Este documento describe la técnica quirúrgica de la esofagectomía transhiatal (ETH). La ETH involucra la resección del esófago a través de incisiones abdominal y cervical sin necesidad de toracotomía. Esto evita la anastomosis intratorácica y sus complicaciones asociadas. La técnica quirúrgica incluye la movilización del estómago a través de la incisión abdominal y la disección del esófago a través del hiato diafragmático hasta el mediastino superior utilizando

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CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS Surg Clin N Am 85 (2005) 593 – 610
Esofagectomía transhiatal
Jules Lin, MDa, y Mark D. Iannettoni, MD, MBAb,*
aDepartment of Surgery, Section of Thoracic Surgery,
University of Michigan Medical Center, 2120 Taubman Center,
1500 E. Medical Center Drive, Box 0344, Ann Arbor, MI 48109, USA
bDepartment of Cardiothoracic Surgery, The University of Iowa Hospitals and
Clinics, 200 Hawkins Drive, Rm. 1602-JCP, Iowa City, Iowa 52242, USA
La esofagectomía transhiatal (ETH) se está utilizando cada vez más para la resección de
lesiones esofágicas benignas y malignas, y tiene varias ventajas potenciales sobre la eso-
fagectomía transtorácica, debido a que evita la toracotomía y la anastomosis intratoráci-
ca. El presente artículo discute las indicaciones, la evaluación diagnóstica y las técnicas
quirúrgicas para la esofagectomía transhiatal. También se describen las complicaciones
potenciales, así como los resultados de las grandes series clínicas.
Historia
La primera esofagectomía transmediastínica roma sin toracotomía fue comunicada por
Denk en 1913 [1], que utilizó un stripping venoso para arrancar el esófago en cadáveres.
En 1933, Turner [2] realizó la primera esofagectomía transhiatal con éxito en un pacien-
te con carcinoma. Después del desarrollo de la anestesia endotraqueal, sin embargo, la
esofagectomía transtorácica pudo realizarse bajo visión directa y la esofagectomía trans-
hiatal sólo se usó ocasionalmente.
En 1975, Orringer y Sloan [3] describieron el uso de la derivación gástrica subester-
nal y la exclusión esofágica torácica para la paliación de la disfagia por carcinoma eso-
fágico inoperable. Aunque datos posteriores demostraron que no era un procedimiento
paliativo eficaz y que tenía una morbilidad alta [4], los resultados demostraron que el
estómago era capaz de llegar por encima del nivel de las clavículas con la movilización
apropiada para realizar la anastomosis esofagogástrica cervical, y que las fugas anasto-
móticas cervicales solían ser menos graves que la rotura de una anastomosis intratoráci-
ca. Basándose en estos principios, Orringer y Sloan [5] comunicaron en 1978 una serie
de 28 pacientes sometidos a ETH. La experiencia actual en la University of Michigan
*Autor para la correspondencia.
Dirección electrónica: mark-iannettoni@uiowa.edu (M.D. Iannettoni).
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incluye más de 1.200 pacientes operados de ETH durante los 25 últimos años [6,7], y ha
confirmado, junto con los resultados de otros autores [8-10], que pocos pacientes some-
tidos a esofagectomía por enfermedad benigna o maligna requieren toracotomía. Las técni-
cas quirúrgicas siguen perfeccionándose mediante el desarrollo de la anastomosis esofago-
gástrica cervical laterolateral con grapas, que ha conducido a una disminución significativa
de las dehiscencias anastomóticas, desde el 10-15% hasta menos del 3%, junto con la menor
necesidad de dilatación de la anastomosis y mejoría de la deglución [11].
Indicaciones y contraindicaciones
Todos los pacientes evaluados para esofagectomía por enfermedad benigna o maligna
deben ser considerados candidatos potenciales a ETH. Los pacientes con enfermedad
metastásica distante, demostrada mediante biopsia, son considerados inoperables, debi-
do a que el riesgo de la esofagectomía supera los beneficios a corto plazo para los
pacientes con enfermedad en estadio IV, con una supervivencia media de sólo 6 meses.
Las contraindicaciones absolutas incluyen la demostración broncoscópica de invasión
traqueobronquial en pacientes con carcinomas de las porciones superior o media del esó-
fago. La ETH es posible después de la radioterapia, y en casos de adherencias peri-
esofágicas por lesiones cáusticas, intervenciones previas o acalasia [6,12,13]. Los car-
cinomas de cardias y del estómago proximal también se pueden resecar mediante ETH,
con lo que se evita la anastomosis intratorácica necesaria después de una hemigastrec-
tomía proximal tradicional.
Aunque la TC es útil para identificar la enfermedad metastásica, no resulta tan fiable
para evaluar la invasión tisular o el estado de los ganglios linfáticos regionales [14]. La
ecografía endoscópica (EGE) es más exacta para determinar la profundidad de la inva-
sión y la diseminación de los ganglios linfáticos regionales, sobre todo si se combina con
la aspiración mediante aguja fina [15,16]. También se ha descrito la estadificación tora-
coscópica y laparoscópica [17,18], y la tomografía por emisión de positrones (PET)
parece prometedora para planificar la esofagectomía en pacientes seleccionados [19,20];
sin embargo, la evaluación más importante es la palpación por el cirujano a través del
hiato, para determinar la presencia de fijación esofágica. Si no se puede realizar una
resección transhiatal segura, es necesario estar preparado para la toracotomía.
Evaluación y preparación preoperatorias
Los pacientes deben ser sometidos a fisioterapia pulmonar, y deben dejar de fumar por
lo menos 2 semanas antes de la ETH. Si la pérdida de peso y la deshidratación son gra-
ves debido a la obstrucción esofágica, se inicia alimentación nasogástrica. Las sondas
para alimentación de yeyunostomía o gastrostomía percutánea pueden interferir con la
movilización gástrica y, en general, se evitan. Los pacientes también deben estar infor-
mados sobre posibles modificaciones en sus hábitos de comida y función digestiva. Aun-
que el 90% de los pacientes normalmente consigue deglutir y comer sin problemas, entre
el 50 y el 60% pueden requerir dilataciones esofágicas tempranas [6]. Además, entre el
26 y el 49% de los pacientes experimentan grados variables de síntomas de vaciado gás-
trico rápido posvagotomía, aunque esos síntomas pueden controlarse en general con fár-

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macos, y mejoran al pasar el tiempo [6]. Aunque la preparación del colon no siempre es
necesaria, en los pacientes con cirugía o enfermedad previas del estómago se realiza un
enema de bario para evaluar el colon como posible sustituto del esófago, junto con la
preparación intestinal preoperatoria.
Técnica anestésica
Se procede a monitorización continua de la presión intraarterial, puesto que el desplaza-
miento del corazón durante la disección mediastínica puede causar hipotensión. Aunque
la pérdida media de sangre es inferior a 1.000 ml, deben colocarse dos catéteres intrave-
nosos de calibre grande, por si es necesaria la sustitución de volumen rápida. Habitual-
mente, se coloca un catéter epidural para controlar el dolor postoperatorio, lo que mejo-
ra la función pulmonar. Se usa un tubo endotraqueal, que se puede avanzar hasta la
tráquea distal o el bronquio izquierdo, si se produce un desgarro en la tráquea membra-
nosa. Si el paciente tiene historia de cirugía esofágica previa o de tumor en el tercio
medio o superior, se considera el empleo de una sonda endotraqueal de doble luz, si es
necesaria una toracotomía. Durante la disección mediastínica, se necesita la colabo-
ración y comunicación íntimas entre el cirujano y el anestesiólogo para minimizar la
hipotensión.
Técnica quirúrgica
La esofagectomía transhiatal ha sido descrita con detalle en otras publicaciones [21,22],
y aquí se resumen con brevedad las técnicas quirúrgicas.
Tiempo abdominal
El tiempo abdominal del procedimiento se realiza a través de una incisión supraumbili-
cal en la línea media. Después de seccionar el ligamento triangular, el estómago es cui-
dadosamente examinado en busca de afectación tumoral significativa o de fibrosis por
cirugía o enfermedad previas. Se identifica y protege la arteria gastroepiploica derecha,
sobre todo cuando existe historia de cirugía abdominal previa. Se ligan los vasos gastro-
epiploicos izquierdos y los gástricos cortos. Se moviliza la unión esofagogástrica, y la
arteria gástrica izquierda se liga cerca de su origen en el tronco celíaco. En caso de car-
cinoma, los ganglios linfáticos celíacos son enviados para estadificación anatomopato-
lógica. Las metástasis grandes en esos ganglios indican enfermedad incurable, y se
deben biopsiar. Se protege la arteria gástrica derecha conforme la disección continúa a
lo largo de la curvatura menor. Después, se realiza una maniobra de Kocher para permi-
tir la movilización del píloro al nivel de la apófisis xifoides. Se realiza una piloromioto-
mía para disminuir la incidencia de vaciamiento gástrico retrasado tras vagotomía. Se
colocan clips en el nivel de la piloromiotomía, como marcadores para futuros estudios
radiográficos del vaciamiento gástrico.
Se movilizan los 5 a 10 cm distales del esófago a través del hiato. Después, se evalúa
la movilidad del tumor esofágico para asegurar que no está fijo a la fascia prevertebral, la
aorta o las estructuras mediastínicas adyacentes. Los retractores Deaver insertados en el

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hiato permiten usar pinzas en ángulo recto para ligar los tejidos periesofágicos hasta el
nivel de la carina, bajo visión directa. Se coloca un tubo de yeyunostomía antes de pasar
a la fase cervical.
Tiempo cervical
Se hace una incisión oblicua a lo largo del borde anterior del músculo esternocleido-
mastoideo. Se debe tener cuidado para evitar la retracción sobre el nervio laríngeo recu-
rrente en el surco traqueoesofágico. Si es necesario, se pueden ligar la vena tiroidea
media y la arteria tiroidea inferior. Después de disecar la fascia prevertebral, se continúa
la disección digital roma en el mediastino superior. Se emplea disección afilada a lo
largo de la superficie anterolateral del esófago, permaneciendo por detrás del nervio
laríngeo recurrente. Se moviliza el esófago torácico superior casi hasta el nivel de la cari-
na, con uso de la disección roma mientras se mantienen los dedos directamente contra el
esófago.
Disección mediastínica
Se inserta una mano a través del hiato diafragmático posterior al esófago, mientras se
coloca una media esponja a través de la incisión cervical para separar el esófago de la
fascia prevertebral (fig. 1A). La presión arterial se vigila cuidadosamente para prevenir
A B
Fig. 1. (A) Movilización esofágica respecto a la fascia prevertebral. (De Orringer MB, Sloan H. Esophagectomy without
thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76:643; con permiso.) (B) Se usa un movimiento de rascado hacia
abajo para arrancar las inserciones periesofágicas laterales. (De Orringer MB. Transhiatal blunt esophagectomy
without thoracotomy. En: Cohn LH, director. Modern techniques in surgery. Cardiovascular surgery, vol. 62. Nueva
York: Futura Publishing; 1983, p. 1; con permiso.)

5. 593-610 Cirg 3 5/4/06 13:04 Página 597
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la hipotensión prolongada, y se inserta un catéter de aspiración a través de la incisión
cervical, para evacuar la sangre desde el mediastino posterior. La movilización anterior
se realiza desde las incisiones abdominal y cervical, con los dedos directamente contra
el esófago anterior para evitar la lesión de la tráquea membranosa posterior. El esófago
se sostiene después en el mediastino superior, ente los dedos índice y medio de la mano
insertados a través del hiato, y las conexiones restantes se rompen con un movimiento
descendente (fig. 1B). La fibrosis periesofágica subcarinal o subaórtica se puede romper
con el dedo, o se puede realizar una esternotomía superior parcial para mejorar la expo-
sición, según describieron Waddell y Scannell [23]. El esófago superior se divide des-
pués en dirección oblicua, dejando cierta holgura, y el esófago torácico se introduce a
través del hiato diafragmático. Con empleo de retractores Deaver, se inspecciona el
mediastino posterior a través del hiato, para hemostasiar. Si se ha penetrado en las cavi-
dades pleurales, lo que sucede en las dos terceras partes de los casos, se colocan tubos
torácicos. Se tapona el mediastino posterior para interrumpir la hemorragia.
Se realiza una gastrectomía proximal parcial a 4-6 cm distal al tumor, utilizando una
grapadora GIA (fig. 2A). Para la enfermedad benigna o para los tumores del esófago
medio, la cantidad de estómago resecado se minimiza para conservar la circulación cola-
teral al fundus. La línea de grapado se refuerza después. El estómago movilizado se pasa
a través del hiato, y se eleva 4-5 cm por encima de las clavículas, sobre todo tirando
hacia arriba del estómago a través del mediastino (fig. 2B). Se evitan las suturas con
A B
Fig. 2. (A) La gastrectomía proximal parcial se realiza mediante la aplicación secuencial de la grapadora GIA.
(De Orringer MB, Sloan H. Esophageal replacement after transhiatal esophagectomy without thoracotomy. En:
Nyhus LM, Baker RJ, directores. Mastery of surgery, 2.ª ed. Boston: Little Brown; 1992, p. 569; con permiso.) (B)
El estómago movilizado se pasa con suavidad en el mediastino posterior, pero el estómago es desplazado sobre
todo mediante tracción desde abajo. (De Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical esopha-
gogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 277; con
permiso.)

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tracción y los dispositivos de aspiración para el estómago a través del mediastino, con el
fin de minimizar el traumatismo de la punta gástrica. También se evitan las «suturas de
fijación» a la fascia prevertebral, debido al riesgo de osteomielitis vertebral. Seguida-
mente, se palpa el estómago para asegurarse de que no existe torsión.
Después se completa la fase abdominal para evitar la contaminación por bacterias
orales desde el esófago cervical. Se reaproxima el diafragma con suturas de seda, de
forma que el hiato permita el paso de tres dedos a lo largo del estómago. La pared gás-
trica anterior se aproxima al borde del hiato, y el ligamento triangular se sutura sobre el
hiato con puntos de seda, para prevenir la hernia hiatal. La piloromiotomía se cubre con
epiplón.
Anastomosis esofagogástrica cervical
Se coloca una sutura para la tracción en la pared gástrica anterior para elevar el estóma-
go en la herida. Se hace una gastrostomía vertical de 1,5 cm en la pared gástrica anterior,
suficientemente debajo del fundus gástrico para permitir la inserción completa de la gra-
padora Endo GIA (US Surgical, Norwalk, Connecticut) en el estómago. La línea de gra-
pas del esófago cervical se amputa después en sentido oblicuo, con holgura suficiente
para asegurar una anastomosis libre de tensión, y se envía para estudio anatomopatoló-
gico como margen esofágico proximal (fig. 3A). Después de colocar dos suturas de guía
para alinear el estómago y el esófago, la Endo GIA se inserta y se cierra (fig. 3B, 3C).
Antes de disparar la grapadora, se colocan dos suturas de fijación a ambos lados de la anas-
tomosis. Después de dispararla, se coloca una sonda nasogástrica a través de la anastomo-
A B
Esófago
Área de
doblez
Estómago
Grapadora
C
Fig. 3. (A) La línea de grapas esofágica es amputada en dirección oblicua, y enviada a anatomía patológica como
margen proximal. (B) La grapadora Endo GIA se inserta con el yunque más fino en el estómago. (C) La grapadora
es rotada hacia el oído derecho del paciente, con cuidado para mantener el sitio alejado de la línea de grapado gás-
trico. (De Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a
side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 277; con permiso.)

7. 593-610 Cirg 3 5/4/06 13:04 Página 599
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sis y, a continuación, se completa la pared anterior de la anastomosis en dos capas (figs.
4, 5). Se colocan clips al lado de la anastomosis como marcadores radiográficos, y la
herida se cierra sobre un drenaje.
Técnicas mínimamente invasivas
DePaula et al [24] emplearon la esofagectomía transhiatal laparoscópica en una serie de
11 pacientes. Aunque técnicamente posible, no se apreció la disminución clara de la
morbilidad ni de la mortalidad. Nguyen et al [25] utilizaron inicialmente la esofagecto-
mía transhiatal laparoscópica, pero cambiaron a una técnica combinada, laparoscópica
y toracoscópica, para mejorar la visibilidad. Compararon una serie mínimamente inva-
siva, con controles históricos transhiatales y transtorácicos abiertos, y comunicaron el
menor uso de cuidados intensivos, pérdida de sangre, duración de la intervención y lon-
gitud de la estancia, aunque las tasas de complicaciones fueron similares. Glasgow y
Swanstrom [26] describieron un método asistido con la mano, que puede servir como
puente hasta contar con experiencias más avanzadas. Iannettoni et al [27] comunicaron
una serie de tres pacientes, utilizando el telemanipulador robótico para realizar una eso-
fagectomía. Los resultados fueron similares a los de la ETH abierta, aunque la duración
de la intervención fue significativamente más larga, y el procedimiento requerirá proba-
blemente un tiempo de aprendizaje. La visualización tridimensional y los brazos multi-
articulados pueden proporcionar beneficios técnicos, aunque esta técnica requiere más
evaluación. La esofagectomía mínimamente invasiva es técnicamente difícil, y se nece-
A C
B D
Fig. 4. (A) Se cierran las quijadas de la grapadora y se colocan dos suturas de tracción en cada lado. (B) Se ins-
pecciona la anastomosis para descartar hemorragias, y se colocan dos puntos en las comisuras. (C) La pared ante-
rior de la anastomosis se completa usando una sutura continua de la capa interna con hilo monofilamento 4-0, y
(D) una capa externa de puntos sueltos. (De Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical eso-
phagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 277;
con permiso.)

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Fig. 5. Esofagectomía transhiatal y anastomosis esofagogástrica cervical completadas. Se colocan dos suturas de
tracción en cada lado de la anastomosis, entre el estómago y el esófago, para prevenir la tensión en la anastomo-
sis. (De Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. Catastrophic complications of the cervical esophagogastric anasto-
mosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1493; con permiso.)
sitan más estudios prospectivos para determinar si existen diferencias significativas en
los costes, las tasas de complicaciones y el dolor y la recuperación postoperatorios.
Cuidados postoperatorios
Se realiza una radiografía de tórax para valorar la aparición de un hemotórax, neumotó-
rax o ensanchamiento mediastínico, sugestivos de hemorragia postoperatoria. La anes-
tesia epidural torácica permite la extubación inmediata en la mayoría de los casos. Se
reanuda la espirometría incentivada, y se aconseja la deambulación la tarde después de
la cirugía. El íleo postoperatorio rara vez dura más de 72 horas, y el drenaje nasogástri-
co suele ser menor de 100 ml/turno a los 3 días del postoperatorio. Se inicia la alimenta-
ción con dextrosa al 5% por sonda de yeyunostomía al día siguiente de la intervención a
una velocidad de 3 a 30 ml por hora, que se aumenta a 60 ml por hora si es bien tolerada
después de 12 horas. La dieta para sonda a mitad de concentración se inicia al día
siguiente, y después de otras 24 horas se introduce la dieta a concentración completa.
La sonda nasogástrica, la sonda de Foley y los catéteres epidural y arterial se sacan
entre 3 y 5 días después de la intervención. La dieta líquida oral se inicia 24 horas des-
pués de eliminar la sonda nasogástrica, y se disminuye la alimentación por sonda. A los
7 días de la intervención se hace un estudio del esófago con papilla de bario para con-
firmar el vaciamiento gástrico adecuado y que la anastomosis permanece intacta (fig. 6).
En general, los pacientes son dados de alta a los 7 días de la intervención. Si la ingesta
oral es deficiente, se administran suplementos nocturnos por la sonda de yeyunostomía;
sin embargo, en la mayoría de los casos, los pacientes comen bien y la sonda de yeyu-
nostomía se elimina a las 4 semanas de la intervención.

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Fig. 6. Estudio postoperatorio del esófago con bario; dos clips marcan el nivel de la anastomosis esofagogástrica
cervical. (De Orringer MB. Transhiatal esophagectomy without thoracotomy. En: Zuidema GD, Yeo CJ, Orringer MB,
et al, eds. Shackelford’s surgery of the alimentary tract, vol. 1, 5.ª ed., Filadelfia: WB Saunders Company; 2002. p.
423; con permiso.)
Complicaciones de la esofagectomía transhiatal
Las complicaciones intraoperatorias incluyen neumotórax, hemorragia y desgarro tra-
queal. Las complicaciones tempranas, aparecidas durante los 10 primeros días, incluyen
ronquera o dificultad para deglutir por lesión del nervio laríngeo recurrente, rotura de la
anastomosis, arritmias, quilotórax y derrame pleural. Entre las complicaciones precoces
que se producen en menos del 1% de los pacientes, cabe citar el absceso epidural, osteo-
mielitis vertebral, fístulas anastomóticas traqueogástricas, microabscesos pulmonares
por un absceso de la vena yugular interna y necrosis de la punta del estómago [28]. Un
procedimiento de drenaje gástrico inadecuado, el estrechamiento del hiato o la recidiva
del tumor también pueden conducir a retraso de la evacuación gástrica. Las complica-
ciones tardías son relativamente infrecuentes e incluyen hernia diafragmática y esteno-
sis de la anastomosis cervical.
Hemorragia
Las arterias entre el esófago y la aorta son ramas pequeñas y generalmente se trombosan
si son arrancadas durante la esofagectomía [29]. La pérdida de sangre intraoperatoria
media es inferior a 1.000 ml, en los pacientes correctamente seleccionados. Los pacien-
tes con tumores fijos a la aorta o a los tejidos periesofágicos no deben ser sometidos a
ETH. Si se produce hemorragia intraoperatoria, se colocan retractores Deaver en

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el hiato, se pasa un aspirador a través de la incisión cervical, y la hemorragia se identifi-
ca y controla. Si no es posible identificar el punto sangrante, el mediastino se tapona
durante 5 a 10 minutos y se reanima al paciente con volumen. Si la hemorragia continúa,
el procedimiento es convertido a una toracotomía.
Desgarro traqueal
Si se identifica un desgarro traqueal, la sonda endotraqueal debe ser guiada por el ciru-
jano distal al desgarro. Si es posible, la esofagectomía debe completarse para conseguir
mejor exposición antes de la reparación. Una esternotomía superior parcial proporciona
la visualización directa de la tráquea superior si es necesaria. Los desgarros extensos que
afectan a la carina o al bronquio principal pueden requerir una toracotomía posterolateral.
En esos casos, se cierran las incisiones abdominal y cervical, y el paciente es reposicio-
nado para una toracotomía derecha. Después de la reparación, el paciente es colocado otra
vez en decúbito supino, y se completa la ETH.
Lesión recurrente del nervio laríngeo
La lesión recurrente del nervio laríngeo puede conducir a ronquera, así como a disfagia
cervical y neumonía por aspiración potencialmente grave. Esta complicación puede pre-
venirse si se evita la colocación de retractores en el surco traqueoesofágico. Desde la
aplicación de esta metodología, la lesión del nervio laríngeo recurrente se produce rara
vez en la institución de los autores.
Fuga anastomótica
Si el paciente presenta fiebre superior a 38 ºC durante más de 48 horas después de la
intervención, se hace un esofagograma con bario diluido para evaluar la posibilidad de
fugas a través de la anastomosis. El gastrografín puede conducir a neumonitis química
en caso de aspiración, y se debe evitar. Las fugas por la anastomosis se tratan mediante
la apertura de la herida cervical a la cabecera de la cama e iniciación de los cambios de
apósito. El paciente puede deglutir agua para lavar la herida. Cuando la cantidad de agua
que sale por la fuga es pequeña, el paciente comienza una dieta blanda mientras se apli-
ca presión a la herida cervical. Se pasa un dilatador Maloney calibre 46 F a la cabecera
de la cama antes del alta, para disminuir la estenosis de la anastomosis y asegurar la
ausencia de obstrucción distal [30]. La mayoría de las fugas cicatrizan espontáneamente
en 2 o 3 semanas; sin embargo, aproximadamente en el 50% de los casos conducen a
estenosis de la anastomosis y necesidad de dilatación crónica [30]. Las fugas por la anas-
tomosis rara vez se producen después de los 10 días siguientes a la intervención, y la
morbilidad aguda suele ser limitada.
Quilotórax
El drenaje por el tubo torácico superior a 200-400 ml por turno, durante más de 48 horas,
debe plantear la sospecha de lesión del conducto torácico. El drenaje del tubo torácico

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será seroso hasta que se inicie una dieta oral con grasas. El diagnóstico se confirma por
drenaje lechoso a través del tubo torácico después de administrar crema por la sonda de
yeyunostomía. La mayoría de los pacientes experimentan compromiso nutricional y no
toleran la pérdida de quilo, rico en proteínas. A menos que la fuga mejore en 3 a 5 días
con alimentación elemental por sonda, se debe realizar una toracotomía con ligadura del
conducto torácico.
Derrame pleural simpático
El derrame pleural puede producirse durante la primera semana postoperatoria, debido
a disección mediastínica. Se observan derrames estables asintomáticos que, en general,
se resuelven de forma espontánea. Los pacientes sintomáticos son tratados con toracocen-
tesis seriadas, y si la situación persiste, se debe considerar la posibilidad de lesión del
conducto torácico.
Resultados de la esofagectomía transhiatal
Katariya et al [31] evaluaron 23 series con un total de 1.353 pacientes (el 99% con cán-
cer de esófago), publicadas entre 1981 y 1992. Las complicaciones incluyen fuga anas-
tomótica (15,1%), lesión del nervio laríngeo recurrente (11,3%), complicaciones car-
díacas (11,9%), esplenectomía (2,6%), quilotórax (0,7%) y lesiones traqueales (0,67%).
Aunque se produjeron complicaciones pulmonares en el 50% de los pacientes, se inclu-
yeron una amplia variedad de complicaciones, como neumotórax, neumonía y derrames
pleurales. Se produjo conversión a la toracotomía en el 1,3% de los casos por hemorra-
gia, y la mortalidad a los 30 días fue del 7,1%; sin embargo, el 69,5% de las series inclu-
yeron menos de 50 pacientes, y quizá no reflejen los resultados de cirujanos más expe-
rimentados. Gandhi y Naunheim [32] evaluaron ocho series con 1.192 pacientes,
publicadas entre 1992 y 1994, entre ellas una serie de 583 pacientes de la University of
Michigan (12%), complicaciones pulmonares (12%), lesión del nervio laríngeo recu-
rrente (9%) y hemorragia (3%). La tasa de mortalidad fue del 6,7%.
La serie más grande publicada, con 1.085 pacientes tratados durante más de 20 años,
fue publicada por Orriger et al [6]. El 26% (285) de los pacientes tenía lesiones benignas,
y el 74% (800 pacientes) fue tratado por carcinoma (tabla 1). Entre los pacientes con enfer-
medad maligna, 225 (28%) tenían carcinomas epidermoides y 555 (69%) tenían adeno-
carcinomas. El 28% (226 pacientes) de aquellos con carcinomas tenían más de 71 años
de edad. La ETH fue técnicamente posible en el 98,6% de los casos, a pesar de inter-
venciones previas en 146 pacientes (50%) que tenían enfermedad benigna, historia de
perforación y tratamientos con radiación. Quince pacientes necesitaron toracotomía por
hemorragia o fijación esofágica. La resección y la reconstrucción del esófago se realiza-
ron al mismo tiempo en todos los pacientes, menos en seis. El estómago fue usado para
la reconstrucción en el 96% (1.040 pacientes), y se prefiere para sustitución esofágica,
debido a que está bien vascularizado, suele tener longitud suficiente para alcanzar el
cuello y no está predispuesto a la redundancia que se produce con los sustitutos intesti-
nales. También es relativamente fácil de movilizar, y sólo requiere una anastomosis. En los
pacientes restantes se usó el colon, debido a resección gástrica por lesión cáustica o

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604 JULES LIN Y MARK D. IANNETTONI
Tabla 1
Indicaciones de la esofagectomía transhiatal (1.085 pacientes)
Diagnóstico N.º de pacientes (%)
Procesos benignos 285 (26)
Disfunción neuromotora 93 (33)
Acalasia 70
Espasmo/dismotilidad 22
Esclerodermia 1
Estenosis 75 (26)
Reflujo gastroesofágico 42
Ingestión de cáusticos 19
Radiación 4
Otros 10
Mucosa de Barrett con displasia de grado alto 54 (19)
Reflujo gastroesofágico recurrente 21 (7)
Hernia de hiato recurrente 14 (5)
Perforación aguda 14 (5)
Lesión aguda por cáustico 6
Otros 8
Carcinoma del esófago intratorácico 800 (74)
Tercio superior 36 (74)
Tercio medio 177 (28,0)
Tercio inferior y/o cardias 587 (73,5)
Datos de Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann
Surg 1999; 230: 392-400.
enfermedad ulcerosa. El estómago fue colocado en el mediastino posterior en todos los
pacientes menos en 20, en los que se usó la colocación retroesternal, debido a tumor
residual o fibrosis.
La pérdida media de sangre durante la intervención fue de 795 ml en los pacientes
con enfermedad benigna, y de 652 ml en los pacientes con carcinoma. Al aumentar la
experiencia y realizar una mayor parte de la disección esofágica bajo visión directa,
la pérdida de sangre intraoperatoria se ha reducido a 360 ml en 114 casos consecutivos,
entre 1996 y 1997. Se produjo la entrada en la cavidad pleural en el 77% de los casos. Se
produjo lesión de la tráquea membranosa en 4 pacientes, y se realizó esplenectomía en
el 3%, debida a lesión intraoperatoria. Se produjo perforación duodenal o gástrica duran-
te la piloromiotomía en menos del 2% de los pacientes, y fue reparada y reforzada con
epiplon. Cinco pacientes necesitaron una reintervención por hemorragia mediastínica.
El 7% (74 pacientes) sufrió lesión del nervio laríngeo recurrente, que persistió más de
12 semanas en menos del 1% (24 pacientes). Al evitar la colocación de retractores en
el surco traqueoesofágico, esa complicación ha disminuido a menos del 3%. Se produjo
lesión del conducto torácico en menos del 1% (18 pacientes), y el 2% de los pacientes
presentó neumonía.
Se produjo fuga anastomótica cervical en el 13% (146 pacientes) y fue más habitual
después de la colocación retroesternal, la radioterapia y la intervención previa en la
unión gastroesofágica, que puede conducir a una visualización alterada del fundus.

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ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL 605
La anastomosis esofagogástrica grapada laterolateral cervical ha disminuido significati-
vamente la tasa de fugas por la anastomosis, hasta el 2,7% [11]. Esos resultados fueron
confirmados por Casson et al [33], quienes comunicaron la disminución de la tasa de
fugas desde el 22,6% hasta el 7,9% después de introducir la anastomosis semimecánica
laterolateral. Las fístulas cicatrizaron espontáneamente después de abrir la herida a la
cabecera de la cama, con taponamiento local de la incisión, en todos los pacientes menos
en 9, que necesitaron el desmontado de la anastomosis y la esofagostomía cervical, debi-
do a necrosis del estómago superior. La tasa de mortalidad en el hospital fue del 4%
(44 pacientes), y sólo 6 pacientes fallecieron por insuficiencia pulmonar y tres por
hemorragia intraoperatoria.
Resultados funcionales
Se dispuso de los resultados funcionales con un seguimiento medio de 47 meses, en
pacientes con lesiones benignas. Mediante el uso liberal de dilatadores Maloney para
cualquier grado de disfagia, el 77% (186 pacientes) fue sometido a, por lo menos, una
dilatación esofágica; sin embargo, el 65% (157 pacientes) estaba recibiendo una dieta
sin restricciones en la visita de seguimiento más reciente, y sólo el 4% (11 pacientes)
presentó disfagia intensa con necesidad de dilataciones regulares. Aunque el reflujo
gastroesofágico es habitual con las anastomosis intratorácicas, es infrecuente si la anas-
tomosis cervical se realiza correctamente, con la anastomosis a varios centímetros desde
la parte superior del fundus gástrico, formando un ángulo de entrada agudo. El 60%
(146 pacientes) negó síntomas de reflujo. El 32% (77 pacientes) experimentó reflujo
ocasional al tenderse después de comer, el 7% (18 pacientes) presentaba reflujo noc-
turno y debía dormir con la cabecera de la cama elevada, y un paciente sufrió una com-
plicación pulmonar relacionada con la aspiración.
Se produjeron retortijones y diarrea posvagotomía en el 49% (95) de los pacientes,
pero las molestias fueron temporales en la mayoría de los casos, y se resolvieron después
del primer año desde la intervención. En el seguimiento más reciente, el 61% (147) de
los pacientes negó la presencia de retortijones o diarrea. Aunque el 40% (95) de los
pacientes presentaba algún grado de diarrea o retortijones, sólo en el 7% de los casos
fueron intensos y requirieron tratamiento medicamentoso. Entre los casos con resulta-
dos funcionales calificados de excelentes (asintomáticos) o medianos (síntomas con
necesidad de tratamiento regular), el 29% obtuvo un resultado excelente; el 39%, bueno;
el 28%, aceptable, y el 4%, deficiente.
Los pacientes con carcinoma tuvieron una supervivencia más corta, con seguimien-
to medio de 29 meses. El 80% (575 pacientes) no tenía disfagia en el seguimiento más
reciente, y sólo el 2% (20 pacientes) sufrió disfagia grave, que requirió una dilatación
regular. El 79% (571 pacientes) no tenía síntomas de reflujo, el 17% (124 pacientes)
tenía reflujo leve, el 3,5% (25 pacientes) presentaba reflujo nocturno, y un paciente
sufrió una complicación pulmonar relacionada con aspiración. El 74% (530 pacientes)
estaba libre de diarrea posprandial o retortijones en el seguimiento más reciente. El 26%
(191 pacientes) tenía algún grado de síntomas de vaciamiento gástrico precoz, aunque la dia-
rrea intensa existía en menos del 1% (6 pacientes). El resultado funcional global fue exce-
lente en el 54% de los casos, bueno en el 28%, aceptable en el 15% y deficiente en el 3%.

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Supervivencia de los pacientes con carcinoma
De los 764 supervivientes entre 800 pacientes con carcinoma (31 pacientes se perdieron
para el seguimiento), la supervivencia a los 2 años fue del 47%, y la supervivencia a los
5 años fue del 23%. La supervivencia a los 5 años fue del 26% para los cánceres del tercio
inferior, del 13% para los tumores del tercio medio y del 24% para los tumores del ter-
cio superior (fig. 7). El 27% (217) de los pacientes fue sometido a quimioterapia adyu-
vante y radioterapia [34,35]. El 23% (40 pacientes) obtuvo una respuesta patológica com-
pleta, con supervivencia a los 5 años del 48%. Como era de esperar, la supervivencia
guardó relación con el estadio tumoral. Los adenocarcinomas se asociaron también con
una supervivencia mejorada, en comparación con los carcinomas epidermoides.
Resumen
Todavía persiste la controversia sobre el carácter apropiado de la ETH como tratamien-
to quirúrgico para el cáncer. Los críticos argumentan que, sin linfadenectomía mediastí-
nica en bloque, la ETH no proporciona estadificación exacta ni el potencial de un proce-
dimiento curativo [36-38]; sin embargo, los márgenes quirúrgicos son similares después
de la esofagectomía transtorácica y transhiatal, y Van Sandick et al [39] comunicaron
que el 73% de los márgenes fue microscópicamente negativo [40, 41]. En muchos casos,
el carcinoma esofágico parece ser una enfermedad sistémica en el momento del diag-
nóstico. De acuerdo con Orringer et al [6], el 46% de los pacientes tiene enfermedad
fase III o IV en el momento de la intervención, y Altorki et al [37] encontraron que el
35% de los pacientes considerados potencialmente curables tenía enfermedad oculta de
1,0
Probabilidad de seguir vivo
0,7
0,4
Inferior - 26%
Superior - 24%
0,1 Medio - 13%
0 12 24 36 48 60
Meses
Estadio Número de pacientes seguidos durante el intervalo
Inferior 587 367 228 146 104 79
Medio 177 90 51 26 19 15
Superior 36 21 12 11 7 2
Fig. 7. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en función de la localización del tumor, después de la esofagec-
tomía transhiatal por carcinoma. (De Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: clinical
experience and refinements. Ann Surg 1999; 230: 392-400; con permiso.)

15. 593-610 Cirg 3 5/4/06 13:04 Página 607
ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL 607
los ganglios linfáticos cervicales después de la disección de tres ganglios linfáticos. Ade-
más, la supervivencia después de la ETH es similar a la publicada después de la esofa-
gectomía transtorácica [42-44], así como la esofagectomía radical con linfadenectomía
mediastínica [45]. Los determinantes más importantes de la supervivencia parecen ser la
conducta biológica del tumor y la fase en el momento de la resección, en vez del abor-
daje quirúrgico, y el carcinoma esofágico requerirá probablemente tratamiento sistémi-
co para la curación.
La esofagectomía transhiatal se ha usado cada vez más para la resección de lesiones
benignas y malignas, y tiene varias ventajas potenciales sobre la esofagectomía transto-
rácica, incluyendo la disminución significativa de las complicaciones respiratorias y
mediastinitis, debido a que se evita la toracotomía y la anastomosis intratorácica. En un
metaanálisis de 50 estudios que compararon la resección transtorácica y la transhiatal,
Hulscher et al [46] encontraron tasas significativamente más altas de morbilidad precoz
y mortalidad después de las resecciones transtorácicas, que fueron confirmadas en un
estudio aleatorio posterior sobre 220 pacientes (tabla 2) [47]. La supervivencia después
Tabla 2
Curso postoperatorio precoz en 220 pacientes asignados aleatoriamente para esofagectomía transhiatal
o esofagectomía transtorácica con linfadenectomía en bloque ampliada
Esofagectomía Esofagectomía
transhiatal transtorácica
Diagnóstico (n = 106) (n = 114) p
Complicaciones postoperatorias: n.º (%)
Complicaciones pulmonaresa 29 (27) 65 (57) < 0,001
Complicaciones cardíacas 17 (16) 30 (26) 0,10
Fuga anastomóticab 15 (14) 18 (16) 0,85
Subclínica 9 (8) 8 (7)
Clínica 6 (6) 10 (9)
Parálisis de las cuerdas vocalesc 14 (13) 24 (21) 0,15
Fuga quilosa 2 (2) 11 (10) 0,02
Infección de la herida 8 (8) 11 (10) 0,53
Tiempo de ventilación: días < 0,001
Mediana 1 2
Rango 0-19 0-76
Estancia en la UCI-UCM: díasd < 0,001
Mediana 2 6
Rango 0-38 0-79
Estancia hospitalaria: díase < 0,001
Mediana 15 19
Rango 4-63 7-154
Mortalidad en el hospital: n.º (%) 2 (2) 5 (4) 0,45
aLas complicaciones pulmonares incluyen neumonía y atelectasia.
bLa fuga anastomótica subclínica fue definida como fuga observada solamente en la radiografía de control, y la fuga
anastomótica clínica se definió como fuga que conducía a una fístula salival cervical.
cEn la mayoría de los casos, la parálisis de las cuerdas vocales fue temporal.
dUCI = unidades de cuidado intensivo; UCM = unidad de cuidados medios.
eLa estancia en el hospital se definió como el número de días desde el día de la intervención hasta el día del alta.
Datos de Hulscher JB, Van Sandick JW, De Boen AG, et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal
resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med 2002; 347: 1664.

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de la ETH también es equivalente o mejor que la observada después de la esofagectomía
transtorácica, y la esofagectomía transhiatal se debe considerar en todos los pacientes
que requieren esofagectomía por enfermedad benigna o maligna.
Bibliografía

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