Hipotermia. Patología por frío. Dra Mancilla. HGSMP

1. HIPOTERMIAHIPOTERMIA
Hospital General Sta Mª del PuertoHospital General Sta Mª del Puerto
Dra Inmaculada Mancilla MariscalDra Inmaculada Mancilla Mariscal
15/01/201915/01/2019

2. ∗Descenso de la temperatura central por debajo de 35 ºC:Descenso de la temperatura central por debajo de 35 ºC:
Esófago Vejiga Art PulmonarEsófago Vejiga Art Pulmonar
TímpanoTímpano RectoRecto
La Tª axilar es 1ºmenor que Tª centralLa Tª axilar es 1ºmenor que Tª central
DEFINICIÓNDEFINICIÓN

3. Según la causa se clasifica en:
∗ Hipotermia accidental o primaria (exposición ambiental, de
forma espontánea, no intencionada y sin lesión del hipotálamo)
∗ H. Secundaria a enfermedades agudas o crónicas (fracaso
agudo de termorregulación, paciente mayor con Tª alrededor de
33º, con acidosis metabólica, arritmias y en coma)
∗ Hipotermia por inmersión
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

4. Atendiendo a su intensidad se clasifica en
∗Hipotermia leve :
Temperatura central entre 35 y 32 grados
∗Hipotermia moderada :
Temperatura central entre 32 y 28 grados
∗Hipotermia grave o severa:
Tª central<28ºC
Clasificación de la hipotermia:

5. ¿Cómo pierde calor el organismo¿Cómo pierde calor el organismo??
RADIACIÓN
EVAPORACIÓ
N
CONVECCIÓN
CONDUCCIÓN

6. Cualquier cuerpo caliente en un medio ambiente frío emite calor
en forma de radiación infrarroja
∗Principal mecanismo de pérdida calórica en climas templados
∗Ésta pérdida de calor está determinada por la diferencia entre la
temperatura de la piel y el medio ambiente.
Radiación infrarroja:Radiación infrarroja:

7. La sudoración y el aliento emiten partículas de agua caliente
∗Se pierden 575 calorías/cm3 de sudor
∗En climas templados supone entre el 20 y 30 % de pérdidas
calóricas totales
∗Hay pérdidas adicionales al tener que calentar el aire inspirado a
la temperatura corporal
∗La pérdida de calor y agua es mucho mayor a grandes alturas
Evaporación:Evaporación:

8.  El aire que rodea al cuerpo se calienta, asciende y es sustituido
por aire frío
∗Las mayores pérdidas calóricas por convección se dan en
ambientes fríos
∗Las pérdidas por convección aumentan de forma proporcional al
cuadrado de la velocidad del viento
(se pierde 4 veces más calor con viento a 12 km/h que a 6
Km/h)
Convección:Convección:

9.  Al entrar en contacto con un cuerpo frío (suelo, ropa, ...) el
organismo cede calor
∗Factor más importante de pérdida calórica en inmersiones en agua
fría: pérdida 25 a 32 veces más rápido que en el aire
∗Importante en personas tendidas en el suelo sin adecuado aislante
térmico
Conducción:Conducción:

10. ∗Exposición prolongada en ambientes fríos (tiempo de
exposición, intensidad del frío, viento y humedad).
∗Edades extremas ( por mayor superficie corporal e incapacidad
para generar escalofríos )
∗Intoxicación por fármacos o drogas depresoras del SNC
(barbitúricos, fenotiazinas, BZD, β-bloqueantes, clonidina,
neurolépticos , anestésicos , etanol…).
FACTORES PREDISPONENTES

11. ∗ Alteraciones endocrinas que conducen a una disminución del
metabolismo (hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipoglucemia,
insuficiencia suprarrenal, malnutrición…).
∗ Alteraciones del SNC (disfunción hipotalámica secundaria a
sepsis, traumatismos neoplasias, ACV, enf degenerativas…) y
del SN periférico (neuropatías, DM, sección medular…)
ETIOLOGIA

12. ∗ Alteraciones de la piel (quemaduras extensas, eritrodermias,
dermatosis).
∗ Otras como I.Cardiaca/Renal, IAM, cirrosis hepática,
neoplasias, pancreatitis, insuficiencia vascular
ETIOLOGIA

13. CLÍNICA LEVE(35-32ºC)
Manifestaciones de
mecanismos
termorreguladores
para retener y
generar calor
MODERADA
(32-28ºC)
Descenso
actividad
enzimática
SEVERA
(<28ºc)
NEUROLÓGICAS Confusión, amnesia,
estupor, apatía
Disartria
Ataxia
Lentitud
Aumento del tono
muscular
Dismin
metabolismo
cerebral
Progresivo del↓
nivel de
conciencia
Midriasis AO
Alucinaciones
Hiporeflexia,
Rigidez
↓ velocidad de
conducción del
SNP
Anormalidades
en el EEG
↓ Hh
hipofisiarias ↓
mayor del
consumo de
oxígeno cerebral
Coma con hipertonía
muscular Midriasis arreactiva
Perdida global de reflejos
Perdida de la autorregulación
cerebrovascular
Muerte aparente
↓ actividad en el EEG
Silencio EEG < 26ºC

14. CLÍNICA LEVE(32-35ºC)
Manifestaciones de
mecanismos
termorreguladores
para retener y
generar calor
MODERADA
(28-32ºC)
Descenso
actividad
enzimática
SEVERA
(<28ºc)
ENDOCRINO-
METABÓLICAS
↑ catecolaminas
Escalofríos
Hiperglucemia por
resistencia
periférica a la
insulina, de la↓
liberación
pancreática y de↑
la gluconeogénesis
↓ metabolismo
(alteración del
aclaramiento de
los fármacos)
Perdida de los
escalofríos
↓ secreción
hipotalámica e
hipofisiaria de
ACTH, TSH,
vasopresina y
oxitocina
Progresiva al 20% del↓
metabolismo basal

15. CLÍNICA LEVE(32-35ºC)
Manifestaciones de
mecanismos
termorreguladores
para retener y
generar calor
MODERADA
(28-32ºC)
Descenso actividad
enzimática
SEVERA
(<28ºc)
CARDIOVASC ↑ FC
↑ GC TA (por↑
vasoconstricción)
Prolongación PR y
del QT
FA <33ºC
↓Perfusión
periférica
Progresiva FC y GC↓
Onda J de Osborn
Prolongación del la
sístole
↑ del riesgo de
arritmias auriculares
y ventriculares
Bloqueos, ritmo
idioventricular
↓ TA
↓ FC
↓ GC
Arritmias ventriculares
Asistolia <20ºC
RESPIRATORIAS ↑ FR
↑ Volumen minuto
Broncorrea
Progresiva FR y Vm↓
(hipoxemia y
retención CO2)
Perdida de
protección de vía
aérea( infecciones,↑
atelectasias y
broncoaspiración)
Respiración superficial
Apnea <24ºC (fallo del
centro respiratorio)
Edema pulmonar no
cardiogénico y congestión
pulmonar

16. CLÍNICA LEVE(32-35ºC)
Manifestaciones de
mecanismos
termorreguladores
para retener y
generar calor
MODERADA
(28-32ºC)
Descenso actividad
enzimática
SEVERA
(<28ºc)
RENALES
(cambios
impredecibles en
los electrolitos)
Diuresis fría
(disfunción tubular)
secreción de↓
hormona
antidiurética (por ↑
GC)
Deshidratación por
edema tisular
Diuresis fría ↓ perfusión renal ( GC)↓
Oliguria incluso Necrosis
Tubular Aguda
HEMATOLÓGICAS Hematocrito
aumenta un 2% por
cada 1ºC
A lo anterior se
suma:
- Leucopenia con
granulocitopenia
- Trombocitopenia
A lo anterior se suma:
- Alteración de la
inmunidad, siendo la
infección bacteriana la
mayor causa de muerte
tardía

17. CLÍNICA LEVE(32-35ºC)
Manifestaciones de
mecanismos
termorreguladores
para retener y
generar calor
MODERADA
(28-32ºC)
Descenso actividad
enzimática
SEVERA
(<28ºc)
GASTROINTEST Ulcera de estrés o
de Wischnevsky en
estómago, íleon y
colon
A lo anterior se
suma:
-Íleo
-Empeoramiento de
la función hepática
A lo anterior se suma:
- Pancreatitis edematosa
o necrohemorrágica
ARRITMIAS Bradicardia sinusal
(con inversión de la
onda T y QT ancho)
Fluter y FA.
*Las más frecuentes:
- FA
- Onda J o de Osborn
(<31ºC)
- Alteraciones del ST
y alargamiento QT
A lo anterior se suma:
- Ritmo idioventricular
- FV (sobre todo <28ºC)
- Asistolia.

18. ∗ La aparición de la onda J de Osborn se ha asociado a cuadros
de hipotermia por debajo de los 31º C.
∗ Algunos estudios avalan que la presencia y el tamaño de la
onda de Osborn es inversamente proporcional a la
temperatura corporal.
Alteraciones ECG
Ondas Osborn

19. ∗ La onda J de Osborn es una deflexión entre el complejo QRS
y el inicio del segmento ST
∗ La onda J tiene una alta sensibilidad y especificidad en la
hipotermia, aunque no es patognomónica
∗ Se han descrito en casos de hemorragia subaracnoidea,
hipercalcemia e isquemia cardíaca aguda
ONDAS DE OSBORN

20. ONDAS DE OSBORN

21. ∗Proporcionar al paciente un ambiente cálido y sin humedad
∗Si tiene la ropa húmeda o mojada, evitar corrientes de aire, y
cambiar la ropa por otra seca.
∗Cubrirle con mantas y ropa caliente amplia, gorros, calcetines y
guantes.
CUIDADOS
EXTRAHOPSITALARIOS

22. ∗ Monitorización hemodinámica : TA, FC, monitoriz cardiaca y Tª(horaria
para comprobar que el tto está siendo eficaz)
∗ Vigilancia respiratoria Pulsioximetría continúa (en las orejas o en la
frente),FR, oxigenoterapia, permeabilidad vía aérea e intubación
orotraqueal si precisa.
.
∗ Reposición de fluidos, siempre mediante sistema de calentamiento
previo.
ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Con la IOT existe riesgo de desencadenar FV, para prevenirlo hay
que hiperventilar previamente con O2 a la mayor concentración
posible. No usar relajantes neuromusculares por que son ineficaces
<30º. El aporte de O2 ha de ser húmedo y caliente

23. ∗ SNG y vesical
∗ Analítica completa: iones, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa, calcio,
acido láctico, pruebas de función hepática y hormonas tiroideas.
ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Puede haber :
-hipoK(mal px)
-hipoGlu (síntomas enmascarados por la depresión del SNC)
-HiperGlu (que no se deben tratar)
-↑ CPK por rabdomiolisis, amilasemia
-Coagulopatía (prolongación del TP y TTPa),trombocitopenia y disfunción
plaquetar, si además ↑ productos de degradación del coagulo y depleción del
fibrinógeno sugiere CID
-También hipercoagulabilidad que puede desencadenar tromboembolismos.

24. ∗ Gasometría: inicialmente tendremos alcalosis respiratoria,
posteriormente acidosis metabólica por academia láctica.
∗ Por cada º de ↓ de Tª a partir de los 37º, el pH ↑ 0,0147, la pCO2
↓ un 5% y la pO2 ↓ un 7,2%
∗ Sistemático de orina.
∗ Hemocultivos y urocultivos.
ACTUACIÓN EN URGENCIAS

25. ∗ Rx tórax, abdomen y columna cervical, si inmersión o etilismo
y con pelvis si politrauma.
∗ ECG: cambios característicos por la conducción enlentecida
del impulso a través de los canales de K+. Esto prolonga
todos los intervalos, incluyendo RR, PR, QRS y QT.
ACTUACIÓN EN URGENCIAS

26. ∗ Si no está en PCR, mantenerle en decúbito para evitar la
hipotensión ortostática y no realizar movimientos bruscos y
manipulaciones excesivas, porque pueden desencadenar FV.
∗ Si está consciente, no dar bebidas calientes
∗ Reevaluar las funciones vitales
∗ Vigilar:
∗ K: no dar profilácticamente ya que al recalentar puede alcanzar
concentraciones tóxicas
∗ pH : si <7,20  administrar HCO3
TRATAMIENTO

27. ∗ A medida que desciende la Tª, se responde menos a los fármacos,
alcanzando concentraciones tóxicas con el recalentamiento.
∗ En ancianos, alcohólicos y desnutridos dar tiamina (100 mg i.v. o
i.m.)
∗ Los ATBs de forma profiláctica se suelen dar en los neonatos,
ancianos e inmunodeprimidos.
∗ Las infecciones más frecuentes son las respiratorias(sobretodo
neumonías) y de partes blandas.
∗ Se recomienda cefalosporinas 2-3ª generación + un aminoglucósido.
TRATAMIENTO

28. SVA:
∗Se debe de usar más tiempo para comprobar ausencia
de respiración y pulso (hasta 30-45 seg)
∗En situaciones ambiguas, la recomendación de la
American Heart Association es la de recalentar al
paciente hasta al menos 35º antes de declarar inútil y
dejar el soporte.
∗La ventilación y las compresiones pueden hacerse a un
ritmo menor.
TRATAMIENTO

29. ∗ Corrección de la hipovolemia: carga de volumen de
10-15 ml/Kg de fisiológico. Evitar Ringer Lactato, por
agravar la acidosis. Se puede asociar dopamina a
hipotensiones que no responden a la expansión con
volumen. Líquidos calentados hasta 40-42º
∗ Si hipoglucemia: usar los glucosados
TRATAMIENTO

30. ARRITMIAS:
∗1. Las supraventriculares y la FA revierten
normalmente con el calentamiento (antiarrítmicos
restringidos al máximo).
∗2. La atropina no sirve en la bradicardia y disminuye el
umbral de FV. La bradicardia es fisiológica por < 30º y el
corazón hipodérmico no responde a estimulación
eléctrica, por lo que no indicado el MCP
TRATAMIENTO

31. ∗ 3. Si aparece Asistolia o FV, aumentar el ritmo de
calentamiento.
∗ Si hay FV se debe desfibrilar limitando a 3 choques (200,
200, 360 J) y abstenerse de usar fármacos hasta que la
Tª >30º. Mantener mientras la ventilación y las
compresiones torácicas.
∗ Si asistolia, ventilación y compresiones, no usando
fármacos hasta Tª >30º
TRATAMIENTO

32. ∗ 4. En la PCR con Tª >30º, aumentar los intervalos tanto
para los fármacos como para las DF, al doble o al
triple.
∗ 5. Vigilar el K+, ya que el corazón hipotérmico es muy
sensible a la hipoK , responde mal a los antiarrítmicos
y es un factor de mal pronóstico.
TRATAMIENTO

33. RECALENTAMIENTO (hay 3 tipos):
- Recalentamiento externo pasivo
- Recalentamiento externo activo
- Recalentamiento interno activo
TRATAMIENTO

34. ∗ Recalentamiento externo pasivo: Producción endógena de calor.
∗ Eliminar cualquier perdida de calor, retirar ropas, mantenerle seco a Tª
ambiente >25º y abrigarlo
∗ Ineficaz en H. grave y PCR. ƒ
∗ Recalentamiento externo activo: Transferencia conectiva de calor.
∗ Mantas eléctrica (40-45º), objetos calientes, circulación de aire caliente
y estufas.
∗ La inmersión en agua caliente imposibilita la monitorización y la RCP,
además de vasodilatación periférica (hipotensión y arritmias).
∗ Útil en Jóvenes previamente sanos, con hipotermia leve refractaria o
moderada.
∗ La vasoconstricción de la piel y la disminución de su sensibilidad, la
hace vulnerable a lesiones por aplicar fuentes de calor.
TRATAMIENTO
↑ 0,1-0,7ºC/h
↑ 1-7ºC/h.

35. ∗ ƒRecalentamiento interno activo:
Útil en Hipotermia moderada o grave y PCR. Según la situación de
estabilidad hemodinámica:
- Métodos minimamente invasivos: Inhalación de O2 caliente
a 40-45º y húmedo por mascarilla facial o tubo endotraqueal,
líquidos calientes i.v. a 40 º a velocidad de 150-200 ml/h
(↑1-2º/h)
TRATAMIENTO
↑ 1-15ºC/h

36. - Irrigación de cavidades corporales con suero a 40º: estómago,
recto, vejiga urinaria, pleura , mediastino
TRATAMIENTO
La irrigación mediastínica junto con masaje
cardiaco abierto y bypass cardiopulmonar,
útiles en la PCR.
No se recomienda en aquellos con ritmo
propio

37. - Técnicas extracorpóreas:
∗ Diálisis peritoneal (líquido a 40º sin K+, administrando 2 l
de una vez), hemodiálisis o hemofiltración venovenosa
continua.
∗ Pacientes inestables sin PCR y politraumatizados
∗ Recalentamiento continuo arterio-venoso (canalización de
arteria y venas femorales, y conexión a un calentador
contracorriente).
∗ Hipotermia grave o PCR.
∗ Contraindicado en politraumatismos
∗ Circulación extracorpórea o bypass cardiopulmonar.
∗ PCR o hipotermia grave.
∗ CI en Politraumatismos .
TRATAMIENTO
↑ 10-15º

39. ∗ OBSERVACIÓN: hipotermia leve sin alteraciones
neurológicas, rigidez muscular generalizada, FC <40 lpm o FR
<10 rpm.
∗ UCI: hipotermia moderada o severa.
CRITERIOS DE INGRESO
La hipotermia cuando se presenta aisladamente,
la mortalidad es del 6-7%, sin embargo, si se
asocia a otras patologías puede llegar al 75%.

40. “Un hipotérmico está muerto, cuando
está muerto y caliente”
Mac Lean y Emmslie.
HIPOTERMIA