1. UU..NN..AA..MM
TTRROOMMBBOOEEMMBBOOLLIIAA
PPUULLMMOONNAARR
HHOOSSPPIITTAALL GGEENNEERRAALL DDRR.. RRUUBBEENN LLEEÑÑEERROO
DDRR.. JJUULLIIOO CCEESSAARR PPEERREEZZ AALLAAVVEEZZ
RREESSIIDDEENNTTEE DDEE PPRRIIMMEERR AAÑÑOO
OORRTTOOPPEEDDIIAA

2. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Enfermedad de etiología multifactorial caracterizada por la
obstrucción venosa con un trombo y cuya expresión mas grave es
la embolia pulmonar.
EE..TT..VV
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

3. DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN TT..EE..PP
EEll eennccllaavvaammiieennttoo ddee ddiivveerrssoo mmaatteerriiaall,, hhaabbiittuuaallmmeennttee
CCooáágguullooss ssaanngguuíínneeooss pprroocceeddeenntteess ddeell ssiisstteemmaa
vveennoossoo,, eenn eell áárrbbooll aarrtteerriiaall ppuullmmoonnaarr..

4. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Es la complicación
más importante de
la TVP y se
presenta cuando un
trombo se rompe
(Embolo)
alojandose en los
vasos pulmonares.
95% de episodios
originados TVP en
MIS.

5. TROMBO TROMBO
Es una masa sólida formada en el interior de los vasos
sanguíneos a partir de los constituyentes de la sangre.
Se compone de plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos,
unidos entre sí mediante filamentos de fibrina.

6. TT..EE..PP
MMaatteerriiaall eemmbboolliizzaaddoo :: aaiirree,, ggrraassaa óósseeaa,,
llííqquuiiddoo aammnniióóttiiccoo,, aaccúúmmuullooss ddee
bbaacctteerriiaass oo ppaarraassiittooss,, ccéélluullaass
nneeooppllaassiiaass,, oo ssuussttâânncciiaass eexxóóggeennaass
ccoommoo ttaallccoo,, aallggooddóónn yy ccoonnttrraasstteess
rraaddiioollóóggiiccooss..

7. Definición de Trombosis Venosa Profunda, Distal o
Proximal
Es la que ocurre en las venas localizadas por
debajo de las aponeurosis en las extremidades
o en las venas viscerales.
 Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el
riesgo de embolia pulmonar es bajo.
 Proximal: Ocurre por arriba de la vena poplítea,
el riesgo de embolia pulmonar es mayor.
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

8. TTRROOMMBBOOEEMMBBOOLLIIAA PPUULLMMOONNAARR
 EENNFFEERRMMEEDDAADD TTRROOMMBBOOEEMMBBÓÓLLIICCAA
VVEENNOOSSAA::
 TTVVPP ((TTRROOMMBBOOSSIISS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA))
 TTEEPP ((TTRROOMMOOEEMMBBOOLLIIAAPPUULLMMOONNAARR))
AAccttuuaallmmeennttee ssee uuttiilliizzaa eell ttéérrmmiinnoo ddee
eennffeerrmmeeddaadd ttrroommbbooeemmbbóólliiccaa vveennoossaa ((EETTVV))
ppaarraa rreessaallttaarr qquuee ssoonn mmaanniiffeessttaacciioonneess
ddiissttiinnttaass ddee uunnaa mmiissmmaa eennffeerrmmeeddaadd..

9. Mortalidad ddeell TT..EE..PP..
 30% sin tratamiento
 2 a 8% con terapia adecuada

10. EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA
 11 ccaassoo ppoorr ccaaddaa 110000 aadduullttooss
jjóóvveenneess..
 11 ccaassoo ppoorr ccaaddaa 1100 aadduullttooss mmaayyoorreess
 6655--669 AAññooss 11..88 ccaassooss ppoorr ccaaddaa 11000
hhaabbiittaanntteess
 8855 yy 889 aaññooss aa 33..11 ccaassooss// 11000
hhaabbiittaanntteess..

11. EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA
 EEnn eell IINNCCIICC..
 1198855 yy 119944 == 1103322 nneeccrrooppssiiaass DDEE 33775511
DDeeffuunncciioonneess..
 332211 ccaassooss DDXX TTEEPP..
 1100 ccaassooss TTEEPP MMaassiivvaa..
 SSoossppeecchhaa ccllíínniiccaa ddiiaaggnnóóssttiiccaa eenn 1188%% ddee
ppaacciieenntteess
GGaacc MMéédd MMeexx VVooll.. 114433 ssuuppll 11,, 220077

12. TTRROOMMBBOOEEMMBBOOLLIIAA PPUULLMMOONNAARR
EN MEXICO
NO SE DISPONEN DE
CIFRAS SOBRE LA
MAGNITUD DE TVP
APROXIMADAMENTE DE
150,OOO A 200,000 SON
AFECTADOS ANUALMENTE
“ POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDAD LA TROMBOSIS ES UN ENEMIGO
PELIGROSO Y SILENCIOSO ”

13. INCIDENCIA DDEE TTVVPP SSIINN PPRROOFFIILLAAXXIISS
NNoo..
EEssttuuddiiooss
NNoo.. PPaacciieenntteess IInncciiddeenncciiaa%% 9955%% CCII
TTVVPP
((FFiibbrriinnóóggeennoo))
5544 11008844//44331100 255 244--277
TTVVPP
((vveennooggrraammaa))
200 28888//11550077 1199 1177--211
TTVVPP ((nneeooppllaassiiaa)) 1166 115500//554466 299 255--3333
TTVVPP ((pprrooxxiimmaall)) 1166 8833//1120066 77 66--88
EEmmbboolliiaa
PPuullmmoonnaarr
332 882//55009911 11..66 11..33--2..00
EEmmbboolliiaa
ppuullmmoonnaarr FFaattaall
3333 4455//55554477 00..99 00..66--11..2
Geerts: Chest;119(1):2001

14. INCIDENCIA DE TVP EN CIRUGIA ORTOPEDICA
T.V.
P
PPrroocceeddiimmiieennttoo TToottaall
%%
PPrrooxxiimmaall
%%
E.P
TToottaall
%%
FFaattaall
%%
RR..TT.. CCaaddeerraa 4455--5577 255--3366 00..77--3300 00..11--00..44
RR..TT.. RRooddiillllaa 4400--5544 99--200 11..88--77 00..2--00..77
CC.. FFxx.. CCaaddeerraa 3300--6600 1177--3366 44..33--244 33..66--112..99
Geerts: Chest;119(1):2001

15. GRUPOS DDEE RRIIEESSGGOO PPAARRAA TTVVPP
Lesión de la médula espinal
Artroplastía de rodilla
Amputación de pierna
Cirugía de fractura de cadera
Artroplastía de cadera
Prostatectomía abierta
Cirugía general abdominal
Cirugía ginecológica
Trasplante renal
Cirugía no cardiaca de tórax
Neurocirugía
Menisectomía abierta
75 – 80 %
20- 25 %
OOrrddeenn ddee FFrreeccuueenncciiaa

16. ENFERMOS POLITRAUMATIZADOS FFAACCTTOORREESS DDEE
RRIIEESSGGOO PPAARRAA EETTVV
Escala por gravedad de las
Lesiones (ISS) > 10 Cirugía Necesaria
Escala de Glasgow < 8 Fractura de extremidades
inferiores
Lesión venosa directa Fractura de pelvis
Catéter venoso central,
principalmente femoral
Fractura vertebral con o sin
lesión de la médula espinal
Edad > 40 años Inmovilización > 3 días
Transfusión necesaria Estancia Hospitalaria prolongada
Historia de ETV

17. TRIADA DE VIRCHOW
 EEssttaassiiss vveennoossaa:
 Más tiempo para coagular.
 Los pequeños trombos no son
removidos.
 Viscosidad aumentada.
 CCooaagguullaacciióónn SSaanngguuíínneeaa:
 Incremento en el Factor Tisular.
 Presencia de factores activados.
 Decremento en inhibidores de la
coagulación.
 DDaaññoo eenn llaa ppaarreedd ddeell vvaassoo:
 Traumatismo por accidente.
 Traumatismo Quirúrgico.
Coagulación
Pared del vaso
Flujo ( 1856 )

18. CCaammbbiiooss HHeemmoossttááttiiccooss ppoorr DDaaññoo
TTiissuullaarr
Tromboplastina tisular
Monocitos Factor tisular
Activación de plaquetas
Inflamación
VII
VIIa
X
Xa
XaXa
Trombina
Fibrinógeno II
FIBRINA

19. TTrroommbbooeemmbboolliiaa
PPuullmmoonnaarr
 11997733
 TTRROOMMBBOOFFIILLIIAA: SSiittuuaacciióónn eenn eell qquuee
eessttaa llaatteennttee qquuee ssee ffoorrmmeenn ttrroommbbooss
aarrtteerriiaalleess oo vveennoossooss..

20. Causas ddee TTrroommbbooffiilliiaa
 HHEERREEDDIITTAARRIIAASS
 DDEEFF.. DDEE AANNTTIITTRROOMMBBIINNAA
 DDEEFF.. DDEE PPRROOTTEEIINNAA CC ..
 HHIIPPEERRHHOOMMOOCCIISSTTEEIINNAA
 DDEEFF.. DDEE PPRROOTTEEIINNAA SS..
 DDEEFF.. PPLLAASSMMIINNÓÓGGEENNOO
 DDEEFF.. CCOOFFAACCTTOORR IIII HHEEPPAARRIINNAA
 MMUUTTAACCIIÓÓNN 20021100 DDEELL GGEENN DDEE LLAA
PPRROOTTRROOMMBBIINNAA..
 DDEEFF.. DDEELL FFAACCTTOORR VVIIII
 EELLEEVVAACCIIÓÓNN DDEE LLAA GGLLIICCOOPPRREETTEEIINNAA RRIICCAA
EENN HHIISSTTIIDDIINNAA..
 AADDQQUUIIRRIIDDAASS
 EEDDAADD MMAAYYOORR DDEE 4455 AAÑÑOOSS
 OOBBEESSIIDDAADD
 CCAANNCCEERR
 IINNSSUUFFIICCIIEENNIIAA CCAARRDDIIAACCAA
 IINNSSUUFFIICCIIEENNCCIIAA RREESSPPIIRRAATTOORRIIAA
 VVEENNTTIILLAACCÍÍOONN MMEECCAANNIICCAA
 IINNMMOOVVIILLIIZZAACCIIÓÓNN PPRROOLLOONNGGAADDAA
 CCIIRRUUGGÍÍAA
 EEMMBBAARRAAZZOO YY PPUUEERRPPEERRIIOO
 EEMMPPLLEEOO DDEE HHOORRMMOONNAALLEESS
 TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS EENN MMIIEEMMBBRROOSS PPEELLVVIICCOOSS
 AATTEERROOEESSCCEELLRROOSSIISS
 DDIISSPPOOSSIITTIIVVOOSS IINNTTRRAAVVAASSCCUULLAARREESS
 AANNIITTIICCOOAAGGUULLAANNTTEE LLÚÚPPIICCOO
 AAUUMMEENNTTOOSS DDEE LLOOSS FFAACCTTOORREESS VVIIII,, VVIIIIII,, IIII,,
FFIIBBRRIINNÓÓGGEENNOO YY FFAACCTTOORR DDEE VVOONN
WWIILLLLEEBBRRAANNDD..

21. FFIISSIIOOPPAATTOOLLOOGGÍÍAA

22. FISIOPATOLOGIA TT..EE..PP
Embolo
Flujo Sanguíneo
Arteria
Pulmonar
Vena Trombo

23. SSOOSSPPEECCHHAA CCLLÍÍNNIICCAA
 JJuuiicciioo ccllíínniiccoo qquuee ccoonnssiiddeerree..
 >> 11 ffaaccttoorr ddee rriieessggoo ppaarraa TTVVPP..
 CCoo--mmoorrbbiilliiddaadd
 SSíínnttoommaass yy ssiiggnnooss cclliinniiccooss
 DDeemmoossttrraacciióónn oobbjjeettiivvaa ddee hhiippooxxeemmiiaa yy
oo ttrroommbboossiiss..

24. CCUUAADDRROO CCLLÍÍNNIICCOO
SSÍÍNNTTOOMMAASS
Disnea (73%)
Dolor Pleurítico (66%)
Tos (37%)
Desgarro Hemoptoico y/o Hemoptisis
(13%)

25. CCUUAADDRROO CCLLÍÍNNIICCOO
SIGNOS
Taquipnea (70%)
Estertores (51%)
Taquicardia (30%)
4º Ruido (24%)
Síncope (8%)

26. DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO
 CCLLAASSIIFFIICCAARR..
 PPaacciieennttee ccoonn eennffeerrmmeeddaadd
ccaarrddiiooppuullmmoonnaarr pprreevviiaa..
 PPaacciieennttee ccoonn ffuunncciióónn ccaarrddiiooppuullmmoonnaarr
ccoonnsseerrvvaaddaa..

27. DIAGNÓSTICO DDIIFFEERREENNCCIIAALL
IINNFFAARRTTOO AAGGUUDDOO AALL MMIIOOCCAARRDDIIOO
IINNSSUUFFIICCIIEENNCCIIAA CCAARRDDIIAACCAA CCOONNGGEESSTTIIVVAA
AASSMMAA
NNEEUUMMOOTTOORRAAXX
CCAANNCCEERR IINNTTRRAATTOORRÁÁCCIICCOO
DDOOLLOORR MMUUSSCCUULLOOEESSQQUUEELLÉÉTTIICCOO
NNEEUUMMOONNIIAA
HHIIPPEERRTTEENNSSIIÓÓNN PPUULLMMOONNAARR PPRRIIMMAARRIIAA
PPEERRIICCAARRDDIITTIISS
FFRRAACCTTUURRAASS CCOOSSTTAALLEESS YY OOSSTTEEOOCCOONNDDRRIITTIISS..

28. EXCLUSION TEP
EXCLUSIÓN TEP
CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG
GAMAGRAFIA V/P
NORMAL POSITIVO
TX
ESTUDIO NO CONCLUYENTE
DOPLER VENOSO
POSITIVO
TX
NEGATIVO
TC-AP-ARM-ECO-TE
POSITIVO
TX
NEGATIVO
ALGORITMO

29. AUXILIARES DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOOSS
 EEkkgg
 TTeelleerrrraaddiiooggrraaffiiaa ddee ttoorraaxx
 GGaassoommeettrriiaa aarrtteerriiaall
 AArrtteerriiooggrraaffiiaa ppuullmmoonnaarr
 GGaammaaggrraaffiiaa ppuullmmoonnaarr vveennttiillaattoorriiaa yy ppeerrffuussoorriiaa
 TTaacc eelliiccooiiddaall
 RRMM
 EEccooccaarrddiiooggrraaffiiaa
 DDíímmeerroo--DD

30. ANGIOGRAFIA PULMONAR
 Estandar de oro.
Sensibilidad 99%
 <1.5 % morbilidad
 <0.5 % mortalidad

31. TROMBOEMBOLIA PPUULLMMOONNAARR
Dímero D
 Producto de degradación
 Niveles > 500 ng/ml
 Sensibilidad 96%
 Especificidad 45%
– VP negativo 98%
– Radio 0.09
Bounameux H, Thromb Haemost, 2006, 71

32. TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
RADIOGRAFIA DE TORAX
Tórax normal 15 - 30 %
Dilatación arteria pulmonar 20 %
Oligohemia
Atelectasia
Opacidad pulmonar
Elevación diafragmática
Derrame pleural

33. TTRROOMMBBOOEEMMBBOOLLIIAA PPUULLMMOONNAARR

34. GAMMAGRAFIA
Ventilatoria/Perfusoria
LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD AUMENTAN
PROPORCIONALMENTE
A EL NUMERO DE SEGMENTOS
PULMONARES AFECTADOS.
- En pulmones sin patología previa presentan
90% de valor predictivo positivo.

35. GGAAMMAAGGRRAAFFÍÍAA
El 87 % de los pacientes con TEP
tienen un gammagrama V/P positivo.
13 % con estudio no concluyente.

36. GAMMAGRAFIA V/P
SEGUN CONSENSO NACIONAL SE
REPORTARA
 NORMAL
 NO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO
 POSITIVO PARA TEP

37. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO
MMEETTOODDOOSS PPRROOFFIILLAACCTTIICCOOSS
Reducir la éstasis
Métodos Físicos:
Medias de compresión graduada
Compresión neumática
intermitente
Antitrombóticos
Antiagregantes
• Dextran
• Aspirina
• AINES
Antitrombóticos:
•Bajas dosis de
heparina
•Dosis ajustadas de
heparina
•HBPM

38. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO
HHEEPPAARRIINNAASS DDEE PPEESSOO MMOOLLEECCUULLAARR BBAAJJOO
MMEENNOORR UUNNIIÓÓNN AA EENNDDOOTTEELLIIOO,, CCÉÉLLUULLAASS YY PPRROOTTEEÍÍNNAASS PPLLAASSMMÁÁTTIICCAASS
ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDAD
PLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIH
LEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓN
F4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III
MENOR INACTIVACIÓN
MMEENNOORR HHEEMMOORRRRAAGGIIAA
MMAAYYOORR EEFFIICCAACCIIAA
AANNTTIITTRROOMMBBÓÓTTIICCAA
MMEEJJOORR
BBIIOODDIISSPPOONNIIBBIILLIIDDAADD
DOSIS / RESPUESTA
UNIFORME
VVIIDDAA MMEEDDIIAA PPRROOLLOONNGGAADDAA
LABORATORIO
INECESARIO
APLICACIÓN
MENOS FRECUENTE

39. TRATAMIENTO EENN CCIIRRUUGGÍÍAA
OORRTTOOPPEEDDIICCAA
 RRIIEESSGGOO AALLTTOO DDEE EETTVV
 AARRTTRROOPPLLAASSTTIIAA DDEE CCAADDEERRAA
 AARRTTRROOPPLLAASSTTIIAA DDEE RROODDIILLLLAA
LLAA TTVVPP 4455 AALL 5500%%
LLAA TTEEPP AAPPAARREECCEE EENN 44 AA 77%% DDEE LLOOSS
CCAASSOOSS SSIINN PPRROOFFIILLAAXXIISS..

40. TRATAMIENTO EENN CCIIRRUUGGÍÍAA
OORRTTOOPPEEDDIICCAA
 TTRRMMBBOOPPRROOFFIILLAAXXIISS IINNCCLLUUYYEE::
 11..-- AAnnttiiccooaagguullaannttee oorraall ddeessddee ll pprreeooppeerraattoorriioo yy
lluueeggoo ccaaddaa 2244 hhrrss eenn eell ppoossttooppeerraattoorriioo mmaanntteenneerr iinnrr
eennttrree 22 yy 33..
 22..-- HHNNFF 55000000 uuii sscc eenn eell,, pprree,, ttaannss,, yy ppoossooppeerraattoorriioo..

41. RECOMENDACIONES EENN
OORRTTOOPPEEDDIIAA
 RRTTCC EElleeccttiivvaa::
HHBBPPMM ((1122 hhrrss.. pprreeooppeerraattoorriioo,, 1122--2244 hhrrss.. PPOO
oo 44--66 hhrrss.. aa llaa mmiittaadd ddee ddoossiiss
WWaarrffaarriinnaa ((IINNRR 22--33))
HHNNFF IInniicciioo pprreeqquuiirrúúrrggiiccoo
MMeeddiiddaass mmeeccáánniiccaass ppuueeddeenn aappoorrttaarr eeffiiccaacciiaa
aaddiicciioonnaall
NNoo ssee rreeccoommiieennddaa aassppiirriinnaa,, ddeexxttrraann oo
mmeeccáánniiccaass,, ppoorr ssíí ssoollaass nnoo eeffeeccttiivvaass

42.  Reemplazo ddee rrooddiillllaa eelleeccttiivvaa
– HHBBPPMM oo WWaarrffaarriinnaa
– CCoommpprreessiióónn nneeuummááttiiccaa iinntteerrmmiitteennttee
– HHNNFF eenn ddoossiiss bbaajjaass nnoo ssee rreeccoommiieennddaa
 CCiirruuggííaa ddee FFxx ddee ccaaddeerraa
– HHBBPPMM oo WWaarrffaarriinnaa
– HHNNFF ppuueeddee sseerr aalltteerrnnaattiivvaa ppeerroo ggrraaddoo
– NNoo ssee rreeccoommiieennddaa aassppiirriinnaa
 IImmppoorrttaannttee::
– LLaa dduurraacciióónn óóppttiimmaa eess iinncciieerrttaa ssee ssuuggiieerree 77--1100
ddííaass PPOO
PPrrooffiillaaxxiiss ffuueerraa ddeell HHoossppiittaall ssee ssuuggiieerree ddee 77--1100
ddííaass mmááss eenn ppaacciieenntteess ddee aallttoo rriieessggoo

43. PREVENCION DDEE LLAA EETTVV EENN
CCIIRRUUGGÍÍAA DDEE CCAADDEERRAA..
Régimen Nº pac. Incid.
%
Dism. Riesgo
relativo %
Controles 459 50 __
Heparina a dosis ajustada 78 11 77
Heparina de bajo peso
molecular
581 16 68
Dicumarínico 301 25 63

44. GGRRAACCIIAASS