Este documento describe el dolor asociado con quemaduras pediátricas. Explica que el dolor de las quemaduras varía dependiendo de la profundidad y puede ser muy intenso, especialmente en quemaduras superficiales. También describe escalas para evaluar el dolor en niños y opciones de tratamiento farmacológico como analgésicos y ansiolíticos. Finalmente, resalta la importancia de tratamientos no farmacológicos como la distracción para el manejo integral del dolor en pacientes quemados pediátricos.

1. El dolor en las Quemaduras
pediátricas

2. Introducción
• Las quemaduras pueden ser extremadamente
dolorosas.
• De hecho son uno de los eventos más
dolorosos en la edad pediátrica.
• A pesar de los avances en el tratamiento de
las quemaduras, todavía existe un manejo
inadecuado del dolor durante la fase aguda y
de rehabilitación de la atención.
Patterson DR, Hofland HW, Espey K, et al. Pain management. Burns 2004; 30:A10.

3. • El manejo del dolor en la quemadura se basa
en la tradición, los prejuicios personales, y / o
preferencia institucional más que sobre la
base de los enfoques científicos.
Burn Pain: A Unique Challenge. Pain Clinical Updates. International Association for the Study of
Pain. Vol IX, Issue 1. March 2001. www.iasp-pain.org.

4. Características del dolor
• El dolor varía mucho de un paciente a otro.
• Hay una fluctuación considerable en el
transcurso de hospitalización , y puede ser
impredecible debido a la complejas
interacciones anatómicas, fisiológicas ,
psicosociales y los antecedente mórbidos.
Meyer WJ, III, Wiechman SA, Woodson L, Jaco M, Thomas CR. Chapter 64. Management of pain and other
discomforts in burned patients. In: Total Burn Care, 4th, Herndon DN. (Ed), Saunders Elsevier, Philadelphia
2012. p.715.

5. Profundidad de la quemadura

6. Quemaduras superficiales
• Las quemaduras
superficiales provocan
hiperalgesia y dolor leve a
moderado.
• Son las quemaduras más
dolorosas inmediatamente
después de la lesión.

7. Quemaduras de espesor moderado
• Estas quemaduras están
asociadas con hiperalgesia
marcada, y producen dolor
moderado a severo.
• Las quemaduras de esta
profundidad lesionan y / o
inflaman los receptores
sensoriales en la dermis.

8. Quemaduras de espesor profundo
• Las quemaduras de espesor
completo se caracterizan
típicamente por una ausencia
de dolor.
• La hiperalgesia a la
estimulación cutánea es poco
común.
• Hay poca o ninguna respuesta
a estímulos agudos, pero los
pacientes se quejan de un
dolor profundo en relación
con la respuesta inflamatoria.

9. Evaluación del dolor en niños
• La medición del dolor de los niños es mucho más
compleja que la de los adultos, especialmente
para los niños que todavía no hablan.
• Indicadores fisiológicos típicos, tales como la
frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la
presión arterial no son fiables para medir el dolor
de un niño ya que todos se ven afectados por una
variedad de factores de estrés relacionados con la
lesión por quemadura.
Meyer WJ, III, Wiechman SA, Woodson L, Jaco M, Thomas CR. Chapter 64. Management of pain and other
discomforts in burned patients. In: Total Burn Care, 4th, Herndon DN. (Ed), Saunders Elsevier, Philadelphia
2012. p.715.

10. Evaluación del dolor en niños
• En el lactante las expresiones faciales pueden
ser el indicador más consistente de dolor.
• Se han desarrollado escalas de observación
que son multidimensionales e incluyen la
duración del llanto, expresiones faciales, y
comportamiento.
De Jong A, Baartmans M, Bremer M, et al. Reliability, validity and clinical utility of three types of
pain behavioural observation scales for young children with burns aged 0-5 years. Pain 2010;
150:561.

11. Revised FLACC pain score
Categorías Score
0 1 2
F
Face
Sin expresión
particular o sonríe
Mueca o gesto ocasional,
retraído, desinteresado; parece
triste o preocupado
Ceño fruncido constante, mandíbula
apretada, barbilla temblorosa; cara
angustiada : expresión de miedo o
pánico
L
Legs
Posición normal o
relajada
Inquieto, agitado, tenso;
temblores ocasionales
Patadas, o marcado aumento de la
espasticidad, temblores constantes o
sacudidas
A
Activity
Acostado en
silencio, posición
normal, se mueve
con facilidad
Se retuerce hacia atrás y adelante,
tenso; agitado ligeramente,
respiraciones superficiales y
suspiros intermitentes
Arqueado, rígido, da sacudidas;
agitación severa, se golpearse la
cabeza; temblor , aguanta la
respiración, jadeo severo
C
cry
No llora
(despierto o
dormido)
Gime o lloriquea, ocasionalmente Llanto constante, gritos o sollozos,
quejidos frecuentes; gruñidos
constantes
C
Consolability
Contenido,
relajado
Se tranquiliza por el contacto
ocasional, abrazos, o al hablarle.
Difícil de consolar si se aparta del
cuidador, resistiendo las medidas de
atención o de confort

12. Evaluación del dolor en niños
Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, et al. Wong's Essentials of Pediatric Nursing, 6th edition, St. Louis
2001. p.1301.

13. • La escala de dolor OUCHER
utiliza cuadros y números.
Las fotografías se pueden
utilizar para los niños en
edad preescolar, mientras
que los niños mayores
también pueden utilizar la
escala numérica.
Beyer JE, Villarruel AM, Denyes MJ. The Oucher!
User’s manual and technical report, January 2010.
www.oucher.org/index.html

14. Opciones terapéuticas para el
manejo del dolor

15. Manejo farmacológico
• Los agentes farmacológicos utilizados para tratar
el dolor de la quemadura son los analgésicos
opioides, analgésicos no opioides, ansiolíticos y
anestésicos.
• El tipo de medicamento que se usará es
determinado por la severidad del dolor, la
duración prevista del dolor, y (IV) el acceso
intravenoso.
• Estos medicamentos se deben ajustar para
satisfacer las necesidades del paciente en cada
entorno clínico.

16. Analgésicos no opioides
• Los fármacos antiinflamatorios no esteroides
(AINES), proporcionan una analgesia suave y
son los más adecuados para tratar el dolor
leve de quemaduras en el ámbito ambulatorio
Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burns unit. Burns 2009; 35:921.

17. Analgésicos no opioides
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

18. Analgésicos no opioides
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

19. Analgésicos opioides
• Los analgésicos opioides, son el tipo más común
de medicamentos utilizados para el alivio del
dolor agudo, son potentes y proporcionan una
sedacion dependiente de la dosis durante los
procedimientos de atención de heridas .
• El dolor de la quemadura se debe tratar de
manera agresiva y no hay una clara evidencia de
que el uso de opioides durante el control agudo
aumente la probabilidad de dependencia de
opiáceos.
Wiechman Askay S, Patterson DR, Sharar SR, et al. Pain management in patients with burn
injuries. Int Rev Psychiatry 2009; 21:522.

20. Droga Dosis de
carga
Dosis de
mantención
Inicio
acción
(min)
Duración
dosis (min)
fentanyl 1-2 mcg/kg 0,35- 0,5
mcg/kg/hr
<1-2 30-60
Analgésicos opioides
Rol: Una buena opción para la analgesia para la mayoría de los pacientes en
estado crítico
Ventajas: Potente analgésico-sedante con inicio inmediato y menos hipotensión
que otras opciones analgésicos opiáceos debido a la relativa falta de liberación
de histamina.
Desventajas: fármaco altamente lipofílico se acumula con la administración
repetida o prolongada. La rigidez de la pared torácica puede ocurrir con dosis
altas.

21. Droga Dosis de
carga
Dosis de
mantención
Inicio
acción
(min)
Duración
dosis (min)
morfina 0,1 mg/kg 10-15
mcg/kg/hr
5-10 240-300
Analgésicos opioides
Comentario
Debe evitarse en pacientes con enfermedad hepática avanzada o
descompensada con insuficiencia renal debido al riesgo de acumulación de
metabolitos neurotóxicos.
Desventajas: Puede acumularse en disfunción hepática o renal y prolongar los
efectos. Liberación de histamina y venodilatación vagal, hipotensión, bradicardia
.

22. • La ansiedad es una consecuencia común de
quemaduras, debido a la necesidad de un
tratamiento agresivo quirúrgico y
desbridamiento de las heridas.
• Los ansiolíticos son particularmente útiles en
pacientes para la curación de heridas, debido
a la ansiedad anticipatoria experimentado por
estos pacientes antes y durante tales
procedimientos.
Ansiolíticos
Martin-Herz SP, Patterson DR, Honari S, et al. Pediatric pain control practices of North American
Burn Centers. J Burn Care Rehabil 2003; 24:26.

23. Ansiolíticos
Droga Dosis de carga Dosis de
mantención
Inicio
acción
(min)
Duración
dosis
(min)
Midazolam De 6 meses a 5
años: 0,05 a 0,1 mg
/ kg IV, dosis única
máxima de 2 mg
6 a 12 años: 0.025 a
0,05 mg / kg IV,
máxima dosis única
de 2 mg
Después de la dosis
inicial IV, repetir
después de 2 a 5
minutos de
titulación a nivel de
sedación deseado
1-3 15-60
Proporciona sedación pero NO analgesia.
Proporciona amnesia, ansiolisis leve y sedación para procedimientos que no
requieren inmovilidad completa.
Efectos adversos frecuentes: depresión respiratoria y apnea, especialmente cuando
se combina con medicamentos opioides

24. Anestesia general o sedación profunda
• La anestesia general o sedación profunda
proporciona un alivio relativamente breve al
intenso dolor, que se experimentaría durante
un procedimiento, como un injerto de piel,
amplio desbridamiento de la herida, o
cambios de apósitos.
• Ejemplos: propofol, ketamina, gases
anestésicos.
MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF. Anesthesia for major thermal injury. Anesthesiology
1998; 89:749.

25. Tratamiento no farmacológico
• Los tratamientos no farmacológicos deben ser
complementarios de métodos farmacológicos
en el tratamiento del dolor y la ansiedad en el
paciente quemado.

26. • Técnicas de distracción
• Las técnicas de distracción comunes
usados ​​con niños incluyen el soplar burbujas,
cantar canciones, leer una historia, contar,
videojuegos.
• La generación de estrategias de distracción
requiere un poco de creatividad por parte de
los adultos y del equipo de salud
Tratamiento no farmacológico
Hanson MD, Gauld M, Wathen CN, Macmillan HL. Nonpharmacological interventions for acute wound care
distress in pediatric patients with burn injury: a systematic review. J Burn Care Res 2008; 29:730

27. • Otras técnicas:
• Hipnosis analgésica
• Realidad virtual
• Respirar profundo
• Otras técnicas de relajación
Tratamiento no farmacológico
Burn pain: Nonpharmacologic approaches. Pain ladder treating pain painladder.com/index.php/acute-pain/burn-pain-
nonpharmacologic-approaches (Accessed on June 22, 2011).

28. Gracias