Rinosinutisis aguda y complicaciones

1. Rinosinutisis aguda y
complicaciones
Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC

2. Consideraciones Anatómicas.
• Los senos paranasales son cavidades aéreas que se
encuentran en los huesos del cráneo.
• Existen 8 senos paranasales, 4 a cada lado de la nariz y
están cubiertos por una delgada mucosa de epitelio
ciliado.

3. • Sus funciones son:
• 1)Humidificación, calentamiento y filtración del aire.
• 2) Disminuir el peso del cráneo.
• 3)Cavidades de resonancia para hablar y cantar.
• 4) En ellos se producen secreciones que drenan hacia la
cavidad nasal.

4. • Drenaje:
• 1) Meato superior: Celdas Etmoidales posteriores y seno
esfenoidal.
• 3) Meato medio: Celdas Etmoidales anteriores, seno
Maxilar, seno frontal.
• 4) Meato inferior: Conducto nasolacrimal.
al

7.  Relación de los senos paranasales y cerebro es de extrema
importancia.
 Lamina cribiforme
 Celdillas etmoidales
 Lamina papirácea
 Histología
 Epitelio columnar pseudoestratificado ciliado con células caliciales
y seromucosas

8. Epidemiología.
• La sinusitis aguda tiene una prevalencia del 14% de la
población adulta.
• El 5% de la población se desarrolla hacia una sinusitis
crónica.
• Aparece del 3-5% como una complicación de infección
vías aéreas superiores.
de
• Es la 5ª causa de prescripción de antibióticos.
• 9% del total de prescripción de antibióticos en pediatría
y
18% en la población adulta.

9. Definición.
• La rinosinusitis es la inflamación de la mucosa de la
nariz y de uno más de los senos paranasales.

10. Fisiopatología.
• 1) Obstrucción del orificio de drenaje del seno.
• 2) Hipoxia y alteración del recambio gaseoso dentro
del seno.

11. • 3)Dando lugar a los siguientes cambios en la mucosa:
• -Vasodilatación.
• -Alteración en la función ciliar (Estancamiento de
secreciones).
• -Aumento de la células caliciformes ( Mayor cantidad y
viscosidad del moco).
• - Sobreproliferación e infección por parte de los
microorganismos patógenos.

15. Clasificación.

17. Diagnostico
PROYECCION SENOS VALORADOS
Caldwell
(Occipitofrontal)
Frontal, etmoidal
Waters
(Occipitomentoniana)
Frontal, maxilar
Hirtz
(Axial o Craneobasal)
Esfenoidal, etmoidal
Lateral
(Bitemporal)
Esfenoidal, silla turca,
adenoides, frontal

18. • 2) Tomografía de senos paranasales:
• Es el método de elección para el estudio de
senos paranasales y llevar a cabo el diagnóstico.
• Los cortes sagitales son útiles para estudiar los senos
frontales.

19. • 3) Endoscopía rígida o flexible:
• Útil para evaluar la cavidad nasal, los senos y la
nasofaringe.
• Se pueden tomar secreciones para llevar a cabo el
cultivo de los gérmenes.

20. • 4) Cultivo del aspirado:
• Se indica en pacientes que no responden al
tratamiento empírico, pacientes graves,
complicaciones supurativas faciales o intracraneales.

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Rinitis Viral (resfriado común)
 Dolor de la articulación temporomandibular
 Cefalea y migraña
 Dolor dental, nasal y trigeminal
 Neoplasia sinusal

22. MANEJO

23. ANTIBIÓTICO
 Patógenos
 S. Pneumoniae, 25% resistente a penicilina, macrolidos y Bactrim
 H. Influenzae, 20%
 M. Catarrahlis, casi todas las cepas producen B-lactamasa
 Gravedad de la enfermedad
 Leve: Amoxiclav, amoxicilina, o cefpodoxima, cefuroxime o cefdinir, alérgicos: Bactrim,
doxiciclina o macrolido (niños) (Tasas de falla %25)
 Moderada (o uso previo de AB): Inicial Quinolona respiratoria, amoxiclav , ceftriaxona o
combinaciones. (no quinolonas en niños) (alérgicos, rafamicina o clinda, bactrim)
 No respuesta a Tx en 72 hrs, reevaluar y cambiar ab. (CT,Cultivo, Endoscopia nasal)
 Duración del Tx 10-14 días

24. IRRIGACION Y AEROSOLES NASALES
 Esteroides nasales
 Irrigación nasal con solución salina
 Antibioticos (Gentamicina)
 Oximetazolina

25. ESTEROIDES, DESCONGESTIONANTES Y
OTROS TRATAMIENTOS SISTEMICOS
 Descongestionantes y mucolíticos sistémicos
 Esteroides
 Guaifenesina
 Antagonistas de leucotrienos

26. TRATAMIENTO DE LA ALERGIA
 Controles ambientales
 Esteroides
 Inmunoterapia

27. CIRUGIA NASAL
 Cirugía Sinusal endoscópica funcional:
 Indicaciones:
 Antrostomias ampliamente abiertas en posiciones no anatómicas pueden fallar
para drenar los senos debido a la dirección del flujo mucociliar.
 Unidad Ostiomeatal anatómicamente comprimida
 Eliminacion de la mucosa sinusal propicia la curación retrasada y la perdida de la
función ciliar normal

28.  Complicaciones:
 Realacionadas con la proximidad de orbita y cerebro
 Fuga de LCR, herniación del contenido craneal, menintgitis, sangrado
intracraneal, compresión del N. óptico, cegera, prolapso de grasa orbitaria
hacia cavidad nasal
 Cirugia nasal abierta: técnica de Cadwell- Luc

29. PRONÓSTICO
 Excelente
 70% se recupera sin tratamiento
 Antibióticos orales pueden disminuir tiempo de sintomatología
 90% Mejoría con Qx (Propensos a recurrencia)

30. RINOSINUSITIS VIRAL AGUDA
 Causa mas común.
 Rinovirus 15%
 Influenza 5%
 Parainfluenza 3%
 Los virus se adhieren a la capa de moco
 Región adenoidea  Reacción inflamatoria
 Estimulación de producción de mucina
 Disfunción ciliar  Estasis de moco

31. RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA
 Por lo general inicia como infección viral de VRS que persiste mas de
10 días.
 Puede complicarse por bloqueo del drenaje, por edema de mucosa y
daño ciliar, ocasionando estasis mucosa y creación de caldo de
cultivo.
 S. Pneumonia, M. Catarrhalis, H. Influenzae
 Dx: Infección de VRS, no resuelve en 10 días, o empeora después del
5-7º dia

32. CUADRO CLINICO
 Factores Principales (Mayores)
 Dolor o presión facial
 Congestión o sensación de plenitud facial
 Secreción nasal, purulencia o drenaje retronasal de color
 Purulencia en cavidad nasal
 Fiebre (solo en la rinosinutis aguda)
 Factores secundarios (Menores)
 Cefalea
 Fiebre (En R. crónica)
 Halitosis
 Fatiga
 Dolor dental
 Dolor o plenitud otica

33. Exploración Física.
• Inspección: Eritema o edema localizado en
region periorbitaria o mejilla.
• Rinoscopia: Descarga mucopurulenta en el meato
medio y alteraciones anatómicas predisponentes.
• Palpación: Puede desencadenar dolor.
• Transiluminación. (Ya en desuso)

34. Bola fúngica sinusal
Micetoma
Masas de hifas
fúngicas
Ausencia de
Invasión de
mucosa
Ausencia de
reacción
granulomatosa

35. Presentación clínica
 Produce síntomas como resultado de efecto de masa y
obstrucción de los senos paranasales.

36. Imagenología
 TC mayor indicador, sin embargo, ciertamente
no de diagnóstico.
 Unilateral
 59% al 94% de los casos,
 Opacificación total o subtotal del seno
afectado y radiodensidades dentro de tales
opacidades (41%).
 Engrosamiento óseo

37. Patogenia
 Inhalación de esporas de hongos y la instalación en una ubicación
fortuita dentro de los pasajes nasosinusales
 Seno maxilar
 69% a 86% de los casos
 Aspergillus como resultado de la difusión de óxido de zinc
 A partir de pegamento dental utilizado en procedimientos de
endodoncia.

38. Tratamiento
 Extirpación quirúrgica completa de la bola de hongos y con
irrigación del seno afectado.
 Abordaje externo o vía endoscópica
 Las tasas de recurrencia de 3.7% a 6.8%

39. Sinusitis Fúngica Invasiva
Aguda Fulminante
 Rara vez en pacientes inmunocompetentes.
 Enfermedades asociadas al deterioro de la
función de los neutrófilos
Inmunosupresión

40. Signos y síntomas
No muy
diferentes a
RS Bacteriana
Rinorrea Cefalea
Dolor facial Diplopia
FIEBRE
Hallazgo más frecuente,
presente en el 50% y el
90% de los pacientes en
los días antes de
establecer un diagnóstico.
Anestesia facial
O de cavidad oral, es
alarmante.
Puede preceder cambios
objetivos en la mucosa.

41. Abordaje Diagnóstico
Toma de
Biopsia
Endoscopia
nasal
Imagenología

42. Imagenología
Se debe realizar de
rutina para
confirmar o
diagnosticar
enfermedad sinusal.
No existe hallazgo
patognomónico
Importantes para el
diagnóstico
diferencial,
tratamiento y
seguimiento
CT MRI

43. Patogénesis
 Aspergillus y los miembros de la familia Mucoraceae (Mucor,
Rhizomucor, Absidia)
 Candida, Bipolaris, Cunninghamella, Conidiobolus, Scytalidium,
Fusarium, y Exserohilum.
 Son angioinvasores y neuroinvasivos dentro de la cavidad
nasosinusal. El entorno acidotico de isquemia y necrosis del tejido
proporciona un medio ideal para el crecimiento de hongos y la
propagación

45. Administración IV de anfotericina B a una dosis de 1
mg / kg / día (máximo de 1,2 mg / kg / día)
Efectos secundarios son múltiples y graves y pueden limitar tanto la dosis
y duración del tratamiento
A largo plazo
mielosupresión,
ototoxicidad y
nefrotoxicidad
Nefrotoxicidad, se produce
en el 80%

46. Desbridamiento quirúrgico
 Disminuye la carga de patógenos
 Elimina el tejido enfermo
 Establece vías de drenaje de los senos
 Permite la inspección postoperatoria y seguimiento de los
sitios infectados.

47. Rinosinusitis Fúngica Alérgica
Inflamación alérgica de la mucosa en
ausencia de invasión
Componentes de las proteínas de los
hongos para provocar la inflamación de
la mucosa alérgica mediada por IgE
IgE
Predominio de
eosinófilos
Individuos
sensibilizados
Infiltración tisular
similar a etapas
alérgicas avanzadas

48. Historia clínica
 A menudo la presentación es sutil.
 pérdida visual aguda, dismorfia facial o la obstrucción nasal completa.
 Obstrucción gradual de la vía aérea nasal y producción de costras
nasales semisólidas
 El dolor es poco común.

49. Características histológicas de la mucina
alérgica
 Macroscópicamente, la mucina alérgica es espesa y altamente viscosa, su color
puede variar del tono claro al marrón o verde oscuro
 Hallazgos histológicos de inflamación crónica con abundancia de eosinófilos.
 Histologia, ramificación de las hifas fúngicas no invasivas dentro de hojas de
eosinófilos y cristales de Leyden Charcot
 Hematoxilina y eosina tiñen la mucina.
 Tinciones Grocott o Gomori metenamina plata, mas especificas

50. Diagnóstico
 Características clínicas, imagenologicas e inmunológicas ayudan a definir
la enfermedad
Producción de
mucina eosinofilica
Inmunocompetentes Poliposis nasal
Hallazgos
imagenológicos
Alergia a Hongos

51. Imagenología
 Erosión ósea y la extensión de la
enfermedad en áreas anatómicas
adyacentes
 Ampliación, remodelación, o
adelgazamiento de las paredes de los
senos implicados
 Zonas heterogéneas de intensidad dentro
de los senos paranasales llenos de mucina
alérgica fúngica

52. Tratamiento
 Cirugía conservadora y la terapia médica coadyuvante como el curso natural
de la enfermedad es lo más aceptado.
 Inmunoterapia adyuvante, disminución notable en la recurrencia de la
enfermedad.
 La inmunomodulación. Cursos postoperatorios de corticoides ha demostrado
resultados similares en la gestión de recurrencia.

53. COMPLICACIONES

54. Rinosinusitis aguda bacteriana ocurre
comúnmente como secuela de infección de VRA
Tos, descarga nasal purulenta, cefalea,
dolor y presión facial, congestión nasal,
halitosis, fiebre, etc.
Orbita Intracraneal
Incidencia de
complicaciones
disminuida por el
uso de antibióticos
Ósea

55. Complicaciones de orbita
Proximidad a senos
paranasales (Etmoidal)
Niños
<7 años
Complicaciones
orbitarias aisladas
Absceso subperiostico
>7 años
Adolescentes
Masculinos
Complicación orbitaria
e intracraneal
Relacionado con el
desarrollo de seno
esfenoidal y frontal

56. CLASIFICACION
Celulitis Preseptal
Celulitis Orbitaria
Absceso
subperostico
Absceso orbitario
Trombosis del seno
cavernoso

58. Celulitis Preseptal
Complicación
sinusitis
etmoidal
Resultado de
infección de
parpados y
anexos de orbita
Traumatismo,
cuerpo extraño
Inflamación
palpebral, dolor,
eritema
No afectación
visual

59. Celulitis Orbitaria
Infección
postseptal
Edema de orbita
Edema palpebral y
eritema, proptosis
y quemosis
Limitación de
movimientos
oculares y Agudeza
visual normal
Dolor y diplopía.
En DM o
Cetoacidosis,
descartar Sinusitis
invasiva fúngica
Puede evolucionar a
absceso orbitario.

60. Absceso subperiostico
Colección purulento
entre periorbita y
lamina papirácea
Inicia como un
flemón que se
desarrolla en
absceso
Inflamación
circunscrita que
desplaza contenido
orbitario
Desplazamiento del
globo ocular
inferior y lateral
Movilidad ocular
conservada en
etapas tempranas

61. Absceso Orbitario
Colección de
material purulento
en tejido orbitario
Complicación seria,
asociada a
exoftalmos y
quemosis
Oftalmoplegia
completa
Alteración de
agudeza visual,
riesgo de progresión
a ceguera
irreversible
Puede ocurrir
drenaje espontaneo
por parpado.

62. Celulitis preseptal y absceso

63. Celulitis orbitaria derecha

64. Absceso subperiostico

65. Trombosis del seno cavernoso
 Asociada con dolor orbitario, proptosis y oftalmoplegia
 Extensión de flebitis posterior del seno cavernoso puede causar
síntomas a ojo contralateral
 Involucro contralateral es el factor que distingue la prescnecia de
trombosis del seno cavernoso
 Puede asociarse a sepsis y Meningismo

66. Evaluación
 Historia clinica
 infeccion reciente vra, trauma, natacion, infeccion oido, cirugia dental,
infeccion o enfermedad sistemica
 Rinoscopia anterior y endoscopia nasal (polipos o material purulento)
 Valorar movimientos extraoculares, proptosis y agudeza visual
 Valoracion por ofatalmologo
 Seguimiento del paciente.

67. RADIOLOGIA
Radiografía
simple
valor limitado
Tomografía
computarizada
Cortes delgados
axial y coronal
de seno y orbita
TC en caso de
complicación
intracraneal
Trombosis del
seno cavernoso
mejor valorada
con RM

68. Hallazgos típicos Tratamiento
CELULITIS PRESEPTAL Edema palpebral, Músculos extraoculares
intactos, visión Normal
Tx medico
CELULITIS ORBITARIA Edema de orbita mas difuso, M.
extraoculares afectados. Vision Normal
Tx medico + drenaje del seno
ABSCESO
SUBPERIOSTICO
Proptosis. M. Extraoculares afectados Tx medico + drenaje del seno y
del absceso
ABSCESO ORBITARIO Exotalmos severo, quemosis, oftalmoplejia
completa y afectación visual
Tx medico + drenaje del seno y
del absceso
TROMBOSIS DEL SENO
CAVERNOSO
Dolor bilateral orbitario, quemosis,
proptosis, oftalmoplejia
Tx medico + drenaje del seno y
anticoagulación.

69. TRATAMIENTO
 Antibiótico de amplio espectro intravenoso seguido por terapia oral
 Descongestionante nasal, oral o tópico
 Mucolitico
 Irrigación salina
 Intervención quirúrgica en absceso, agudeza visual 20/60,
complicaciones orbitarias severas (ceguera), progresión de síntomas a
pesar de tratamiento, no mejoría en 48 hrs a pesar de tratamiento
medico.
 Celulitis preseptal y orbitaria usualmente responden a tratamiento

70.  Tratamiento quirúrgico de sinusitis con complicaciones
 ETMOIDECTOMIA Y CADWELL LUC.
 Cirugía endoscopica
 Drenaje y ampliar seno etmoidal, retiro de lamina papirácea
 En caso de absceso orbitario, incisión de periorbita y drenaje de
absceso
 Via transcaruncular
 Incisión medialmente alrededor del carunculo lagrimal.

71. COMPLICACION INTRACRANEAL
Relación
anatómica
Drenaje venoso Sinusitis crónica
Desarrollo de seno
frontal aumenta
incidencia en
adolescentes
Penetración de
antibiótico
disminuida

72. Rutas de diseminación
Hematógena
Extensión
directa
Tromboflebitis
retrograda
Embolo
séptico
Rutas
preformadas

73. Antecedentes
 Infección de VRA
 Traumatismo reciente
 Natación
 Infección o cirugía dental u otica reciente
 Valoracion de enfermedades sistémicas

74. Clínica
 Cefalea retroorbitaria y frontal intensa
 Nausa y vomito
 Alteracion del estado de consciencia
 Rigidez de nuca
 Papiledema
 Crisis convulsivas
 Hemiparesia
 Focalizacion neurologica

75. Meningitis
La mas común
Sinusitis es
causa inusual
de meningitis
Esfenoides y
etmoides
Cefalea,
rigidez de
cuello y fiebre
Parálisis de
pares
craneales

76. Absceso epidural
Complicación
de seno frontal
Comunicación
venosa y dura
Cefalea, fiebre,
dolor local,
inflamación
Diagnostico:
TC o RMN

77. Absceso subdural
Alta mortalidad
25-35% de los
pacientes que
sobreviven quedan
con secuelas
neurológicas
Complicación de
seno frontal
Unilateral
(Por lo común)
Cefalea, letargia,
coma.
Dx: TC o RM

78. Absceso intracerebral
Poco común
Usualmente
lóbulo frontal o
frontoparietal
Senos etmoidal y
frontal
Fiebre, cefalea,
vomitos y letargia
Crisis convulsivas
focalizadas
Déficit
neurologico

79. Fuente Puntos clave
MENINGITIS Etmoides, esfenoides Complicación mas común de
sinusitis, alta incidencia de secuelas
neurológicas (Hipoacusia),
Tratamiento medico usualmente
ABSCESO EPIDURAL Seno frontal Tratamiento medico, drenaje de
senos y absceso
ABSCESO EPIDURAL Seno frontal Alta morbilidad y mortalidad
neurológica, Antibióticos,
esteroides, anticonvulsivantes,
drenaje quirúrgico absceso y seno
ABSCESO INTRACEREBRAL Seno frontal (Menos común
etmoidal y esfenoidal)
Alta mortalidad, lóbulo frontal,
síntomas sutiles, esteroides,
anticonvulsivantes y antibiótico
TRMBOFLEBITIS VENOSA Seno frontal Anticonvulsivantes, esteroides,
antibióticos, drenaje de senos,
anticoagulación es crontroversial

80. TRATAMIENTO
 Identificación de complicación intracraneal y sinusitis
 Valoración por neurocirugía
 Antibióticos amplio espectro IV
 POR 4 – 8 SEMANAS
 Drenaje quirúrgico de senos afectados
 TREPANOS FRONTAL, ABORDAJE ENDOSCOPICO
 Cultivos
 Administración de Anticonvulsivantes y esteroides para prevenir edema
cerebral
 Secuelas neurológicas son comunes en meningitis (CCPS e Hipoacusia)

81. COMPLICACIONES OSEAS
 TUMOR HINCHADO DE POTT
 Por sinusitis frontal
 Osteomielitis de hueso frontal
 Puede causar absceso anterior subperiostico
pericráneo, absceso periorbitario o absceso epidural
 Colección subperiostica de pus produce inflamacion

82.  MRI.
 Estreptococcus, S. Aureus. Proteus
 Polimicrobiano
 Tratamiento: Antibióticos IV por 6 semanas
 Drenaje quirúrgico

83. Bibliografía
 James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s
Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt
2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.
 Lawrence R. MD & Niparko J. MD in Lalwani A.K. CURRENT Diagnosis &
Treatment in Otolaryngology—Head & Neck Surgery. McGraw-Hill 2012,
Tercera Edicion, E.U. Pag 861-898 of1034.