAH demos-
démica, relacional y personal, que es
mayor en los casos de TAB (16). Figura 1. Diagnóstico diferencial TAB y TDAH

Casos con antecedente de TDAH TAB TDAH
Alegría
Grandiosidad Distráctil
Algunos cuadros con TDAH en Habla
Fuga ideas Irritable
su evolución presentan algunas excesiva
Cambios Hiperactivo
Inquietud
características inespecíficas sobre- sueño Lenguaje
Hipersexualidad Labilidad
agregadas, tales como irritabilidad, Actividades
baja tolerancia a la frustración y



tró que los síntomas de inatención, Cuadro 2. Condiciones médicas que pueden
semejar manía
hiperactividad e impulsividad poco
ayudan a diferenciar esta población; Patologías médicas que semejan episodios
en cambio, algunos síntomas po- maníacos
- Hipertiroidismo-esclerosis múltiple
drían ser más específicos del TAB,
- TEC cerrado o abierto-LES
como: ánimo elevado (89% vs. 14%), - Epilepsia de lóbulo temporal-enfermedad
grandiosidad (86% vs. 5%), fuga de de Wilson
- Trastorno alcohol fetal
ideas (71% vs. 10%), disminución de
la necesidad de sueño (40% vs. 6%) e Medicamentos
“hipersexualidad” (conductas sexua- - Inhibidores Selectivos de Recaptación
de Serotonina (ISRS): fluoxetina,
les inapropiadas, 43% vs. 6%) (22). sertralina, fluvoxamina, paroxetina,
escitalopram
Por otro lado, las características de - Inhibidores Selectivos de Recaptación
de Noradrenalina (IRSN): atomoxetina,
oscilación de los síntomas diferen- reboxetina.
ciaban estos cuadros: el del TDAH - Antidepresivos Tricíclicos (imipramina)
era un cuadro más estable, y el del - Aminofilina
- Esteroides
TAB, uno más cambiante, en las - Aminas simpaticomiméticas
observaciones longitudinales. Por - Antibióticos (claritromicina, eritromicina
último, el comienzo e instauración y amoxicilina)

de lo síntomas es diferente, al ser
de aparición abrupta y más severa fermedad de Wilson, entre otras. En
en los casos de TAB. algunos casos, los episodios de ma-
nía mejoran al suspender las drogas
Adolescentes o el medicamento, o al controlar la
enfermedad, pero en otros, a pesar
En los casos de manía de comienzo de esto continúa la sintomatología,
súbito en un adolescente, siempre y por ello se consideraría como un
se debe descartar el uso de sus- caso de TAB primario.
tancias psicoactivas (USP), como
anfetaminas, cocaína o inhalantes, Conductas sexualizadas en niños
bien sea por consumo de la sustan- y adolescentes
cia o por la abstinencia (1). Además,
deben descartarse otras causas exó- Otros factores que precipitan la sin-
genas, como medicaciones (dentro tomatología temporal de depresión
de las más comunes están el uso de o TAB, y que deben considerarse en
ISRS) (Cuadro 2). Algunas enferme- todas las edades, son el maltrato
dades de manifestación común en físico y el abuso sexual; estos se
la adolescencia que simulan el TAB deben sospechar especialmente
son: lupus eritematoso sistémico, en los pacientes con conductas
epilepsia de lóbulo temporal, escle- sexualizadas, o conductas sexuales
rosis múltiple, hipertiroidismo y en- inapropiadas para la edad.



Comorbilidades del TAB En el trabajo con la familia se ense-
en niños ñan aspectos como la evolución de la
enfermedad, la sintomatología —en
La comorbilidad del TAB con otros especial, la identificación de los pró-
trastornos psiquiátricos es frecuen- dromos—, la regulación emocional
te; en especial, con TDAH, trastorno y el control de impulsos, el desarro-
depresivo mayor (TDM), distimia, llo de estrategias de resolución de
ansiedad y trastornos de la conduc- problemas y comunicación efectiva
ta. Diversos estudios demuestran (14,26,27). Hay otras terapias que se
los altos índices de comorbilidad han propuesto, como la terapia in-
de TDAH en los pacientes con TAB; terpersonal para la depresión (28) y
especialmente, los de inicio tempra- la terapia enfocada en la familia (29),
no (3,7,17-19). También, trastor- que bien pueden considerarse.
nos de ansiedad como el trastorno
obsesivo-compulsivo y el trastorno Tratamiento psicofarmacológico
de pánico se han asociado al TAB
(23,24). En adolescentes es usual Para el tratamiento farmacológico
el consumo de licor y de cigarrillo, del TAB se recomienda utilizar sólo
y el USP (1). Para el tratamiento se las medicaciones aprobadas por la
sugiere estabilizar el cuadro del TAB FDA para los niños y adolescentes
antes de comenzar el tratamiento de (30). En manía aguda se propone el
otras patologías. uso de un estabilizador del ánimo
(EA) o un antipsicótico de segunda
Tratamiento del TAB en niños generación (ASG). Varios algoritmos
recomiendan como primera elección
Tratamiento psicosocial los EA como el litio (Li) o el dival-

Figura 2. Algoritmo de tratamiento del TAB
Las terapias individuales y fami- en niños y adolescentes
liares y el apoyo académico hacen
parte del tratamiento psicosocial. Manía sin psicosis Depresión
bipolar
El tratamiento individual, prefe-
riblemente la terapia cognoscitivo EZ: (Li, AV*, CBZ),
O Continuar al EA añadir:
conductual, se comienza después de ASG: (OLZ*, RISP, QUET*)
Li, BUP*, ISR*, LTG*

estabilizada la fase aguda. Sus obje- Pobre
respuesta
Respuesta
parcial
tivos se dirigen a mejorar el proceso Mantenimiento
Cambiar al Li + VPA o
de adherencia y cumplimiento del otro grupo EA + ASG
tratamiento; también, a establecer Continuar igual
medicación
Respuesta
rutinas de sueño, alimentación y parcial Evidencia (Li LTG, OLZ)

ejercicio, y en los adolescentes, a Li + AV + ASG
O
evitar el uso de cigarrillo, alcohol y Li + CBZZ + ASG
Considerar
reducción
otras sustancias (25). * No aprobados por la
gradual
FDA para esta indicación.



proato de sodio (DS); sin embargo, to de la sustancia gris, y de algunos
durante los últimos años ha habido marcadores neuronales de vitalidad,
un aumento de la evidencia para el como las concentraciones del N-ace-
uso de los ASG. En la Figura 2 se til-aspartato, en estas regiones (34).
muestra un algoritmo para el mane-
jo del TAB en sus diferentes fases: El litio (Li) se usa para el manejo de
manía, depresión y mantenimiento. la manía aguda y el mantenimiento
Para profundizar en el tema, se su- del TAB en niños mayores de 12 años.
giere revisar otras fuentes (30-32). La dosis inicial es de 20 mgs/kilo/día,
o 900 mgs /día (la menor de las 2),
Estabilizadores del ánimo (EA) repartida en 2 o 3 tomas al día. Se
hacen aumentos graduales hasta
Los EA actúan a nivel de la corteza alcanzar una litemia de entre 0,6 y
del cingulado anterior y de la corteza 1,2 mEq/L, y no se aumenta si los
prefrontal derecha (33). Se ha demos- niveles exceden los 1,2 mEq/L o se
trado, por estudios en animales, que presentan efectos adversos severos.
los EA tienen un papel neuroprotector El seguimiento de los niveles séricos
y neurotrópico cuando se usan a largo del Li debe ser periódico (cada 4-6
plazo, evidenciado ello por el aumen- meses), pues la ventana entre las
Tabla 5. Tratamiento farmacológico

Medicaciones
Posología Dosis Efectos comunes
Comercial Genérico
Epigastralgia, temblor,
15 a 30 m. k. d. aumento de peso, letargia,
Theralite ®
Litio 2 a 3 veces
(máx. 900) acné, caída del cabello,
edema, poliuria
Náusea, vómito, sedación,
Ácido val- temblor, mareo, caída del
Valcote ER® 1 o 2 veces 15 a 60 m. k. d.
proico cabello, aumento de peso,
trombocitopenia
Mareo, somnolencia, di-
Lamotrigi- plopía, ataxia, náusea,
Lamictal® 2 a 3 veces 5 a 15 m. k. d.
na vómito, temblor, epigas-
tralgia
Aumento de apetito y ga-
Risperido- nancia de peso (importan-
Risperdal® 1 o 2 veces 0,125 a 12/día
na te), somnolencia y dolor de
cabeza; hipotensión
Aumento de apetito y
ganancia de peso (im-
Zyprexa® Olanzapina 1 o 2 veces 1,25 a 15/día portante), somnolencia,
hipotensión, convulsiones,
aumento de prolactina
25 a 100/día (ni-
Sedación, hipotensión,
Seroquel® Quetiapina 2 al día ños) a 300/día
ganancia de peso
(adolescentes)



dosis eficaces y las dosis tóxicas es continúa aumentando hasta llegar
estrecha. No se recomienda el uso del a niveles terapéuticos. Por el efecto
Li en pacientes con alto riesgo suici- de autoinducción hepática, la dosis
da, ante la posibilidad de intoxicación se debe verificar y corregir a las 3
por sobredosis (véase Tabla 5, para semanas (37). La CBZ se considera
las dosis y los efectos adversos). un agente de segunda línea, por los
pocos estudios sobre su eficacia en
esta población, y por sus efectos
El ácido valproico (DS) bloquea di-
adversos severos.
rectamente los canales de sodio y
aumenta la conductancia neuronal
Antipsicóticos de segunda
dependiente del calcio; además,
generación (ASG)
aumenta indirectamente los niveles
de GABA y altera la dopamina y el
N-acetil-D-aspartato NMDA (34). Algunos estudios de ensayo abierto
El DS se usa para el manejo de la con ASG describen la eficacia en
manía aguda, y para algunos casos, el TAB en niños. Los ASG pueden
en el mantenimiento del TAB en usarse como monoterapia o en
adolescentes. La dosis inicial es de conjunto con el Li o el DS, según lo
10 a 20 mgs/kilo/día, repartida en demuestran estudios con la risperi-
2 tomas al día. Se hacen aumentos dona (RISP) (38), quetiapina (QUET)
graduales hasta alcanzar niveles (39) y olanzapina (40). La RISP está
séricos de entre 50 y 125. Los nive- aprobada por la FDA para niños ma-
les séricos deben repetirse cada 4-6 yores de 10 años con TAB en manía
meses. Un estudio en niños y ado- o cuadros mixtos (41). Un estudio
lescentes encontró que el DS, el Li doble ciego demostró la eficacia de
y el CBZ son útiles en los episodios la QUET comparada contra el DS
de manía y los episodios mixtos, con en el tratamiento de manía aguda
una respuesta del 53%, el 38% y el en adolescentes (42).
38%, respectivamente (35).
La manía con síntomas psicóticos
La lamotrigina (LTG) se ha utilizado puede presentarse en adolescentes,
para la depresión bipolar en adoles- y su manejo, generalmente, se hace
centes; se debe comenzar con dosis con 2 medicaciones: un EA más un
bajas y aumentar gradualmente, para ASG.
evitar reacciones cutáneas (36).
Mantenimiento
La carbamazepina (CBZ) actúa
también bloqueando los canales de El TAB es una enfermedad crónica,
calcio. Se inicia a dosis bajas (200 y amerita que se continué el trata-
mg al día), divididas en 2 o 3 tomas, miento durante al menos 2 años
con aumentos cada 4 días, y se después de la mejoría clínica. La



suspensión de la medicación antes des, pero es más difícil en aquellos
de este tiempo se asocia a un ma- pacientes escolares con sintomato-
yor índice de recaídas (1, 19,43). El logía previa de TDAH. El tratamien-
mantenimiento se realiza con la me- to debe ser precoz y balanceado, con
dicación con la cual se obtuvieron medidas psicosociales y tratamiento
resultados en la fase aguda. farmacológico.

Tratamiento del TDAH comórbido Referencias
con TAB
. Emslie G, Mayes T, Kennard B, Huges
Se deben tratar las 2 patologías J. Pediatric mood disorders. En: Stein
iniciando con el TAB, y una vez es- D, Kupfer D, Schaztberbg A (edi-
tabilizado el paciente, comenzar el tores). Textbook of mood disorders.
Washington DC: American Psychiatry
tratamiento para el TDAH. Los ado- Publisihng; 006. p. 57-60.
lescentes bipolares con antecedente . Birmaher B. Longitudinal course of
de TDAH tienen menor respuesta al pediatric bipolar disorder. Am J Psy-
chiatry. 007;64(4):57-8.
Li (44) y al DS (45,46). Sin embargo, . Faedda G, Baldessarini R, Glovinsky
no hay estudios que demuestren I, Austin N. Pediatric bipolar disorder:
que los ASG sean superiores a los phenomenology and course of illness.
Bipolar Disorders. 004;6(4):05-.
EA; por ello, se sigue recomendando
4. Vieta E, Colom F. Convivir con el
comenzar con DS o Li. En algunos trastorno bipolar. Madrid: Médica Pa-
casos severos se deben usar las dos namericana; 00.
mediaciones a la vez; es decir, un 5. American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual
EA y un ASG. Para el TDAH se reco- of mental disorders. 4a ed revised.
miendan dosis bajas de estimulante Washington DC. American Psychiatric
(metilfenidato) (47) o atomoxetina Association; 000.
6. Kowatch R, DelBello M. Pediatric
(48). Si, a pesar del tratamiento in- bipolar disorder: emerging diag-
staurando, el paciente sigue presen- nostic and treatment approaches.
tando agresión, se puede considerar Child Adolesc Psychiatric Clin N Am.
006;5():7-08.
el uso de RISP (41).
7. Geller B, Zimerman B, Williams M, Bol-
hofner K, Craney JL, DelBello MP , et al.
Conclusiones Diagnostic characteristics of 9 cases
of a prepubertal and early adolescent
bipolar disorder phenotype by gender,
A pesar de que tiene diferentes ca- puberty and comorbid attention deficit
ras, el TAB en niños es una patología hyperactivity disorder. J Child Adolesc
Psychopharmacol. 000;0():57-64.
identificable por sus características 8. Díaz-Atienza J, Blánquez-Rodríguez
de cambios abruptos del ánimo y M. Guías para padres de la unidad de
predominio de la irritabilidad, y por salud mental infanto-juvenil de Alme-
ría. Trastorno bipolar en la infancia y
su gran comorbilidad con el TDAH.
adolescencia [Internet]. [cited 008
El diagnóstico diferencial se hace Dec 8]. Disponible en: www.paidopsi-
de acuerdo con 3 grupos de eda- quiatria.com/depre/tbipolar.pdf



9. Psicomed.net. Criterios diagnosticos and natural history of mania in children
del DSM-IV para trastorno afectivo bipo- with a prepubertal and early adoles-
lar [Internet]. Madrid: Psicomed. 009 cent bipolar disorder phenotype. Arch
April 8 [cited 009 May ]. Disponible Gen Psychiatry. 004;6(5):459-67.
en: http://personal.telefonica.terra. 0. Pliszka S, AACAP Work Group on Qua-
es/web/psico/dsmiv/dsmiv6.html. lity Issues. Practice parameter for the
0. Posada-Villa JA, Aguilar-Gaxiola SA, assessment and treatment of children
Magaña CG, Gómez L. Prevalencia de and adolescents with attention-deficit/
trastornos mentales y uso de servicios: hyperactivity disorder. J Am Acad Child
resultados preliminares del Estudio Adolesc Psychiatry. 007;46(7):894-
nacional de salud mental. Rev Col 9.
Psiqui. 004;(5):4-6. . AACAP Official Action. Practice parame-
. Reddy YC, Srinath S. Juvenile bipo- ters for the assessment and treatment
lar disorder. Acta Psychiatr Scand. of children and adolescents with bipolar
000;0():6-70. disorder. J Am Acad Child Adolesc
. James AC, Javaloyes AM. The treat- Psychiatry. 997;6():8-57.
ment of bipolar disorder in children . Geller B, Zimerman B, Williams M,
and adolescents. J Child Psychol Delbello MP , Bolhofner K, Craney JL,
Psychiatry. 00;4(4):49-49. et al. DSM-IV mania symptoms in a
. Green R. The explosive child. a ed. prepubertal and early adolescent bi-
New York: Quill; 00. polar disorder phenotype compared
4. Fristad M, Goldberg-Arnold J. Working to attention-deficit hyperactive and
with families of children with early- normal controls. J Child Adolesc Psy-
onset bipolar disorder. In: Geller B, chopharmacol 00;():-5.
DelBello M (editors). Child and Early . Jolin EM, Weller EB, Weller RA.
Adolescent Bipolar Disorder: Theory, Anxiety symptoms and syndromes in
Assessment, and Treatment. st ed. bipolar children and adolescents. Curr
New York: Guildord; 00. p. 75- Psychiatry Rep. 008;0():-9.
. 4. Masi G, Toni C, Perugi G, Mucci M,
5. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Millepiedi S, Akiskal HS. Anxiety disor-
Brent DA, Kaufman J, Dahl RE, et al. ders in children and adolescents with
Childhood and adolescent depression: bipolar disorder: a neglected comorbi-
a review of the past 0 years. Part I. J dity. Can J Psychiatry. 00;46(9):797-
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 80.
996;5():47-9. 5. Pavuluri MN, Graczyk PA, Henry DB,
6. Galanter CA, Leibenluft E. Frontiers Carbray JA, Heidenreich J, Miklowitz
between attention deficit hyperac- DJ. Child- and family-focused cognitive-
tivity disorder and bipolar disorder. behavioral therapy for pediatric bipolar
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. disorder: development and prelimina-
008;7():5-46. ry results. J Am Acad Child Adolesc
7. Biederman J, Faraone S, Milberger Psychiatry. 004;4(5):58-7.
S, Guite J, Mick E, Chen L, et al. A 6. Fristad MA, Goldberg-Arnold JS, Gava-
prospective 4-year follow-up study zzi SM. Multifamily psychoeducation
of attention-deficit hyperactivity and groups (MFPG) for families of children
related disorders. Arch Gen Psychiatry. with bipolar disorder. Bipolar Disord.
996;5(5):47-46. 00;4(4):54-6.
8. Findling Rl, Gracious BL, McNamara 7. Fristad MA, Gavazzi SM, Mackinaw-
NK, Youngstrom EA, Demeter CA, Koons B. Family psychoeducation:
Branicky LA, et al. Rapid, continuous an adjunctive intervention for children
cycling and psychiatric co-morbidity with bipolar disorder. Biol Psychiatry.
in pediatric bipolar I disorder. Bipolar 00;5():000-8.
Disord. 00;(4):0-0. 8. Mufson L, Weissman MM, Moreau
9. Geller B, Tillman R, Craney JL, Bolhof- D, Garfinkel R. Efficacy of interper-
ner K. Four-year prospective outcome sonal psychotherapy for depressed



adolescents. Arch Gen Psychiatry. bipolar disorder. Advances and contro-
999;56(6):57-9. versies. Child Adolesc Psychiatr Clin N
9. Miklowitz D, Simoneau TL, George EL, Am. 000;9():59-8.
Richards JA, Kalbag A, Sachs-Erics- 8. Pavuluri MN, Henry DV, Carbray JA,
son N, et al. Family-focused treatment Sampson G, Naylor MW, Janicak PG.
of bipolar disorder: -year effects of a Open-label prospective trial of risperi-
psychoeducational program in con- done in combination with lithium or dival-
junction with pharmacotherapy. Biol proex sodium in pediatric mania. J Affect
Psychiatry. 000;48(6):58-9. Disord. 004;8(Suppl ):S0-.
0. Kowatch R, Fristad M, Birmaher B, 9. DelBello MP Schwiers ML, Rosenberg
,
Wagner KD, Findling RL, Hellander M, HL, Strakowski SM. A double-blind,
et al. Treatment guidelines for children randomized, placebo-controlled study
and adolescents with bipolar disorder. of quetiapine as adjunctive treatment
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. for adolescent mania. J Am Acad
005;44():-5. Child Adolesc Psychiatry. 00;4(0):
. Pavuluri M, Henry D, Devineni B, Car- 6-.
bray J, Naylor M, Janicak P . A pharma- 40. Frazier JA, Biederman J, Jacobs TG,
cotherapy algorithm for stabilization Tohen MF, Toma V, Fieldman PD.
and maintenance of pediatric bipolar Olanzapine in the treatment of bipolar
disorder. J Am Acad Child Adolesc disorder in juveniles. The International
Psychiatry. 004;4(7):859-67. Journal of Neuropsychopharmacology
. Suppes T, Swann AC, Dennehy EB, 000;:S0.
Habermacher ED, Mason M, Crismon 4. Biederman J, Mick E, Hammerness
ML, et al. Texas medication algorithm P Harpold T, Aleardi M, Dougherty
,
project: development and feasibility M, et al. Open-label, 8-week trial of
testing of a treatment algorithm for olanzapine and risperidone for the
patients with bipolar disorder. J Clin treatment of bipolar disorder in pre-
Psychiatry. 00;6(6):49-47. school-age children. Biol Psychiatry.
. Patel N, DelBello M. Neuropharmaco- 005;58(7):589-94.
logy. En: Geller B, DelBello M (edito- 4. DelBello MP , Kowatch RA, Adler CM,
res). Treatment of bipolar disorder in Stanford KE, Welge JA, Barzman
children and adolescents. New York: DH, et al. A double-blind randomized
The Guilford Press; 008. p. 4-4. pilot study comparing quetiapine and
4. Geller D, Hammerness P. Pediatric divalproex for adolescent mania. J
psychopharmacology. En: Coffey E, Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
Brumback R (editors). Pediatric Neu- 006;45():05-.
ropsychiatry. Washington: APPA; 006. 4. Strober M, Morrell W, Lampert C, Bur-
p. 589-64. roughs J. Relapse following discontin-
5. Kowatch R, Suppes T, Carmody T, uation of lithium maintenance therapy
Bucci J, Hume J, Kromelis M, et al. Ef- in adolescents with bipolar I illness:
fect size of lithium, divalproex sodium, a naturalistic study. Am J Psychiatry.
and carbamazepine in children and 990;47(4):457-6.
adolescents with bipolar disorder. J 44. Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padu-
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. la G, Pollack S. Are childhood psychiat-
000;9(6):7-0. ric histories of bipolar adolescents as-
6. Chang K, Saxena K, Howe M. An sociated with family history, psychosis,
open-label study of lamotrigine adjunct and response to lithium treatment? J
or monotherapy for the treatment of Affect Disord. 998;5():5-64.
adolescents with bipolar depression. 45. Masi G, Perugi G, Toni C, Millepiedi
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. S, Mucci M, Bertini N, et al. Predictors
006;45():98-04. of treatment nonresponse in bipolar
7. Davanzo PA, McCracken JT. Mood children and adolescents with manic
stabilizers in the treatment of juvenile or mixed episodes. J Child Adolesc



Psychopharmacol. 004;4():95- trolled trial of mixed amphetamine salts
404. for symptoms of comorbid ADHD in pe-
46. State RC, Frye MA, Altshuler LL, Strober diatric bipolar disorder following mood
M, DeAntonio M, Hwang S, et al. Chart stabilization with divalproex sodium. Am
review of the impact of attention-defi- J Psychiatry. 005;6():58-64.
cit/hyperactivity disorder comorbidity 48. Hah M, Chang K. Atomoxetine for
on response to lithium or divalproex the treatment of attention-deficit hy-
sodium in adolescent mania. J Clin peractivity disorder in children and
Psychiatry. 004;65(8):057-6. adolescents with bipolar disorders.
47. Scheffer RE, Kowatch RA, Carmody T, J Child Adolesc Psychopharmacol.
Rush AJ. A randomized placebo-con- 005;5(6):996-004.

Conflictos de interés: los autores manifestamos
que no tenemos ningún conflicto de interés en este artículo

Recibido para evaluación: 17 de abril del 2009
Aceptado para publicación: 10 de julio del 2009

Correspondencia
Juan David Palacio
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Calle 67 No. 53-108
Medellín, Colombia
tdahcartagena@gmail.com


Trastorno afectivo bipolar en niños

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Trastorno afectivo bipolar en niños

Similar a Trastorno afectivo bipolar en niños (20)

Más de vitriolum

Más de vitriolum (20)

Último

Último (20)

Trastorno afectivo bipolar en niños