Fisiopatologia

1. Trastornos mixtos Acido Base

2. DEFINICION
› Se produce por dos o mas
alteraciones simples del
equilibrio acido base de manera
simultanea
› Este generalmente se produce en
pacientes internados en
Unidades de Terapia Intensiva

3. DIAGNOSTICO
Historia clínica y examen fisico
Ionograma
Gasometria arterial
Disgnostico del trastorno
primario
Calculo de la Compensacion

4. SITUACIONES CLINICAS
TRASTORNOS MIXTOS:
METABOLICO + RESPIRATORIO
Acidosis metabólica +
acidosis respiratoria
• Paro cardiorespiratorio
reanimado
• Intoxicación por
depresores del sistema
nervioso central
• EPOC con bajo gasto
cardiaco
• EPOC con diarrea
Alcalosis respiratoria +
alcalosis metabolica
• Embarazada con
vómitos
• Hiperventilacion
voluntaria con vómitos
• Insuficiencia hepática
con vomitos

5. SITUACIONES CLINICAS
TRASTORNOS MIXTOS:
METABOLICO RESPIRATORIO
RESTADOS
Acidosis respiratoria +
alcalosis metabolica
• EPOC con vomitos
• EPOC tratado con
diureticos
Acidosis metabólica +
alcalosis respiratoria
• Sepsis
• IRC con fiebre
• Cetoacidosis
diabética con sfiebre
• Intoxicación por
salicilatos

6. SITUACIONES CLINICAS
TRASTORNOS MIXTOS:
METABOLICOS
Acidosis metabólica +
alcalosis metabolica
• Cetoacidosis con
diarrea
MIXTOS RESPIRATORIOS
Acidosis respiratoria
aguda + acidosis
respiratoria cronica
• EPOC
descompensado

7. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
pH
pCO2 y
HCO3
Calcular si
esta
compensada
Determinar si
es trasnorno
mixto o
simple

8. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
1° VER EL PH
› ACIDEMIA < 7,35
› ALCALEMIA > 7,45
› NORMAL 7,35 – 7,45

9. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
2° VER EL PCO2 Y HCO3
DISTURBIO PRIMARIO METABOLICO O RESPIRATORIO
› Si el Ph es < 7.35
– - HCO3 Disminuido: ACIDOSIS
METABOLICA
– pCO2 Incrementada: ACIDOSIS
RESPIRATORIA
› Si el pH es > 7.45
– HCO3 Aumentado: ALCALOSIS
METABOLICA
– pCO2 Disminuida: ALCALOSIS
RESPIRATORIA

10. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
3° DISTURBIO PRIMARIO
RESPIRATORIO
– AGUDO: < 48 hrs
– CRONICO > 48 hrs
3° DISTURBIO PRIMARIO
METABOLICO
› Calcular en Anion Gap o Brecha
Anionica
› AG: (Na+ K) – (Cl +HCO3)
› Valor re referencia : 14 +/-4
HIPOALBUMINEMIA: 1g de
albumina que baja desde 4
g/dL el AG Baja 2.5

11. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
4° ¿ES UN TRASTORNO SIMPLE O
MIXTO?
› ACIDOSIS METABOLICA: pH<7.35
HCO3 Disminuida
– Pco2 Disminuye para COMPENSAR
la acidosis
› Calcular el Pco2 ESPERADO
› Pco2e = (HCO3 X1,5) +8 +/-2
› ACIDOSIS METABOLICA: pH<7.35
HCO3 Disminuida
– Si Pco2 medido = Pco2 esperado =>Ac.
Metabólica compensada
– Si Pco2 medido < Pco2 esperado =>Ac.
Metabólica + alcalosis respiratoria
– Si Pco2 medido > Pco2 esperado =>Ac.
Metabólica + Ac. respiratoria

12. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
4° ¿ES UN TRASTORNO SIMPLE O
MIXTO?
› ALCALOSIS METABOLICA:
pH>7.35 HCO3 aumentado
– Pco2 Aumenta para COMPENSAR la
acidosis
› Calcular el Pco2 ESPERADO
› Pco2e = (HCO3 X0,9) +9 +/-2
› ALCALOSIS METABOLICA: pH>7.35
HCO3 aumentado
– Si Pco2 medido = Pco2 esperado
=>Alcalosis Metabólica compensada
– Si Pco2 medido < Pco2 esperado
=>Alcalosis Metabólica + alcalosis
respiratoria
– Si Pco2 medido > Pco2 esperado
=>Alcalosis Metabólica + Ac. respiratoria

13. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
4° ¿ES UN TRASTORNO SIMPLE O
MIXTO?
› ACIDOSIS RESPIRATORIA:
pH<7.35 pCO2 Aumentada
– HCO3 AUMENTA para COMPENSAR
la acidosis
› Calcular el HCO3
› HCO3 = 0,1 X PCO2 ( AGUDA)
› HCO3 =0,4 X PCO2 (CRONICA)
› ACIDOSIS RESPIRATORIA: pH<7.35
pCO2 Aumentada
– Si HCO3 medido = HCO3 esperado =>Ac.
Respiratoria compensada
– Si HCO3 medido < HCO3 esperado =>Ac.
respiratoria + acidosis metabolica
– Si HCO3 medido > HCO3 esperado =>Ac.
Respiratoria + alcalosis metabolica

14. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
4° ¿ES UN TRASTORNO SIMPLE O MIXTO?
› ALCALOSIS RESPIRATORIA:
Ph>7.45 pCO2 Disminuye
– HCO3 DISMINUYE para COMPENSAR
la Alcalosis
› Calcular la disminución HCO3
› HCO3 = 0,2 X PCO2 ( AGUDA)
› HCO3 =0,5 X PCO2 (CRONICA)
› ACIDOSIS RESPIRATORIA: pH<7.35 pCO2
Aumentada
– Si HCO3 medido = HCO3 esperado
=>Alcalosis Respiratoria compensada
– Si HCO3 medido < HCO3 esperado
=>Alcalosis respiratoria + acidosis metabolica
– Si HCO3 medido > HCO3 esperado
=>Alcalosis Respiratoria + alcalosis
metabolica

15. INTERPRETACION DE GASOMETRIAS
5° SI EXISTE UN TERCER DISTURBIO
› *** Pensar en un tercer
trastorno cuando el AG>20
– Calcular HCO3 corregido
– HCO3 c= Hco3 + (AG-12)
› HCO3c = 23-30 NO HAY TERCER
DISTURBIO
› HCO3c= > 30 : ALCALOSIS
METABOLICA
› HCO3c= <23 ACIDOSIS METABOLICA

16. EJEMPLO
› Paciente de 52 años, ingresa a
quirófano para una Nefrectomia
radical, durante el transoperatorio
tumor infiltrante a arteria renal
derecha produciendo una perdida
hemática de aproximadamente
3500 ml, se evidencia caída brusca
de PA hasta 60/40 mmHg, llenado
capilas de 5 seg, se realiza
reanimación con líquidos y
hemoderivados, Gasometria arterial
reporta. Paciente bajo ventilación
mecanica

17. › 1° paso … pH: 7,19 ACIDOSIS
› 2° paso… Disturbio primario
– HCO3: 15,4 Disminuida
ACIDOSIS METABOLICA
› 3° Paso Brecha Anionica
– AG = Na(133)+K(3,2) -
Cl(100)+HCO3 (15,4)
– AG= 20

18. › 4° paso … Trastorno mixto???
› Calcular el Pco2 ESPERADO
› Pco2e = (HCO3 X1,5) +8 +/-2
– =(15,4 x1,5)+8
– = 31,1
TRASTORNO MIXTO
ACIDOSIS METABOLICA + ACIDOSIS
RESPIRATORIA
- DHE tipo hipokalemia, hiponatremia,
hipocalcemia
Tratamiento: Modificar parámetros
ventilatorios- reponer hemoderivados

19. CORRECCION DE BICARBONATO
DEFICIT DE BICARBONATO: BE X PESO
/ 4
= 10,9 X 65 /4
=177,12
› Entonces: cada ampolla de
Bicarbonato de Sodio = 20 mEq
› HCO3Nro de ampollas= déficit de
HCO3/20
› 180/20
› =9
› Déficit de HCO3= 0,6 X PESOX
(HCO3 D – HCO3 M)
› = 0,6 X 65 X (20 -15,4)
› =179,4
1) SD5% 500 ml + 5 amp bicarbonato
de sodio IV lento p/ 30 min (50%)
2) SD 5% 500ml + 4 amp bicarbonato
de sodio IV lento p/ 6 H (50%)

21. CASO 1
› Paciente de 38 años programado
para una cirugía de whipple por un
CA de pancreas, durante la 3ra hora
de procedimiento quirúrgico
paciente presenta hipotensión
súbita PA:60/20 posterior a
evidencia de sangrado masivo en
menos de 5 minutos de
aproximadamente 3000 ml, FC: 140
lpm SatO2: 98% bajo ventilación
mecánica
› Se envia gasometría y se inicia
vasoactivos y reanimación hídrica…
la gasometría reporta