Ca nariz y senos paranasales

1. Nariz y senos paranasales:
Neoplasias Malignas
Luis M. Aguilar Chirino R1 ORL
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN

2. Recuento anatómico
Nariz y senos paranasales

3. Nariz y Senos Paranasales
Cavidades llenas de aire.
Marco óseo-cartilaginoso.
Revestidas por epitelio columnar
ciliado y pseudoestratificado
intercalado con células
caliciformes y células basales .

4. Nariz y Senos Paranasales
Células ciliadas individuales: 50
a 200 cilios por célula, 700 a 800
latidos/minuto, tasa de
aclaramiento mucociliar de 1
cm/minuto.
Fisiología afectada por la cirugía y
radioterapia.

5. Nariz y Senos Paranasales
Función de las cavidades nasales:
• Conductancia respiratoria del flujo de aire, la
humidificación y el calentamiento del aire inspirado.
• Resonancia de la voz.
• Filtración de partículas.
• Disminución del peso del cráneo.
• Mediación del olfato.
• Absorción del traumatismo de la cara media y de la
frente
• Respuesta inmunitaria a los antígenos respiratorios.

6. Nariz y Senos Paranasales
Cavidades llenas de aire.
Marco óseo-cartilaginoso.
Revestidas por epitelio columnar
ciliado y pseudoestratificado
intercalado con células
caliciformes y células basales .

8. Cavidad Nasal
Aberturas y cavidades emparejadas
sostenidas por un marco óseo y
cartilaginoso.
Linea media: septum nasal.
Del vestíbulo nasal a la coana.
Epitelio escamoso a epitelio
respiratorio.

9. Cavidad Nasal
Límites:
Medial: columela y septum nasal
Lateral: cartílagos laterales
inferiores
Piso: paladar duro y blando
Techo: Lámina cribiforme.

10. Cavidad Nasal
• Epitelio respiratorio + epitelio
olfatorio:
Porción superior del septum nasal, el
techo y los cornetes superior y medio.
• Nervio olfatorio —> lámina
cribiforme: Vía de diseminación
perineural intracranealmente.

11. • Meato superior: Esfenoidal,
etmoidal posterior.
• Meato medio: Etmoidal anterior,
frontal, maxilar.
• Meato inferior: Saco lagrimal -
Conducto lagrimal - Válvula de
Hasner.

12. Septum nasal

13. Arteria Carótida Externa:
* Arteria Facial —>Arteria Labial superior --> Nariz—> Septum
Nasal Anterior.
* Arteria Maxilar Interna —>Fosa Pterigopalatina —>Arteria
Esfenopalatina.
* Arteria Palatina Descendente —> Canal Palatino Mayor —>
Arteria Palatina Mayor —> Foramen Incisivo (Nariz)
Arteria Carótida Interna:
* Arteria Oftálmica.
* Arteria Etmoidal Anterior
* Arteria Etmoidal Posterior
NC V: Sensación
Rama olfalmica — Nervio nasociliar.
Rama maxilar — Nervio nasopalatino

14. Seno Maxilar
El de mayor tamaño, el sitio más común de
malignidad nasosinusal.
Volumen: 15 ml.
Drenaje: Meato medio.
Fontanelas: Aberturas accesorias. 25% de la
población.

15. Seno Maxilar
Límites:
Medial: Pared nasal lateral y la cavidad nasal
(huesos maxilar y palatino)
Superior: Piso orbitario y el canal infraorbitario
Anterior: Cara anterior del maxilar.
Inferior: Proceso alveolar del maxilar.
Posterolateral: fosa infratemporal.
Posteriomedial: fosa pterigopalatina (FPP).

16. Seno Maxilar
Suelo del seno maxilar: Se relaciona con la encía
superior y el paladar duro. Está a 1-2 cm por
debajo del nivel del suelo de la cavidad nasal.

17. Seno Etmoidal
Múltiples compartimentos individuales.
Límite medial: cornetes medio y superior.
Límite lateral: lámina papirácea.
Límite posterior: cara anterior del seno
esfenoidal.
Límite superior: base anterior del cráneo (fóvea
etmoidal, pendiente de 15 grados de anterior a
posterior).

18. Seno Etmoidal
Lamela basal: Unión ósea lateral horizontal del
cornete medio a la lámina papirácea.
Divide las celdas anteriores de las posteriores.

19. Seno Etmoidal
Arteria etmoidal anterior recorre el músculo recto
medial, penetra la lámina papirácea y recorre el
techo del seno etmoidal, posterior al frontal.
La arteria etmoidal posterior atraviesa la órbita,
recorre el techo de la cavidad etmoidal posterior.

20. Seno Esfenoidal
Extensión más posterior de la cavidad
nasosinusal.
Meato superior.
Limite anterior: Celdas etmoidales posteriores.
Límite posterior: Silla turca y el clivus
Límite lateral: Arteria carótida interna y el seno
cavernoso.
Límite superior: Plano esfenoidal.

21. Seno Esfenoidal
Los nervios ópticos discurren por la cara
superolateral del seno esfenoidal.
El canal de la arteria carótida se encuentra en la
unión de las paredes lateral y posterior del seno.

22. Seno Frontal
Extensión más anterior y superior de la cavidad
nasosinusal.
Asimétricos, separadas por una tabique delgado.
10% de la población sin neumatización del
hueso frontal.
Meato medio.
Pared posterior delgada que lo separa de la fosa
craneal anterior.

23. Drenaje linfático
Los vasos linfáticos que se originan en la mucosa
nasal anterior y el vestíbulo nasal atraviesan los
ganglios linfáticos faciales, submandibulares y
parotideos.
Finalmente continúan hasta los ganglios
yugulodigástricos.
————————————-
La mayor parte de la cavidad nasal y los senos
paranasales drenan posteriormente a los ganglios
linfáticos retrofaríngeos.
Finalmente a la cadena cervical profunda superior.

24. Neoplasias Malignas
Nariz y senos paranasales

25. Generalidades
Importancia: rareza, rango
histológico diverso, presentación
tardía y proximidad a órbita y
base de cráneo.
Afecta 1 de cada 100,000
personas por año en occidente y
3.6 por cada 100,00 en Japón.
6ª y 7ª década de la vida.
Proporción hombres y mujeres
2:1

26. Generalidades
Poca participación del
alcoholismo y tabaquismo.
Ocupacional: exposición al polvo
de madera dura -
adenocarcinoma etmoidal.
Trabajos de torneado y lijado
(polvo): aumenta el riesgo 70
veces.

27. Generalidades
Sitios más comunes:
Seno maxilar (50-70%)
Cavidad nasal (15% a 30%)
Seno etmoidal (10% a 20%).
Pronóstico: supervivencia a 5
años es del 50% en general.
Metástasis: A cuello 3-20% / A
distancia 17-25% de los
pacientes.

28. Generalidades
Histología más frecuente
(adultos): Carcinoma de células
escamosas.
Neoplasia maligna más común
en pediatricos:
Rabdomiosarcoma.
Metástasis de otros cánceres
primarios: Mama, riñón y
próstata.

29. CLASIFICACIÓN

30. Clasificación histológica
OMS: Categorías basadas en el tipo de tejido:
epitelial, tejido blando, hueso y cartílago,
hematolinfoide y neuroectodérmico
Se enumeran más de 25 tipos.

31. Carcinoma de células escamosas
Neoplasia maligna nasosinusal más común: 70
al 80%
Sitio de origen más común: 1.- Seno maxilar, 2.-
Cavidad nasal, 3.- Seno etmoidal.
Asociación con el tabaco, controversial.
Otros factores de riesgo: aflatoxina, cromo,
níquel y arsénico.

32. Carcinoma de células escamosas
Asociación a etiología viral: Subtipos 6 y 11 del
VPH - Papiloma invertido - 10% degenera.
Recurrencia media es de 2 a 3 años.
Metástasis regional a cuello: 20 a 25% -
disección electiva del cuello.
Los pacientes se presentan enfermedad local
avanzada (T3 / T4).

33. Carcinoma de células escamosas
Enfermedad ganglionar está presente en el
momento de la presentación sólo en 10 a 20% de
los casos.
Mayor incidencia de metástasis ganglionares se
asocia con el CCE de la cavidad del seno maxilar.
Mal pronóstico:
• Enfermedad ganglionar.
• Afección del septum nasal o columela.
Diseminación metastásica bilateral a
ganglios cervicales.

34. Adenocarcinoma
2a. neoplasia maligna primaria más común:
20%.
Localización: Parte superior de la bóveda nasal
y los senos etmoidales.
Antecedentes de exposiciones industriales a
inhalantes: polvo de madera (900 veces más /
tipo intestinal) y cuero (menor grado).
Riesgo a los 5 años de inicio de la exposición.

35. Adenocarcinoma
Representa> 50% de las lesiones malignas del
seno etmoidal.
Propensión a la diseminación intracraneal.
Surge del epitelio superficial o de las glándulas
seromucosas.
Tomografía computarizada coronal que muestra
adenocarcinoma que erosiona la base anterior del
cráneo.

36. Adenocarcinoma
Se dividen típicamente en tipos no intestinales e
intestinales.
Tipo no intestinal: Mejor pronóstico
Tipo intestinal: Histológicamente similares a los
adenocarcinomas colorrectales.
Localmente agresivos con una alta tasa de
diseminación a los ganglios linfáticos del cuello. Tomografía computarizada coronal que muestra
adenocarcinoma que erosiona la lámina papirácea
anterior

37. Adenocarcinoma
Tipo intestinal:
Localmente agresivos con una alta tasa de
diseminación a los ganglios linfáticos del cuello.
Supervivencia a 5 años es del 50%.
Tomografía computarizada coronal que muestra
adenocarcinoma que erosiona la lámina papirácea
anterior

38. Neoplasias malignas de las
glándulas salivales menores:
Carcinoma quístico adenoideo / Carcinoma mucoepidermoide.
Juntos constituyen menos del 15% de todos los casos de tumores
de las glándulas salivales.
Carcinoma quístico adenoideo:
• Tiene propensión a la diseminación perineural y a la
recurrencia tardía.
• Se clasifican por su patrón de crecimiento tubular,
cribiforme o sólido (más agresivo).

39. Neoplasias malignas de las
glándulas salivales menores:
• Alta tasa de invasión perineural y metástasis distantes.
• Supervivencia a 5 años oscila entre el 73% y el 90%.
• Supervivencia a los 15 años desciende hasta un 40%.

40. Estesioneuroblastoma
(Neuroblastoma olfatorio)
>5% de las neoplasias malignas
Surge de las células de la cresta neural.
En el epitelio olfatorio de la cavidad nasal
superior y sinusal.
Distribución de edad bimodal: Entre los 10 - 20
años / entre los 50 - 60 años.
Morfología macroscópica: puede ser polipoide o
sésil.

41. Estesioneuroblastoma
(Neuroblastoma olfatorio)
Propensión a la diseminación intracraneal
(nervios olfatorios, lámina cribiforme).
Los ganglios linfáticos cervicales y las
metástasis a distancia (pulmón, hueso) ocurren
del 10 al 15%.
Histopatología: rosetas de células de
neuroblastoma.
Tinción inmunohistoquímica: Positiva para
enolasa neuroespecífica, proteína S-100 y
proteína neurofilamento.
(A) Tomografía computarizada coronal que muestra
neuroblastoma olfatorio que surge en la cavidad nasal
superior

42. Estesioneuroblastoma
(Neuroblastoma olfatorio)
Mejor tasa de supervivencia: Radioterapia +
Cirugía.
Recurrencias locales (50% -75%) y regionales (20%
-30%)
(B) Imagen de resonancia magnética coronal
(T1 con gadolinio)

43. Estesioneuroblastoma
(Neuroblastoma olfatorio)
Aproximadamente el 50% de los ENB se
descubren por primera vez como tumores del grupo
C de Kadish.
Tasa de supervivencia a 5 años del 50% al 70%.

44. Carcinoma indiferenciado
nasosinusal
Surgen del epitelio de Schneider o del
ectodermo nasal.
Comportamiento extremadamente maligno.
Propensión a la recidiva local y metástasis a
distancia.
Supervivencia general deficiente.

45. Carcinoma indiferenciado
nasosinusal
Histológicamente: Se identifican láminas sólidas y nidos de
células pleomórficas de alto grado con profusas figuras
mitóticas y necrosis.
Inmunohistoquímica inespecífica: Antígeno de membrana
epitelial y citoqueratina.
Utilidad para excluir al ENB de alto grado.
Presentación clínica: crecimiento rápido y enfermedad extensa.

46. Carcinoma indiferenciado
nasosinusal
>80% de los pacientes se presentan con lesiones T4 al momento
del diagnóstico.
Tratamiento de trimodalidad incluye cirugía, radiación y
quimioterapia.
Enfermedad ganglionar: 27% de los casos — tratamiento electivo
de cuello bilateral.
Supervivencia a 5 años: 22% al 43%
Metástasis a distancia: hasta el 65%

47. Melanoma mucoso
3% de todas las neoplasias nasales malignas.
1% al 2% de todos los melanomas malignos.
Sitios más comunes: Septum nasal, el seno
maxilar y el seno etmoidal, respectivamente.
Lesión de tejido blando con variabilidad en la
pigmentación.
Inmunohistoquímica: Melanina A, HMB-45 y
proteína S-100.
Melanoma mucoso con melanosis
asociada al septum nasal.

48. Melanoma mucoso
Extremadamente agresivos.
Todas las lesiones se clasifican como T3 y
estadio III como mínimo.
Metástasis a distancia: pulmón, hígado y hueso.
Terapia: Resección quirúrgica amplia +
radioterapia.
Supervivencia a 5 años: 10% - 47%.
Melanoma mucoso que surge del tabique
con necrosis y sangrado.

49. Rabdomiosarcoma
Neoplasia maligna nasosinusal más común en
los niños.
Surge de las células progenitoras
mesenquimales del músculo esquelético.
Sitio más común: Órbita (14%). Nariz y senos
paranasales (10%).

50. Rabdomiosarcoma
Clasificación histológica:
• 1) Embrionario: 55-65% / Bebés y niños pequeños / Pronóstico
favorable.
• 2) Alveolar: 20-30% / Adolescentes / Pronóstico precario /
Tratamiento multimodal intensivo.
• 3) Anaplásico: Adultos / Rápido crecimiento / Alta tasa de
diseminación a distancia.
• 4) Indiferenciado: Sin miogénesis o diferenciación histológica obvia /
Rápido crecimiento / Alta tasa de diseminación a distancia.

51. Rabdomiosarcoma
Terapia multimodal: Cirugía, radiación y quimioterapia.
En presencia de estructuras críticas cercanas: Solo biopsia /
Recurrencia alta a pesar de la resección agresiva.
Supervivencia a 5 años:
• Rabdomiosarcoma orbitario: 95%
• Sitios parameníngeos: 74%.
• Parálisis de pares craneales, erosión de la base del
cráneo y extensión intracraneal.

52. Hemangiopericitoma
Lesiones vasculares raras.
Surgen de los pericitos de Zimmerman.
Neoplasias malignas de bajo grado.
Cierto grado de epistaxis y una lesión blanda,
pálida y gomosa en la endoscopía.
Cirugía local agresiva / Irresecables:
Radioterapia.

53. Linfoma
6% de los tumores nasosinusales malignos.
<1% de los linfomas se presentan en esta área.
Más común de la variedad no Hodgkin.
Tumores de células B: Masa indurada
infiltrante / afecta la nariz externa y los tejidos
blandos.
Tumores de células T / NK: Lesiones
destructivas agresivas de la zona media de la
cara / Se asocian a Epstein-Barr.
Ocupación de seno maxilar izquierdo con
destrucción ósea del piso del mismo

54. Linfoma
Tumores de células NK: Tinción positiva para
CD56.
Cirugía en el linfoma nasosinusal: diagnóstico de
tejidos.
Tratamiento: Combinación de quimioterapia y
radiación.
Pronóstico depende del estadio y el grado.
Tasa de supervivencia a 5 años: 25%-65%.

55. Patrones de diseminación
Lesiones en el vestíbulo nasal y la cavidad nasal: Tejido blando nasal,
pared nasal lateral, septum nasal o piso de la cavidad nasal hasta la
premaxila.
Carcinoma quístico adenoideo: Propensión a la diseminación perineural.
Lesiones primarias del seno maxilar:
• Anterior: Tejidos blandos
• Inferior: Cavidad oral, piezas dentales
• Superior: Orbita (a través del canal infraorbitario o destrucción ósea)
• Medial: Cavidad nasal o etmoidal / Diseminación intracraneal.
• Posterior: Fosa pterigomaxilar Lateral: Fosa infratemporal

56. Patrones de diseminación
Seno etmoidal: Cavidad nasal, seno maxilar, seno frontal y
esfenoidal. Lamina papirácea, lámina cribiforme. Apex orbitario /
Nervio óptico / Cavidad intracraneal.
Seno frontal: Órbita superior, la fosa craneal anterior y los
tejidos blandos faciales.
Seno esfenoidal: Senos etmoidales, cavidades nasales,
nasofaringe, seno cavernoso, silla turca, fosa craneal anterior y
media.

57. Presentación clínica, evaluación y
estadificación

58. Presentación Clínica
Aparición de síntomas nasosinusales a una
edad avanzada, pólipos y masas nasales
unilaterales.
Síntomas atípicos de sinusitis:
• Hiperestesia facial, epífora, diplopía y
proptosis orbitaria.
Depende de su tamaño, invasividad y ubicación.

59. Presentación Clínica
Primeros síntomas comunes de lesión en cavidad
nasal:
• Obstrucción nasal unilateral, dolor nasal,
rinorrea y epistaxis.
Signos y síntomas orbitarios:
• Proptosis, epífora, diplopía y disminución
de la agudeza visual.
Síntomas localizados en la cavidad oral :
• Trismus, dolor e hiperestesia dental.

60. Algoritmo de evaluación y
diagnóstico

61. Algoritmo de evaluación y
diagnóstico

62. Estadificación

63. Estadificación

64. Estadificación

65. Algoritmo para el tratamiento de
neoplasias malignas de nariz y senos
para nasales

66. Algoritmo para el tratamiento de
neoplasias malignas de nariz y senos
para nasales

67. Opciones de
Tratamiento Quirúrgico

68. Maxilectomía medial
vv
Resección en bloque de la pared nasal lateral,
incluidos el cornete inferior y el piso nasal.
Puede extenderse para incluir porciones de la
lámina papirácea, la pared orbitaria inferior, el
seno etmoidal, el septum nasal y la pared
maxilar posterior, según se indique.

69. Maxilectomía de infraestructura
Indicada para lesiones confinadas al piso del
seno maxilar, el paladar duro y la premaxila.
Para los tumores por debajo de la línea de
Ohngren.
El área de resección abarca el piso maxilar, el
arco gingival, el paladar duro y la pared nasal
lateral inferior.
Los tumores susceptibles de este abordaje a
menudo se originan en la cavidad oral con
afección secundaria del seno maxilar.

70. Maxilectomía radical
Indicada para el carcinoma localmente avanzado
del maxilar con involucro importante del maxilar,
la pared nasal lateral, la lámina papirácea, la
pared orbitaria inferior y el seno etmoidal.
La exenteración orbitaria se puede realizar
mediante este abordaje, según se indica.
Puede incluir el techo etmoidal, el contenido
orbitario y la fosa pterigomaxilar, según lo
indique la ubicación del tumor.

71. Etmoidectomía externa
Las indicaciones se limitan a lesiones bien
definidas confinadas al seno etmoidal y la lámina
papirácea.
Es posible que se requiera el manejo del
conducto lagrimal para prevenir la estenosis y la
epífora posoperatorias:
• Colocación de stent a largo plazo.

72. Resección craneofacial
Está indicado para tumores de la cavidad nasal,
el etmoides y los senos frontales que involucran
la base anterior del cráneo.
Combinación de abordaje facial y craneotomía.
Resección en bloque de la base anterior del
cráneo que incluye la fóvea etmoidal, la lámina
cribiforme, el plano esfenoidal, el etmoides y los
senos frontales, y la parte superior del septum
nasal.

73. Resección craneofacial
La afección importante del clivus, el seno
cavernoso o el parénquima cerebral
contraindican la cirugía.
Abordaje nasosinusal: Rinotomía lateral o
posiblemente un abordaje endoscópico.
Abordaje intracraneal: Incisión bicoronal,
preferiblemente detrás de la línea del cabello.

74. Abordaje subcraneal anterior
Aborda la base anterior del cráneo desde un
abordaje anteroinferior.
Las osteotomías frontoetmoides y orbitarias
proporcionan exposición a la base anterior del
cráneo con la ventaja de una retracción mínima
de los lóbulos frontales.
El ángulo de abordaje más inferior proporciona
una excelente exposición de la fóvea etmoidal,
la placa cribiforme y los techos orbitarios

75. Principios de reconstrucción
Los objetivos: Rápido retorno a la función normal y una
apariencia cosmética adecuada con una morbilidad mínima.
Fabricación de una prótesis oral para el defecto maxilar.
Exenteración orbitaria: la cavidad resultante se puede
rellenar con colgajos de músculo temporal, colgajos de
fascia temporoparietal o colgajos libres.

76. Cirugía endoscópica
Las ventajas: incluyen su naturaleza mínimamente invasiva,
evitar las incisiones faciales.
Papel bien definido: biopsia de lesiones sospechosas, la
paliación de la enfermedad irresecable y la escisión de
tumores pequeños bien delimitados.
Contraindicaciones: afectación de los tejidos blandos
faciales, la cavidad orbitaria extensa que requiere
exenteración, la afectación maxilar extensa que requiere
maxilectomía.

77. COMPLICACIONES

78. Complicaciones
Sistémicas, locales y neurovasculares.
Eventos cardiovasculares, neumonía y trombosis venosa
profunda.
Epistaxis posoperatoria.
Infecciones de las heridas faciales y nasosinusales.
Fuga de LCR.

79. Complicaciones
Infecciones locales e intracraneales: meningitis, absceso
epidural o subdural.
Lesión de la arteria carótida y la hemorragia intracraneal.
Edema y la contusión del lóbulo frontal: función
neurocognitiva alterada y convulsiones.

80. Bibliografía
• Louis B. Harrison, Roy B. Sessions, Merrill S. Kies - Head and Neck
Cancer_ A Multidisciplinary Approach.
• Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cumming’s
Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6ª ed. St. Louis:
Mosby,2010.