El documento habla sobre la urticaria y la anafilaxia. La urticaria es un síndrome causado principalmente por la degranulación de células cebadas en respuesta a mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. La anafilaxia es una reacción alérgica grave e impredecible que puede poner en peligro la vida y que requiere tratamiento de emergencia con epinefrina. El documento también discute las diferentes formas de clasificar, diagnosticar y tratar la urticaria aguda, crónica y la

1. “ Urticaria y Anafilaxia ” Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo.

2. Urticaria

3. Hechos en Urticaria Debe considerarse como un síndrome y no como una enfermedad La célula participante principal es la célula cebada (inclusive en mecanismos “no inmunológicos”)

4. Urticaria Urticaria : Edema superficial de la dermis Angioedema : Edema profundo de la Dermis Labios, lengua, párpados, palmas, plantas, genitales

5. Urticaria y Angioedema Angioedema : Piel más delgada Urticaria : Piel más gruesa

8. Urticaria Degranuladores de Células Cebadas : Inmunológicos : Alergeno Anti IgE Anti Fc  RI Activación Directa

9. Diferentes formas para activar a la célula cebada

10. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

11. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

12. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

13. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

14. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

15. Urticaria Activación Directa : Compuestos endógenos : Anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a) Factor liberador de histamina Hormonas (estrógenos) Neuropéptidos (Subst. P, VIP) Leucotrienos (LTC4)

16. Anaphylatoxin C3a receptors in asthma Hydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6: 19 IgG IgE

17. Anaphylatoxin C3a receptors in asthma Hydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6: 19 Tryptase IgE

18. Anaphylatoxin C3a receptors in asthma Hydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6: 19 Airway smooth muscle

19. Substancia P Susan Leeman

22. Urticaria Activación Directa : Compuestos exógenos : Medicamentos (AINEs, opiáceos, Vit B) Medios de contraste Venenos (Abeja, mosquito, etc...) Alimentos (Fresas, chocolate, alcohol) Ionóforos de Ca ++ (Comp. 40/80)

23. Urticaria Activación Directa : Agentes Físicos : Calor Frío Presión Vibración Luz

24. Clasificación Aguda Crónica Colinérgica Física : Dermografismo Presión Solar Vibratoria Calor Frío Aquagénica Ejercicio Contacto

25. Urticaria Aguda < 6 semanas de duración 10 – 20 % población mundial Agentes desencadenantes : Alimentos (Leche, mariscos, fresas) Medicamentos (AINEs, antibióticos) Infecciones (EBV, Hep B, Estreptococo)

26. Urticaria Aguda Diarrea + Furazolidona Faringitis + Cefaclor

27. Urticaria Aguda Faringoamigdalitis por Estreptococo 7° día de Tx con Amoxicilina

28. Anafilaxia Signos y síntomas cutáneos Signos y síntomas respiratorios Signos y síntomas cardiovasculares Signos y síntomas gastrointestinales

29. Reacción Anafiláctica Presentación súbita Gran intensidad Síntomas provocados por MQ liberados por células cebadas y basófilos Reacción anafilactoide = degranulación no mediada por IgE

30. Etiología Medicamentos Alimentos Vacunas Látex Insectos Ejercicio Idiopática

31. Medicamentos Antibióticos Insulina Anestésicos Progesterona AINEs Anafilactoide Anafilaxia vs

32. Alimentos Leche Huevo Cacahuate Mariscos S. alergia oral (frutas, pólenes)

33. Vacunas Virus cultivados en embrión de pollo Sarampión, Influenza Gelatina, Conservadores (Timerosal) Extractos alergénicos Fase de incremento Cambios de lote o proveedor Aplicación en síntomas

34. Látex Hevea brasiliensis Chupones, globos, ligas, ¿llantas? Exposición a múltiples cirugías Mielomeningocele Uso frecuente de guantes Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB

35. Insectos Veneno de Himenópteros Abejas Avispas Hormigas de “Fuego”

36. Alergia a veneno de abejas Abeja fallece al picar

37. Hormiga de Fuego

38. Ejercicio Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias Angioedema, hipotensión, choque Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes Mediadas o no x IgE Mayor riesgo: atopia personal o familiar

39. Factores de Riesgo Alergia a alimentos Asma Uso de beta bloqueadores Antecedente de reacciones previas Sensibilidad a medicamentos Atopia familiar o personal

40. Reacciones Anafilactoides No mediadas por IgE No útiles las pruebas cutáneas Pueden ocurrir en primera exposición Cuadro clínico idéntico a anafilaxia Requiere mayor dosis desencadenante

41. Desencadenantes de R. anafilactoides Medicamentos Inhibidores de la ECA, narcóticos, anestésicos, AINEs Transfusión de productos sanguíneos Gammaglobulina IV Material para pruebas diagnósticas Medios de contraste radiológico

42. Signos y Síntomas iniciales Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Disfonía Estridor Sibilancias, disnea Disfagia o sensación cuerpo extraño

43. Datos de Alarma Estridor, edema laringeo Disnea, sibilancias Hipotensión, síncope Crisis convulsivas Arritmias cardiacas, choque

44. Evolución Reacción monofásica habitual Cuadro inicia seg. a min. después Reacción bifásica Cuadro aparece inmediato pero desaparece y reaparece varias horas después Reacción prolongada Cuadro refractario a pesar del tratamiento

45. Examen Físico Enrojecimiento Ronchas Exantema eritematoso difuso Edema de labios, lengua, úvula Sibilancias espiratorias Estridores inspiratorios Cianosis, hipotensión

46. Pérdida de alerta Ronchas Edema de lengua Alt. deglución Edema de vías aéreas

47. Ronchas

48. Edema de lengua

49. Diagnóstico diferencial Reacción Vasodepresora Infarto agudo al miocardio Tromboembolia pulmonar Mastocitosis sistémica Aspiración de cuerpo extraño Envenenamiento agudo Crisis convulsivas

51. Diagnóstico diferencial Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004 Nl o elevada Disminuida T/A Disminuida Elevada FC - +++ Broncoespasmo - +++ Urticaria Pálida Roja Color de Piel Vasodepresora Anafiláctica

52. Diagnóstico Diario de alimentos y actividades Medicamentos “INOCENTES” Sin receta médica Laxantes Vitaminas Naturistas Concentraciones séricas de Triptasa

53. Otras Pruebas ¿Pruebas cutáneas? Solo en mediadas x IgE Riesgo elevado Vigilancia estrecha ¿Niveles séricos de Histamina? Detectables: 5 – 10 min Máximo: 30 min.

54. Triptasa

55. Tx de la Urticaria Aguda Epinefrina Antihistamínico Esteroide Evitar agente desencadenante Tx específico a Infección Dieta

56. Epinefrina (Adrenalina)

57. Tx de la Anafilaxia Epinefrina Usar solo en anafilaxia Vía SC o IM Dosis : Niños = 0.1 ml hasta c / 20 min Adultos = 0.3 ml hasta c / 20 min Mejor usar de más y no de menos Precaución en cardiópatas

58. Tx de la Urticaria Aguda Antihistamínicos AntiH1 de 1a. Generación Clorofeniramina, Hidroxicina AntiH1 de 2a. Generación Terfenadina, Astemizol, Loratadina, Cetirizina, Epinastina, Ebastina. AntiH1 de 3a. Generación Fexofenadina, Desloratadina, Levocetirizina

59. Tx de la Urticaria Aguda Esteroides Intramuscular : (1 sola dosis) Hidrocortisona Dexametasona, Betametasona Vía Oral : Deflazacort, Prednisona Usar en ciclo corto ( < 7 días)

60. Tx de la Urticaria Aguda Dieta Registro diario de alimentos Evitar alimentos sospechosos ¿Causantes o exacerbantes? Aditivos (sulfitos, BHA, BHT) Colorantes (tartrazinas, Rojo # 5) Alcohol, Fresas, Chocolate Salicilatos

61. Urticaria Crónica > 6 semanas de duración 90% = “ idiopáticas ” Agentes desencadenantes : Alimentos (Aditivos, conservadores) Medicamentos (AINEs, AB, hormonales, antiHTA) Bacterias (Sinusitis, IVU, Helicobacter pilory) Parásitos (Endolimax nana, Giardia lamblia)

62. Inhibidores de ECA Enzima Convertasa de Angiotensina Cambia Angiotensina I a II Aumenta Presión arterial Inhibidores = antihipertensivos ECA también catabolismo de Bradiquinina y Substancia P Inhibidores ECA causan angioedema

63. Urticaria Autoinmune Hasta un 60% de casos de “idiopática” Anticuerpos antitiroideos Antitiroglobulina Antimicrosomales Anticuerpos anti IgE IgG, IgM Anticuerpos anti subunidad alfa Fc  RI

64. Tx de Urticaria Crónica Antihistamínicos H1 Evitar uso prolongado de esteroide Antihistamínicos H2 Antidepresivos Doxepina Paroxetina Dieta

65. Tx de Urticaria Crónica Otros tratamientos : Bloqueadores canales de Calcio Sulfasalazina Ciclosporina, Metotrexate Tx anti Helicobacter pilory Danazol Plasmaféresis, GGIV, Anticuerpos anti IgE

66. Historia Natural Asintomáticos 1 Año Niños = 50 % Adultos = 15 % 2 Años = 50 % 5 Años = 80 % Dermografismo = 10 años Adultos

67. Dermografismo

68. ¿Prurito sin urticaria? Xerosis senil Embarazo Diabetes mellitus Hipertiroidismo S. Carcinoide Mastocitosis Insuficiencia renal Colestasis hepática Policitemia vera Enf. Hodgkin Linfoma Leucemia

69. Mastocitosis Mastocitoma S. de Darier Al frotar sobre la lesión de mastocitoma se produce una pápula y un halo de eritema alrededor.

70. Mastocitosis Urticaria pigmentosa Al estimularlos pueden presentar “anafilaxia”, síntomas abdominales, óseos.

71. ¿ Pruebas Cutáneas ? Atopia familiar Atopia personal IgE elevada Eosinofilia

72. Pruebas de Parche

73. Prueba con cubo de Hielo Colocar un cubo de hielo durante 10 min y esperar durante 10 min más para ver si aparece una roncha.

74. Prueba de Suero Autólogo Tomar 5 ml de sangre periférica Centrifugar y separar suero Aplicar en forma intradérmica Comparar reacción con controles Dx = Urticaria autoinmune (IgG  Fc  RI)

75. Dx Etiológico Interrogatorio + E.F. Son más Efectivos Son menos Costosos

76. Ruta Crítica para Diagnóstico de Urticaria

77. Evaluación Lesiones Típicas Atípicas

78. Lesiones Típicas : Ronchas Prurito Duran < 24 Horas Sin dejar cicatriz Confluentes Urticaria

79. Lesiones Atípicas : Duran > 24 horas Dejan cicatriz o hiperpigmentación Asociadas a púrpura Artralgias Signos / síntomas sistémicos Urticaria

80. BH + VSG Crioglobulinas Factor reumatoide, ANA,  Ro,  La,  tiroideos,  CLP,  DNAn HIV C3, C4, CH50 ¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA? Lesiones Atípicas

81. Duración < 6 semanas Medicamentos Alimentos Infecciones Duración > 6 semanas ¿ Síntomas asociados ? Enrojecimiento súbito Dolor óseo, síntomas abdominales Lesiones Típicas

82. Interrogatorio Medicamentos “ inocentes ” ¿Factores físicos? ¿Menstruación? ¿Alergenos? ¿Alimentos? Urticaria Crónica

83. Interrogatorio Historia de Atopia ¿Sinusitis? ¿Síntomas abdominales? ¿Micosis? ¿Caries? ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso? Urticaria Crónica

84. Exploración Física Apariencia de ronchas Localización Sinusitis, caries, micosis Hepatoesplenomegalia Linfadenopatías Dermografismo Urticaria Crónica

85. Ruta Diagnóstica

86. Historia Clínica Conclusiones No Sugestiva Tx Sintomático + Observación

87. Historia Clínica Conclusiones Sugestiva Tx Sintomático + Dx y Tx dirigido

88. Dudas