Este documento trata sobre la tromboembolia pulmonar. Define la trombosis venosa profunda proximal y el embolismo pulmonar, e introduce el tema señalando que el diagnóstico de EP es difícil pero un diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales. Luego describe factores de riesgo, clasificaciones de gravedad, cuadro clínico, pruebas de diagnóstico como la radiografía de tórax, gasometría, electrocardiograma, dímero D, ultrasonido de compresión, ventilación/perfus

1. TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
HEMATOLOGIA

2. DEFINICIONES
• TVP proximal
–Trombosis de poplítea, femoral o
venas iliacas
• EMBOLISMO PULMONAR
–Trombosis originado en sistema
venoso profundo que emboliza la
circulación arterial pulmonar

3. INTRODUCCION
• El diagnóstico de TEP es difícil
• Diagnóstico precoz fundamental,
tratamiento inmediato es altamente
efectivo
• Incidencia aumenta exponencialmente con
la edad, media para TEP agudo 62 años.
• Riesgo de TEP mortal mayor despues de
episodio previo de TVP aislada

4. • Clasificación
• TEP masivo
–Choque y/o hipotensión
–Obstrucción del 50% de la circulación
arterial pulmonar o de dos arterias
lobares
• TEP submasiva
–Resto
–Ecocardiograma (hipocinesia VD)

5. FACTORES DE RIESGO

9. FISIOPAT0LOGIA
• Las consecuencias del TEP agudo son
principalmente hemodinámicas, aparentes
cuando > 30-50% del lecho pulmonar arterial
está ocluido.
• Oclusión de mas del 50 hay una elevación
sustancial de la presión de la arteria pulmonar.
• Obstrucción mayor al 75% VD debe generar
presión sistolica > de 50 mmHg y una PAP de 40
mmHg

11. PULMONAR

12. CARDIOVASCULAR

13. GRAVEDAD DE TEP
• El TEP puede estratificarse en varios niveles
de riesgo de muerte precoz (mortalidad
intrahospitalaria o mortalidad a los 30 días)

14. GRAVEDAD DE TEP

16. DIAGNOSTICO: CUADRO CLINICO

18. • Rx DE TORAX: atelectasia,
derrame pleural o elevación
de un hemidiafragma, signo
de westermark.

19. • GASOMETRIA
– hipoxemia
– 20%: PaO2 y [D(A-a)O2] normales
• EKG
– Sobrecarga VD
– S1Q3T3
– Inversión T: V1-V4
– QR en V1
– Bloqueo completo o incompleto de rama derecha

20. EKG

22. EVALUACION DE LA PROBABILIDAD CLINICA

23. DIMERO D
• El dímero-D plasmático, un producto de
degradación de la fibrina agregada.
• Así pues, una concentración normal de
dímero-D hace que el TEP o la TVP sean
improbables, es decir, el valor predictivo
negativo (VPN) elevado.
• Valor predictivo positivo (VPP) del dímero-D
es bajo.

24. ULTRASONOGRAFIA DE COMPRESION
• La USC tiene una sensibilidad por
encima del 90% para la TVP
proximal y una especificidad de
alrededor del 95%.
• el hallazgo de TVP proximal en
pacientes con sospecha de TEP es
suficiente para establecer un
tratamiento

25. ESCINTIGRAFIA VENTILACION
PERFUSION
 Inyección intravenosa de partículas de
albúmina macroagregada marcadas con
tecnecio-99m, que bloquean una pequeña
fracción de capilares pulmonares y de esta
forma permiten la evaluación escintigráfica de
la perfusión pulmonar a nivel tisular. Donde
hay oclusión de las ramas arteriales
pulmonares, el lecho capilar periférico no
puede recibir las partículas, y deja esa área
«fría» en las siguientes imágenes.

26. TAC
• Dos grandes estudios clínicos
Metodológicamente muy sólidos han
demostrado una sensibilidad en torno al 70%
y una especificidad del 90% para la TC de un
único detector.
• En pacientes con una probabilidad clínica
baja o intermedia de TEP según el score de
Wells, una TC negativa tuvo un alto VPN para
TEP (el 96 y el 89%, respectivamente)

27. ANGIOGRAFIA
• Evidencia directa de un trombo, un defecto
de llenado o la amputación de una rama
arterial pulmonar.
• Con la angiografía directa se pueden
visualizar trombos pequeños de hasta 1-2
mm dentro de las arterias subsegmentarias
• Flujo lento de contraste, hipoperfusión
regional y flujo pulmonar venoso disminuido
o retrasado.

28. ECOCARDIOGRAFIA

32. TRATAMIENTO
• Oxigenoterapia
• La presión positiva final espiratoria debe
aplicarse con precaución.
• Trombolisis: Resuelve rápidamente la
obstrucción tromboembólica y tiene efectos
beneficiosos en los parámetros
hemodinámicos

36. EMBOLECTOMIA QUIRURGICA
• Pacientes con TEP que puedan necesitar
reanimación cardiopulmonar.
• Pacientes con contraindicaciones o con
respuesta inadecuada a la trombolisis, y en
aquellos que tienen un foramen oval
persistente y trombos intracardiacos

38. ANTICOAGULACION
• La anticoagulación rápida sólo se consigue
con anticoagulantes parenterales, como la
heparina no fraccionada intravenosa, las
heparinas de bajo peso molecular
subcutáneas

41. Gracias