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Trauma abdominal
- 1. Trauma abdominal José Alfonso Merino Rivera IP
- 2. Traumatismo • Lesión orgánica producida por un agente externo que puede derivar en complicaciones secundarias que ponen en riesgo la vida. JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27
- 3. Trauma abdominal • Implica compresión, aplastamiento o fuerzas de desaceleración ejercidas sobre la cavidad abdominal. JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27 Descartar Hemorragia Intra Abdominal
- 4. Anatomía JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27 Hígado: todo tipo de trauma Bazo: trauma directo Vísceras huecas: en puntos de fijación
- 6. Epidemiología • 80% de urgencias de trauma en USA • Lesión intraabdominal presente posterior a trauma abdominal 12-15% • 75% por vehículos motorizados Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829 Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713
- 7. Mecanismos de lesión • Incremento de la presión abdominal --> rompe víscera hueca • Fracturas o laceraciones de vísceras sólidas Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829 Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713
- 8. Mecanismos de lesión • Aceleración y desaceleración laceraciones de vísceras (en sus puntos de fijación al peritoneo), desgarros de pedículo vascular infarto de órganos susceptibles (riñón). Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829 Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713
- 9. Trauma cerrado • 68% por accidentes de tránsito • Golpe por borde inferior del volante, puerta que se hunde, cizallamiento (cinturón), desaceleración. Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829 Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713 80-90% Bazo 40-55% Hígado 35-45% Intestino delgado 5-10%
- 10. Trauma penetrante • Punzocortante 60% • Hígado 40% • Intestino delgado 30% • Diafragma 20% • Colon 15% • Proyectil con velocidad 20% • Intestino delgado 50% • Colon 40% • Hígado 30% • Vasos 25% Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829 Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713 10-20%
- 11. Abordaje J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7 J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1
- 12. Abordaje J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7 J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1
- 13. Paciente estable
- 14. Interrogar • Mecanismo (accidente auto, caída, velocidad) • Equipo de seguridad usado (casco, cinturón de seguridad, bolsa de aire) • Caída (altura, zonas de impacto) • Factores asociados (pérdida de la consciencia, otros muertos en escena, hemorragias) • Dolor toracoabdominal, dolor en hombro, disnea, náusea, vómito, STD, hematuria, dolor testicular Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829
- 15. Interrogar • Tipo de traumatismo • Vehículo y velocidad (volcadura, asiento) • Deformidad de las llantas: asociado a mayor riesgo para pasajero delantero) • Uso de cinturón. • Bolsas de aire Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829
- 16. Abordaje • Siempre buscar lesión intraabdominal con evidencia de lesión extra abdominal. • Ausencia de datos clínicos no excluye probable lesión interna (OR 0.96) • Tacto rectal cuando sospecha lesión ureteral o rectal BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):938-42
- 17. Exploración física • Distensión abdominal por irritación peritoneal (íleo, neumoperitoneo, dilatación gástrica) • Hemoperitoneo peritonitis química peristalsis disminuida • Peristalsis en tórax ruptura diafragmática J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7 J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1
- 18. Exploración física • 10-20% sin datos clínicos (intestinal o retroperitoneo) • Alteración de consciencia, uso de sustancias y lesiones visibles (más riesgo) • Hipotensión en trauma es hemorragia hasta no descartar BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):938-42 J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1095-100
- 19. Exploración física • Signo del cinturón (OR 5.6-9.9) • Rebote (OR 6.5) • Hipotensión (OR 5.2) • Distensión abdominal (OR 3.8) • Defensa (OR 3.7) • Fx femur (OR 2.9) • Gray Turner • Cullen BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):938-42 Arch Surg. 2006 May;141(5):468-73
- 20. Laboratorios • No superior a la clínica • Hematuria con >25 eritros/campo (OR 3.7-4.1) • Exceso de base (lactato) < -6 asoc hemorragia intra abdominal + necesidad de laparotomía + transfusión • Hto < 30% (OR 3.3) • Leucos 12,000-20,000/mm3 con desviación a la izquierda • Amilasa y lipasa normal no excluyen lesión pancreática • AST > 109 y ALT > 97 S84% E98% para lesión hepática • Prueba de embarazo J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7 J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1
- 21. Imagen • Solo en paciente estable • Rx simple, solo es útil la de tórax (para trauma abdominal) • TAC S97% E97% • Abordaje trauma: AP tórax, AP abdomen supino, AP pelvis • TAC Ann Emerg Med. 2011 Apr;57(4):387-404
- 22. Imágen Ann Emerg Med. 2011 Apr;57(4):387-404
- 23. Imágen Ann Emerg Med. 2011 Apr;57(4):387-404
- 24. Manejo Bajo riesgo (clínica, SV, labs) OBSERVACIÓN POR 9 HRS Bajo riesgo (clínica, SV) + Laboratorios alterados TAC Negativa Positiva LAP JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27
- 25. Manejo Alteración de consciencia, intoxicación OBSERVACIÓN POR 9 HRS Alto riesgo por clínica + SV estables TAC Negativa Positiva LAP JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27
- 26. Manejo - Sondas SNG • Descomprimir estómago • Retirar contenido gástrico • Valorar sangrado Sonda urinaria • Descomprimir vejiga • Control de líquidos • Hematuria • No si se sospecha lesión pélvica inestable o uretral J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7 J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1
- 29. Ultrasonido FAST • Detectar líquido libre • FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829
- 30. Lavado peritoneal diagnóstico • Hipotensos con FAST dudoso y múltiples probables fuentes de pérdida sanguínea. • S98% • Aspiración de >10ml de sangre, contenido GI, bilis laparotomía de emergencia. • Positivo también si: >100,000 eritros/mm3, >500 leucos/mm3, Gram (+) p bacterias, Ami >175, FA >10 J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1095-100
- 31. Lavado peritoneal diagnóstico J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1095-100
- 32. Lavado peritoneal diagnóstico Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=aRw3qQGjTzI
- 33. Manejo Hemodinamicamente inestable Exploración (¿otro sitio sangrado?) + TAC FAST Negativa Positiva LAP JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27
- 34. Indicación de laparotomía • Causa no explicada de hipotensión o hemorragia y sospecha de lesión intraabdominal • Datos persistentes de irritación peritoneal • Evidencia radiológica de neumoperitoneo (ruptura de víscera hueca) • Sangrado gastrointestinal persistente en SNG o vómito • FAST +, LPD +, TAC + JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27
- 35. Resumen de abordaje Lavado peritoneal dx US FAST TAC Indicaciones Trauma cerrado inestable, penetrante, hipotensión Trauma cerrado inestable, hipotensión Trauma cerrado estable, penetrante en espalda o flanco, lesión con TA normal Ventajas Dx temprano Rápido S 98% Detecta lesiones de intestino Dx temprano No invasivo Rápido Repetible S 86-97% Más específico S 92-98% Desventajas Invasivo Baja especificidad No detecta lesión diafrágma ni retroperitoneo Operador dependiente Distorsión por gas No detecta diafrágma, intestino, páncreas, órganos solidos Costo y tiempo No detecta diafgárma, intestino, algunas de páncreas Requiere traslado
- 36. Manejo médico • Reanimación con cristaloides IV (cargas de 1 L) • Si persiste hipotensión transfundir (plasma : plaquetas : PG 1:1:1) • Clindamicina + AMG, Cefalosporina 3ª, Ampi/Sulbactam si heridas abiertas o ruptura visceral • Fentanilo 1-2mcg/kg IV (resucitación temprana) • Morfina (estables) JAMA. 2015 Feb 3;313(5):471-82
- 37. Conclusiones • 75% de casos está relacionados con vehículos motorizados • Siempre iniciar con A-B-C-D-E • Importante: sospechar trauma abdominal, luego, descartar hemorragia intraabdominal • Realizar exploración completa, no olvidar tacto rectal ni región urogenital, trauma uretral contraindica sonda urinaria • A paciente inestable se le realiza US FAST o LPD • A paciente estable se le realiza TAC • Cualquier estudio con evidencia de sangrado indica laparotomía • Siempre iniciar reanimación con cristaloides IV.
Notas del editor
- Organos sólidos Bazo: mas comúnmente dañado en trauma directo Hígado: más comúnmente dañado en todo tipo de trauma abdominal Vísceras huecas Más comúnmente dañadas en puntos de fijación Ligamento de Treitz Unión ileocecal Lesiones de vasos mesentéricos Órganos retroperitoneales: duodeno, páncreas, riñones/urogenital, aorta Diagragma: sangrado mínimo produce pocos síntomas
- Mas en < 30 años, masculinos
- Por ejemplo: uso de cinturón sin detener hombros comprime abdomen Ancianos y alcohólicos con paredes abdominales laxas tienen mayor probabilidad de soportar lesiones. Ruptura esplénica.
- Por ejemplo: uso de cinturón sin detener hombros comprime abdomen Ancianos y alcohólicos con paredes abdominales laxas tienen mayor probabilidad de soportar lesiones. Ruptura esplénica.
- Compresion y lesión por aplastamiento, Deformacion y ruptura, Peritonitis, Contaminación, Hemorragia
- Instrumento punzocortante
- Espectro amplio…puede haber px con SV normales hasta choque severo
- Paciente poco cooperador (buscar hipoxia, trauma cerebral)
- Uso de cinturón solo incrementa riesgo para fx Chance. L3 por lesión de cinturón, asoc a fx de lamina, pediculos y ligamento interespinoso…separo elementos posteriores.
- pierna, torso y cráneo.
- Hipotension o TQ: jóvenes pierden 50-60% de sangre antes de hacer esto. Geriátricos ver medicamentos que pueden atenuar estim adrenérgico ( TA 110 es hipotensión en geriátrico)
- Rebote y defensa. En geriátricos no es confiable por menos masa muscular. 1/3 de signo del cinturón tienen lesión.
- Clinical circumstance should determine the need for further testing (eg, patient taking anticoagulant or antiplatelet medications would likely prompt coagulation studies).
- TAC no invasiva, buena definición, manejo no quirurgico de hemorragias esplenicas y hepaticas, detecta cantidad y origen de sangrado, sale retroperitoneo y estructuras de la columna.
- The PA chest radiograph is from a 43-year-old man with right sided chest pain following trauma. The conventional PA view (image A) reveals a subtle nondisplaced fracture of the lateral aspect of the ninth rib on the right side (arrow). Image B is a magnified and highlighted view of the fracture.
- This plain AP radiograph of the chest taken with the patient upright reveals a small amount of free air under the right hemidiaphragm confirming the diagnosis of a perforated abdominal viscus. The lucent, crescent shaped free air is noted between the arrows. The dome of the liver (arrow) and the soft tissue shadow of the right hemidiaphragm (arrowhead) border the free air.
- The plain chest radiograph shows a traumatic disruption of the left hemidiaphragm. The anteroposterior view (A) obtained on primary survey and lateral view (B) obtained in follow-up show gastrointestinal gas shadows occupying about two-thirds of the left hemithorax (arrowhead). Bowel gas can be seeen adjacent the heart border (arrow).
- SV Y EXPLORAC ABD C 30MIN
- SV Y EXPLORAC ABD C 30MIN Intoxicado GCS no valorable
- Limitado a parénquima solido, no se ve retroperitoneo ni diafragma. Aire interfiere. Sangre=ascitis=orina. No detecta lesión de víscera hueca. VER EN: Espacio hepatorenal (Morison), Receso esplenorenal, Peritoneo inferior (Douglas), Pericardio
- Angiografia en inestables con fx pélvica, o p embolizaciond e viscera solida. Tenica, abierta y cerrada (Seldinger) 1000cc e cristaloide tibio (10ml/kg en niños), comprimir abdomen inclinación cabeza abajo y cabeza arriba. CI relativa: obesos, cirrosis, coagulopatia, embarazo 3 trim. Complicac: hemorragia que de falso +, hematoma, desgarro fascia, peritonitis por perforación intestinal, laceración vesical, hernia incisional.
- Angiografia en inestables con fx pélvica, o p embolizaciond e viscera solida. Tenica, abierta y cerrada (Seldinger) 1000cc e cristaloide tibio (10ml/kg en niños), comprimir abdomen inclinación cabeza abajo y cabeza arriba. CI relativa: obesos, cirrosis, coagulopatia, embarazo 3 trim. Complicac: hemorragia que de falso +, hematoma, desgarro fascia, peritonitis por perforación intestinal, laceración vesical, hernia incisional.
- SV Y EXPLORAC ABD C 30MIN Intoxicado GCS no valorable
- Retardar tratamiento de otras lesiones o no dx algunas…como las del SNC
- Incremento de hemostasis y menor muerte por hemorragia en 24h