Trauma recto y ano
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1) El documento describe el diagnóstico y tratamiento de traumas rectales y de ano. 2) Las lesiones rectales pueden ser penetrantes, contusas o cerradas y se asocian con alta mortalidad. 3) El tratamiento incluye antibióticos, desviación fecal, drenaje presacro (controversial) y reparo quirúrgico. La colostomía es frecuente pero el reparo primario es el objetivo cuando es posible.
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- 1. Trauma de Rectal Dr. Humberto Juárez Rosario MR Cirugía General CHMDrAAM
- 2. Recto y Ano
- 5. Historia • La mayoría de las experiencias provienen de las guerras. • Mortalidad – 67% Primera Guerra Mundial. sutura primaria mortalidad – 30% Segunda Guerra Mundial : Colostomia Drenaje – 15% Guerra de Vietnam , mas lavado rectal distal Morgado. P.J..Alfaro.R.. Leon. P.: Colon Trauma – Clinical Staging for surgical decision making. Dis Col Rectum 1992.35:986-989
- 6. Fisiopatología • 95% lesiones penetrantes. • TPC y TAC en menor frecuencia pero con una mortalidad por arriba del 50%. • Etiología. – Empalamiento. – Iatrogénico. – Recreación sexual.
- 8. Trauma Rectal Penetrante • HPPAF en su mayoría. • Empalamiento. • HPAB. • *Toda herida en pelvis con sospecha de lesión de recto debe ser evaluada de forma agresiva.*
- 9. Diagnóstico • Puede ser basado en presentación clínica. • Ptes. Estables o inestables. • Al examen físico: peritonitis. Sangre al tacto digital. • Rx: Rayos x de pelvis, TC, estudios contrastado (Neumoperitoneo) • *Rectosigmoidoscopía*
- 10. Heridas de Recto por Trauma Cerrado o Contusas • Fracturas pélvicas. ( alta sospecha) • El Dx es por historia, – examen físico con trauma perineal, – presencia de cuerpo extraño, – examen rectal digital, – Recto Rígida.
- 11. Lesiones rectales contusas • Asociadas con gran mortalidad y morbilidad por las lesiones vasculares y genitourinarias asociadas. • Requiere manejo multidisciplinario. • Al 50% de mortalidad vs 17% (comparadas con lesiones contusas del colon.*) • Tx igual que lesiones penetrantes. Miller BJ, Schache DJ. Colorectal injury: where do we stand with repair? ANZ J Surg 1996;66:348–52.
- 12. Tratamiento • ABC. • Antibioticoterapia de amplio espéctro. • Cirugía: – Colostomía – Reparo Vascular y genitourinario – Drenaje presacro
- 14. Tratamiento • LPE en primer lugar.
- 16. Heridas de Recto por Trauma Cerrado • Fracturas pélvicas. ( alta sospecha) • El Dx es por historia, – examen físico con trauma perineal, – presencia de cuerpo extraño, – examen rectal digital, – Recto Rígida.
- 17. Lesiones rectales contusas • Asociadas con gran mortalidad y morbilidad por las lesiones vasculares y genitourinarias asociadas. • Requiere manejo multidisciplinario. • Al 50% de mortalidad vs 17% (comparadas con lesiones contusas del colon.*) • Tx igual que lesiones penetrantes. Miller BJ, Schache DJ. Colorectal injury: where do we stand with repair? ANZ J Surg 1996;66:348–52.
- 18. Tratamiento • ABC • Desviación fecal • Drenaje presacro es controversial. – La contaminación perirrectal grosera es indicación. • Antibioticoterapia.
- 19. Drenaje presacro • Debatible su necesidad en el tratamiento de lesiones rectales. • A pesar de su frecuente descripción en la literatura sólo un estudio* demostró disminución de complicaciones infecciosas. • Gonzalez et al. en estudio prospectivo aleatorizado que no habia diferencia estasdistica con la colocación o no del drenaje. *Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL. Colostomy and drainage for civilian rectal injuries: is that all? Ann Surg 209:600–11. Gonzalez RP, Falimirski ME, Holevar MR. The role of presacral drainage in the management of penetrating rectal injuries. J Trauma 1998;45:656–60.
- 21. 4 años de estudio Restropectivo 7 intraperitoneales, extraperitoneales 59 y combinadas 26 86 Colostomias en asa de sigmoides fueron realizadas sin drenaje 2 desarrollaron fistulas 10 % se inferctaron 4 ISO 1 Abceso gluteo 1 Necrosis del gluteo 2 Artrities septica
- 22. Pronostico • 1 a 2 % fistula fecal • 5 % de las rafias primarias desarrollan abscesos • 17 % de las colostomías desarrollan abscesos • 20% de mortalidad cuando hay perforacion rectal y fractura pelvica
- 23. Gracias
- 24. Lesiones de Ano • El ano contiene – Anodermo especializado y complejos músculos esfinterianos, voluntarios e involuntarios. • El canal mide 3 – 4 cm de longitud • Se asocian a otras lesiones (Recto y genitourinario).
- 25. Tratamiento • La reparación de lesiones del ano debe ser posterior al manejo de las lesiones asociadas.
Notas del editor
- Representan continuación del tracto gastrointestinal S u fnc es almacenar materia fecal con un alto contenido bacteriano L ocalizado dentro de la pélvis El ano es un órgano especializado de esfínteres, nervios y anodermis q ue mantiene la continencia fecal El RECTO es la continuación del colon D esciende dentro de la pelvis y sale enel periné como ano. L a division mas aceptada entre el recto y el colon es el promontorio sacro (las tenias desaparecen y se transforman en musculatura lisa circunferencial.) El recto tiene dos porciones intra peritoneal y extra peritoneal. Su longitud varia entre 12 y 15cm Cara anterior cubierta por peritoneo (relflexion del peritoneo Fondo del saco de Douglas) Cara posterior es extraperitoneal.
- El RECTO contiene divisiones intraluminales llamadas válvulas de Houston (sin fnc valvular).
- Irrigación: ramas terminales de la arteria mesenterica inferior: a. H emorroidal superior, y media – rama de la hipogástrica a. Hemorroidal inferior – rama de la pudenda.
- Generalmente basado en lesiones asociadas como trauma vascular o retroperitoneal. Los signos de sepsis precoces generalmente estan ausentes, excepto en presentaciones tardías. i
- S i se evidencia herida de recto se cierra y se realiza colostomia y colocación del drenaje via trasnperineal o transabdominal I ncisiones curvilineas anocoxigeas extraesfintericas . S e divide el ligamento anocoxigeo, permitiendo asi l acolocación de los drenes en el area presacra adyacente a la facia de Waldeyer. Tipo de drenaje: penrose vs cerrado. MEDIDAS ADJUNTAS: reparo del recto y el lavado distal Lavenson and Cohen45 reported a decrease in morbidity from 72% to 10%
- REPARACIÓN DEL RECTO solo la porcion superior la media e inferior implica disección pelvica y es peligroso. Resultados de la guerra de vietnam demostraron k hay k repararlo pero Influyo en los resulttados las heridas de alta velocidad de los proyectiles El lavado distal Se realiza a travez de la colostomia no hay evidencia concluyente El estudio Burch 100 el drenaje presacro fue suficiente El estudio Ivatury de 54 identica morbilidad entre los pacientes que tuvieron lavado distal vs los k no.
- Manometria USG Defecografía.