(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
Trauma laríngeo.pptx
1. TRAUMA LARÍNGEO Modulo de urgencias
Hospital Civil de Culiacán
DR. ALCALÁ MORENO JOSÉ
MANUEL
R1 ORL Y CCC
2. EMBRIOLOGÍA
Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.
Pasha, R & Golub, J. (2018). Otolaryngology – Head and neck surgery. Clinical Reference Guide. Estados Unidos: Plural Publishing
3. • Cuerno menor y porción superior del hioides.
2do arco
branquial
• Cuerno mayor y porción inferior del hioides.
3er arco
branquial
• Estructuras supraepigloticas, cartílago tiroides,
nervio laríngeo superior, musculo cricotiroideo y
constrictor faríngeo.
4to arco
branquial
6to arco
branquial
• Cricoides, cuneiforme,
corniculado, aritenoides, nervio
laríngeo recurrente, músculos
intrínsecos.
Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.
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4.
5.
6. HIOIDES
Rouviére, H & Delmas, A (2005). Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica y Funcional. España: Elsevier Masson
Brennan, PA, et al. (2016). Clinical Head and Neck Anatomy for Surgeons Estados Unidos: Taylor & Francis Group
7. CARTÍLAGO TIROIDES
Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.
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8. CARTÍLAGO EPIGLOTIS
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9. CARTÍLAGO CRICOIDES
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10. DEFINICIÓN
Trauma infrecuente (1:137,000), que pone en riesgo la vida.
Si no es tratado de manera oportuna y correcta, provoca morbilidad
significativa a largo plazo.
Asociado a lesiones intracraneales – múltiples lesiones.
Disfonía, aspiración y estenosis (más común por cáusticos).
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11. EPIDEMIOLOGÍA
1:137,000 en adultos.
0.5% en niños.
1:5000-30000
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12. PROTECCIÓN
Mandíbula
Esternón
Músculos esternocleidomastoideos
Columna vertebral
Movilidad
Lesión por compresión contra la
columna vertebral en trauma
cervical anterior
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13. CALCIFICACIÓN
3ra década de la vida
Hombres
Asimetrica
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14. MECANISMOS DE LESIÓN
LESIONE
S
INTERN
AS
CUERPO
EXTRAÑO
IATROGENICO
• ENDOSCOPI
A
• INTUBACIÓ
N
TERMICO
CAUSTICO
• INGESTIÓN
• INHALACIÓ
N
• ALCALI
• ÁCIDO
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15. MECANISMOS DE LESIÓN
LESIONE
S
EXTERN
AS
CERRAD
O
ABIERTO
• AHORCAMIENTO /
ESTRANGULAMIENTO
• LESIÓN EN
TENDEDERO
• LESIÓN DEPORTIVA
• ACCIDENTE EN VEHICULO
MOTORIZADO
ARMA
BLANCA
PROYECTIL
BAL
A
METRALLET
A
ALTA
VELOCIDAD
BAJA
VELOCIDAD
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16. CLÍNICA
DISFONIA
DISFAGIA
DOLOR
DISNEA
Evolución, mecanismo y trayectoria.
Hemoptisis, crepitantes, estridor.
Aplanamiento del cartílago tiroides
– aguda
Ausencia de pulso, soplos,
hematoma en expansión - vascular
ENFISEMA SUBCUTANEO
ESTRIDOR
HEMOPTISIS
TOS
DEFORMIDAD DEL
CUELLO
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17. DIAGNOSTICO
Nasofaringoscopía con fibra
óptica
Aducción de la aritenoides –
fonación
Abducción de la aritenoides -
olfateo
Falla de las cuerdas vocales para
encontrarse en el mismo plano
horizontal - signo de lesión
cartilaginosa
Edema, hematoma, desgarro de
tejidos blandos, cartílago
expuesto, avulsión, dislocación
de cartílago.
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18. DIAGNOSTICO
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19. DIAGNOSTICO
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
MULTICORTE
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20. DIAGNOSTICO – TRAUMA
PENETRANTE
Angiografía
Mejor estudio para evaluar lesiones vasculares
Se utiliza en especial cuando la lesión abarca las zonas
I y III.
Esofagoscopia y estudios con contraste
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23. EXAMEN Y MANEJO INICIAL
• Establecer vía aérea segura
con protección de la columna
cervical
• Traqueotomía emergente /
intubación translaringea
• Exploración del cuello en
busca de signos de lesión.
• Heridas abiertas no
explorarlas por riesgo de
sangrado.
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24. TRATAMIENTO
Evaluar la estabilidad y la extensión de la lesión en la estructura
laríngea.
Extensión de las lesiones de la mucosa.
Integridad del sistema laringotraqueal, unión y presencia de lesión
esofágica concomitante.
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25. TRATAMIENTO CONSERVADOR
Indicado sólo si: hematoma leve, laceración de mucosa leve, esqueleto laríngeo estable y endolaringe
intacta. (Grupo I y II)
UCI – 24 horas
Nasoendoscopia flexible seriada
Oxigeno humidificado
Oxigeno + helio (solo en complicación respiratoria)
Elevar respaldo de cama
Corticoesteroides
Inhibidor de la bomba de protones
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26. MANEJO QUIRÚRGICO
Grupo III, IV y V Laceración
extensa
Obstrucción de
vía aérea
Disrupción de
comisura
anterior
Fractura o
dislocación laríngea
Inmovilidad de
cuerda vocal
Cartílago expuesto
Enfisema subcutáneo
progresivo
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27. 1.- Una incisión horizontal en la piel a nivel de la membrana
cricotiroidea.
2.- Se elevan colgajos subplatismales por arriba del hueso
hioides y por debajo del cartílago cricoides.
3.- Los músculos infrahioideos se separan lateralmente para
exponer la laringe.
4.- El cartílago tiroides es incidido en la línea media, se
extiende superiormente a través de la comisura anterior de la
membrana tiroidea.
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28. 5.- Cartílagos aritenoides son evaluados.
6.- La membrana mucosa, músculos y cartílagos
son restaurados a su posición original.
7.- Las laceraciones son meticulosamente
aproximadas.
8.- Las fracturas de cartílagos pueden ser
reparadas con suturas, fijación con miniplacas o
mallas de titanio.
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29. 9.- El borde anterior de cada cuerda vocal es
suturada al cartílago tiroides
10.- Comisura anterior desprovista de epitelio se
coloca quilla preformad o silicón.
11.- Si hay pérdida del cartílago cricoides se
suturan los músculos infrahioideos en el defecto.
12.- La tirotomía se cierra con suturas absorbibles
o con mini placas.
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30. STENT ENDOLARINGEO
INDICACIONES
(CONTROVERTIDAS)
• CONMINUCIÓN SIGNIFICATIVA
DEL MARCO
• PREVENIR LA FORMACIÓN DE
MEMBRANAS EN LA COMISURA
ANTERIOR
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33. LUXACIÓN DEL ARITENOIDES
Posterior – extubación
Anterior – lesión con
laringoscopio al intubar
Traumatismo externo –
impactación del aritenoides
DIAGNOSTICO
Historia clínica y
estroboscopia laríngea,
tomografía, EMG.
Reducción con laringoscopio anestésico de hoja recta.
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34. SEPARACIÓN CRICOTRAQUEAL
LESIÓN SEVERA ASOCIADA
A TRAUMA CERVICAL
ANTERIOR – LESIÓN EN
TENDEDERO
• Asfixia al momento del
trauma
• Se debe realizar
traqueostomia de
urgencia
• NUNCA INTUBAR
1. Se coloca un pequeño tubo endotraqueal reforzado a través
de la traqueotomía para ventilación y se cambia por uno
mas pequeño al final de la cirugía.
2. Reparación con anastomosis posterior utilizando suturas
absorbibles y no absorbibles de 3-0 hacia la tráquea
anterior.
3. Se reseca el tejido avascular y dañado, si hay aplanamiento
se coloca stent de silastic antes de la anastomosis.
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36. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Descanso de la voz de 48 a 72 horas
Sonda nasogástrica
Terapia antirreflujo
Antibióticos profilácticos
Deambulación temprana
Stents se retiran 10 a 14 días después
Realizar endoscopias seriadas, inyección de esteroides
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37. TRAUMA LARÍNGEO IATROGÉNICO
Intubación causa mas frecuente
Intubación a largo plazo y ventilación mecánica – 90% lesiones
laringotraqueales
11% de secuelas a largo plazo
Estenosis laringotraqueal
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38. Dislocación de la articulación cricoaritenoidea y neuropraxia de los
nervios lingual, hipogloso y laríngeo.
Niños – subglotis
Adultos – intubación translaringea – necrosis
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39. COMPLICACIONES DEL MANEJO
QUIRURGICO
Tejido de granulación:
Alto riesgo si el cartílago se
deja expuesto en los puntos
de contacto del stent
laríngeo. Tratamiento:
Excisión con láser o
dilatación laríngea.
Estenosis:
Inicialmente se prefiere la
dilatación laríngea, si no,
se realiza tirotomía con
excisión del tejido
cicatricial y se reconstruye.
Inmovilidad de cuerdas
vocales:
Si existe movilidad del
cartílago aritenoides se
mantiene bajo
observación durante un
año
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40. Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck
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Notas del editor
Importancia de este tipo de infecciones suelen ser infecciones que ponen en peligro la vida, su instauración es rápida
Acceso zona cervical es difícil
Probable comunicación entre ellos
EL ARBOL RESPIRATORIO SE FORMA POR UNA INVAGINACIÓN VENTRAL DEL INTESTINO ANTERIOR, SE QUEDA ASILADO POR UN TABIQUE.
LA ZONA MAS CRANEAL DEL CONDUCTO ES LA FUTURA LARINGE
3RA SEMANA
EN LA PARTE VENTROCAUDAL DEL INTESTINO ANTERIOR SE APRECIA UNA HENDIDURA QUE ES LA ENTRADA DE LA LARINGE, PRIMERO SE OBTURA POR UN TAPON MESENQUIMAL, SE REABSORBE Y DA LUGAR A LA LUZ, EMIGRAN LOS ELEMENTOS DEL APARATO BRONQUIAL.
4ta SDG – Primordio respiratorio – surco laringotraqueal
Invaginación – divertículo laringotraqueal – divide intestino anterior en porciones dorsal y ventral
Proliferación epitelial oblitera el lumen
A las 10SDG existe una recanalización
Se forman 3 tejidos uno medial – epiglotis
2 tejidos laterales - aritenoides
Ubicado en la línea media
Convexo anteriormente, cóncavo posteriormente.
Forma de herradura o “ípsilon”
Se encuentra a nivel de C3-C-4
El cuerpo se encuentra a 2cm de la escotadura tiroidea, a nivel del cuerpo de C3.
Astas mayores – tubérculo del asta mayor -> ligamento tirohioideo lateral
Astas menores – vértice libre -> ligamento estilohioideo.
2do Arco faríngeo/Cartílago de Reichert – asta menor, ligamento estilohioideo, apófisis estiloides
3er Arco faríngeo – Asta mayor
Cara posterior da inserción al músculo tirohioideo. Borde superior inserción de membrana hioglosa y tirohioidea, algunas fibras del geniogloso.
Borde inferior, se inseertan el esternohioideo, omohioideo y tirohioideo
Cartílago hialino, el más grande.
La prominencia laríngea forma la “manzana de Adán”
A los 20 años comienza su osificación – contribuye al tono y resonancia de la voz.
Formado por dos láminas unidas hacia adelante en la línea media formando un angulo (90 grados en hombres y 120 en mujeres), posee una escotadura superior e inferior.
El borde posterior posee cuernos superiores (inserción de ligamento tirohioideo) e inferiores (articulación con cartílago cricoides)
La epiglotis está constituida por cartílago elástico, tiene forma oval con el eje mayor vertical, afinado en su porción inferior, y está cubierta por una membranamucosa.Está ubicada por detrás de la raíz de la lengua y del hioides, y por delante de la entrada a la laringe. Su borde superior es libre y sobrepasa el nivel del hueso hioides. El pecíolo (petiolus) de la epiglotis [tallo] se inserta en el ángulo determinado entre la lámina del cartílago tiroides y el ligamento tiroepiglótico.La cara anterior de la epiglotis está cubierta por la mucosa lingual, que forma los tres pliegues glosoepiglóticos, entre los que se forman dos fosas que son las valléculas epiglóticas.
Cartílago fibroelástico.
Inserción anterior a la línea media en la superficie interna del cartílago tiroides con soporte mediante el ligamento tiroepiglótico.
Su superficie libre se proyecta hacia la hipofaringe.
Cartílago hialino.
Único cartílago con forma de anillo. Anillo de sello.
Es el soporte esquelético de la subglotis
Anteriormente tiene 1cm de altura, con una superficie curva y lisa.
Posteriormente mide 2 a 3 cm de altura, la superficie superior es plana centralmente donde se articulan los cartílagos aritenoides.
Articula posterolateralmente con los cuernos inferiores del cartílago tiroides.
Su estructura permite rotación en el plano sagital, lo que abre y cierra el espacio cricotiroideo anterior.
Es más estrecho que la tráquea.
Traumatismo infrecuente catalogado como lesión amenazante para la vida por su localización.
Si no se trata rápido y apropiadamente, puede provocar morbilidad a largo plazo (25% de los casos).
La laringe esta protegida por:
Mandibula – Parte superior
Esternon – Parte inferior
Musculos esternocleidomastoideos – Parte lateral
Columna vertebral – Parte posterior
Mayor protección a través de su movilidad
Su susceptibilidad principal – la lesión por compresión contra la columna vertebral causada por un traumatismo cervical anterior
SE CONFUNDE CON LESIÓN LARINGEA
Impacto de un traumatismo cervical anterior sobre la laringe. Arriba: el cartílago tiroides no calcificado puede fracturarse, pero es más probable que retroceda. Abajo: el cartílago calcificado puede romperse y la laringe parece aplanada.
La calcificación aumenta la probabilidad de fracturas y conminución después de un trauma al crear elevadores de tensión estructural.1
INTUBACIÓN – CAUSA MAS FRECUENTE DE TRAUMA LARINGEO (10% DE TODOS LOS PX INTUBADOS)
INHALACIÓN – 30% CON QUEMADURAS
CAUSTICOS – 40 % DE LOS CASOS POR INHALACIÓN
AHORCAMIENTO / ESTRANGULAMIENTO
LESIÓN EN TENDEDERO (MAS GRAVE)
LESIÓN DEPORTIVA
ACCIDENTE EN VEHICULO MOTORIZADO (MAS FRECUENTE DE TRAUMA EXTERNO)
Historia clínica: Evolución, mecanismo y trayectoria.
Signos de alerta: Hemoptisis, estridor, crepitantes.
Sensibilidad o Aplanamiento del cartílago tiroides: Fractura laríngea aguda.
Hematoma en expansión, déficit de pulso, chasquido o soplos: lesión vascular.
BIEN TOLERADO Y RAPIDO
Deterioro de la movilidad de la aritenoides puede ser secundario a daño estructural o debido a una lesión del nervio laríngeo recurrente
Criterios del Estudio Nacional de Utilización de Radiografías de Emergencia para Imágenes de la Columna Cervical en Pacientes Traumatizadosa
1.- Sin sensibilidad cervical en la línea media posterior
2. Sin evidencia de intoxicación
3. Nivel normal de alerta
4. Sin déficit neurológico focal
5. Sin lesiones dolorosas que distraigan
De acuerdo con los criterios de bajo riesgo de NEXUS, la radiografía de la columna cervical está indicada para pacientes con traumatismos a menos que presenten todos los criterios enumerados (sensibilidad del 99 %
Estamos convencidos de que, por lo tanto, todas las lesiones laríngeas, excepto las más leves, constituyen una "lesión por distracción" y exigen una radiografía de la columna cervical según los criterios del Estudio Nacional de Utilización de Radiografías X de Emergencia (NEXUS, por sus siglas en inglés) (Cuadro 66.1).34 No aceptamos la radiografía simple como evidencia suficiente de la columna cervical sin lesiones, y esta práctica está informada por un creciente cuerpo de evidencia, que demuestra una sensibilidad mucho mayor para la TC que para la radiografía simple en el diagnóstico de lesiones de la columna.35,36 En general, por lo tanto, las imágenes radiológicas detalladas de la laringe está disponible en la mayoría de los pacientes con trauma laríngeo, ya sea debido a indicaciones laríngeas primarias o como un subproducto de la limpieza de la columna cervical.
Obstrucción inminente de la vía aérea.
Obstrucción estable de la vía aérea.
Vía aérea asegurada o segura
Nasofaringoscopía normal pero con alta sospecha de lesión o irregular
La tomografía computarizada de un paciente con traumatismo laríngeo externo agudo muestra una fractura de cartílago tiroides desplazada con enfisema subcutáneo y endolaríngeo, hematoma submucoso e inflamación endolaríngea. Este paciente fue intubado en la escena de un accidente automovilístico. (Cortesía de G. Morrison.)
Terapéutica si se utiliza junto con la embolización neurorradiológica cruenta.
Esofagoscopia y estudios de deglución de contraste
Se utilizan para descartar perforación esofágica en el trauma penetrante.
Puede utilizarse primero con contrate soluble en agua, si es (-) se utiliza uno con bario.
1 – hematomas o laceraciones endolaringeas menores, no fractura detectable
2 – edema , hematoma, alteración menor de la mucosa sin cartílago expuesto, fractura no desplazada, diversos grados de compromiso de la vía respiratoria
3- edema masivo, grandes laceraciones, cartílago expuesto, fracturas desplazadas, inmovilidad de las cuerdas vocales
4- igual que el grupo 3 + alteración severa de la mucosa, ruptura de la comisura anterior, fractura inestable, dos o mas líneas de fractura
5- separación laringotraqueal completa
Utilizamos el sistema anterior para la documentación resumida, pero basamos nuestra toma de decisiones clínicas en la evaluación formal de la naturaleza y el alcance de las lesiones en el marco laringohioides, las superficies mucosas de la faringe y la laringe, el mecanismo vibratorio, el unión laringotraqueal y el esófago cervical.
La extensión de las lesiones en la mucosa y estructura laríngeas, el mecanismo vibratorio, el complejo laringotraqueal y el esófago cervical se evalúan y documentan individualmente (Cuadro 66.3).
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL – NO METODO PREFERIDO PARA EL CONTROL DE VÍA AEREA EN TRAUMA LARINGEO, YA QUE PUEDE EXACERBAR EL DAÑO LARINGEO Y PUEDE PRECIPITAR UNA OBSTRUCCIÓN TOTAL DE LA VÍA AÉREA.
INTUBACIÓN TRANSLARINGEA – MAS USADA
SI SE HIZO INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN MENOS DE 24 HORAS SE TIENE QUE HACER TRAQUEOSTOMÍA
CRICOTOIDECTOMIA – MEDIDA PROVISIONAL UTIL
INMOVILIZAR CUELLO SIEMPRE
Jaweett demostró que el 37% de los traumas podrían tratarse sin intervención de la vía aérea y una sexta parte ocupara traqueos
FLUJO NASAL CALENTADO Y HUMIFICADO DE ALTO FLUJO REDUCE EL TRABAJO RESPIRATORIO
DISPOSITIVOS DE FIJACIÓN INTERNA
PREVIENEN LA CICATRIZACIÓN INTERNA
MAYOR RIESGO DE INFECCIONES
-MULTIPLES FRACURAS QUE NO PUEDEN SER ESTABILIZADAS CON REDUCCIÓN ABIERTA
-LACERACIONES DE LA COMISURA ANTERIOR
-LESIONES MUCOSAS MASIVAS
Uso de una endoprótesis recubierta de injerto de piel hecha del extremo cortado de un tubo en T de Montgomery para sostener la estructura endolaríngea.
0 Imágenes de una endoprótesis hecha a medida, fabricada a partir de la extremidad de un tubo en T de Silastic que se ha cosido, y una endoprótesis endolaríngea disponible comercialmente (Eliashar).
Los stents endolaríngeos están disponibles en el mercado, pero también pueden fabricarse a partir de la rama vertical de un tubo en T de Montgomery, que está cosido en la parte superior. El stent se mantiene en su lugar con una sutura de Prolene 2-0 a través del stent anterior y el marco laríngeo y se anuda sobre la laringe luego del cierre de la laringofisura
(A) Reparación con placa y sutura del cartílago laríngeo y el arco cricoides. (B) Las lesiones extensas de la estructura laríngea requieren la colocación de un stent endolaríngeo antes de la fijación de la fractura. (C) La separación cricotraqueal requiere desbridamiento y anastomosis primaria.
POCO FRECUENTE
Cuello en flexión por 7 días
Secuelas del manejo inicial inadecuado de la separación laringotraqueal. El paciente tenía una separación laringotraqueal secundaria a un traumatismo cervical anterior penetrante y fue tratado mediante la colocación de una traqueotomía a través de la herida traqueal. (A y B) Las imágenes de tomografía computarizada de las vías respiratorias muestran una obliteración luminal completa. (C) Aspecto endoscópico de la vía aérea antes de la resección traqueal. (D) Vista endoscópica de la vía aérea 6 semanas después de la resección traqueal.