El documento describe la anatomía, fisiopatología y efectos del varicocele. El varicocele se produce por la dilatación de las venas del cordón espermático que drenan los testículos, lo que causa un aumento de la presión venosa y temperatura testicular. Esto puede provocar daño al epitelio seminífero y reducir la producción de espermatozoides a través de mecanismos como hipoxia, estrés oxidativo y apoptosis. El varicocele afecta principalmente al testículo izquierdo y se asocia con infertilidad.

1. Varicocele
Clínica Aplicada
#60-65

2. Caso Clínico
 Paciente masculino de 25 años edad, soltero,
estudiante, que acude a consulta por presentar
dolor testicular izquierdo punzante de 1 año de
evolución con periodos de exacervación
durante los cuáles toma analgésicos y AINES,
disminuyendo un poco el dolor.
 No refiere síntomas urinarios irritativos niega
hematuria o haber arrogado litos.
 Asmático desde los 13 años, asintomático, niega
alergias y cx previas.
 Abuelo paterno finado por Ca. de pulmón.

3. Exploración Física
 SV:
TA: 110/80, Temp: 36º, FC: 70, FR: 20
• Somatometría:
Talla:1.82 cm, Peso: 74 kg.
 Paciente consciente, intranquilo por su
problema, cooperador al interrogatorio.

4.  Cuello, tórax anterior/posterior y abdomen sin
alteraciones.
 Genitales: pene con prepucio retráctil y sin
lesiones, meato uretral amplio sin secreciones,
ambos testiculos de forma y tamaño normales.
En bipedestacion a la palpación de
hemiescroto izquierdo se encuentran
dilataciones venosas, epidídimo normal. A la
exploración Inguinal no se encuentran
ganglios.

8. Definición
 El término varicocele se refiere a la
dilatación de las venas del cordón
espermático que drenan los testículos, las
cuales se vuelven tortuosas y alargadas.
En el varicocele femenino, la dilatación
se produce en la vena ovárica y da lugar
a varices y en piernas, ocasionando el
denominado Síndrome de congestión
pélvica

9. Anatomia

10. Testiculos
 Se hallan en la región perineal tras la
base del pene
 El escroto que los mantiene de 1.3 grados
centígrados por debajo de la
temperatura corporal
 Mecanismo de regulación de la
temperatura dependiente del sistema
arterial y el sistema venoso .

11.  Suspendidos de su extremo inferior por el
cordón espermático
 Interior de la cavidad abdominal
 Hacia el tercer mes del desarrollo fetal, los
testículos abandonan esta región y
descienden por el conducto inguinal

12. Estructura del testículo
 Albugínea
 Conductos seminíferos
 Conductos excretorios del esperma:
1. -Conductos rectos.
2. -Red de Haller.
3. -Conos eferentes: comunican la rete
testis con el epidídimo.
4. -Epidídimo.

13. Los testículos están rodeados por 7 capas
que de superficie a profundidad son:
 Escroto : es la piel que envuelve al resto de
estructuras testiculares.
 Dartos: es un músculo fino adherido al
escroto.
 Capa celular subcutánea.
 Fascia espermática externa.
 Cremasterico
 Fascia espermática interna.
 Túnica vaginal del testículo

14. Vascularización
 Arterias: los testículos están irrigados por las
arterias espermáticas, la arteria deferencial y
la arteria funicular.
 Venas: del drenaje sanguíneo están
encargadas las venas espermáticas. Cuando
se obstruyen producen el VARICOCELE.
 Vasos linfáticos.

15. Epidemiología
• Población total masculina: 15 %
• Incidencia más alta de la población
infértil que en la población sana  45%.
• Infertilidad primaria: 19-45%
• Infertilidad secundaria: 45- 81%
• 90% lado izquierdo
• 10% Bilateral
• 50% son asintomáticos

16. Etiología
 El flujo de sangre venoso está controlado
por una serie de válvulas que impiden el
reflujo sanguíneo. Unas válvulas
defectuosas o la compresión de las venas
por estructuras adyacentes, pueden
causar la dilatación de estas venas y
originar un varicocele.

17.  El varicocele idiopatico se produce
cuando las válvulas, situadas entre las
venas a lo largo del cordón espermático,
no funcionan correctamente
 Un reflujo sanguíneo en el plexo
pampiniforme que ocasiona un aumento
de las presiones y, finalmente, daños en el
tejido testicular

18.  La vena espermática derecha drena
directamente en la vena cava inferior, un
trayecto considerablemente menor.
 El Varicocele se origina por la compresión
del drenaje venoso del testículo por
diferentes causas, principalmente de
estirpe tumoral.

19.  “Sindrome de cascanueces”
 Tortuosidad del plexo pampiniforme.
 Este plexo, resultante de la fusión de las
venas espermáticas , viaja a lo largo de la
porción posterior del testículo y del
epidídimo con el conducto deferente y
después continúa en el interior del
cordón espermático .

20.  La vena espermática izquierda
desemboca en la vena renal izquierda,
en ángulo recto, la cual desembocará
posteriormente en la cava inferior .

21. Fisiopatología
El varicocele se desarrolla por un
flujo sanguíneo retrógrado desde
las venas espermáticas internas y
venas cremastéricas al plexo
pampiniforme.

23. Alteración de la termorregulación
testicular
La temperatura media del escroto se eleva en los
varones con varicocele. El funcionamiento normal
del testículo requiere que éste permanezca
constantemente a una temperatura inferior a la del
resto del organismo.
Esta baja temperatura escrotal se logra a través de
diferentes mecanismos (migración de los testículos
desde la cavidad abdominal a las bolsas escrotales,
riqueza de glándulas sudoríparas ecrinas y
apocrinas en toda la región perineal).

24.  En el varicocele se interrumpe este mecanismo normal de
contracorriente; las varicosidades y el engrosamiento de la
pared de las venas del plexo pampiniforme podrían reducir
la eficacia del sistema de intercambio de calor entre la
arteria testicular y las venas del plexo pampiniforme en los
pacientes con varicocele.
 En el varicocele, el mecanismo por el cual la hipertermia
afecta a la espermatogénesis permanece sin estar
establecido. Se cree que la temperatura elevada podría
alterar negativamente el metabolismo y la división de las
células germinales, aumentando progresivamente su
destrucción por apoptosis; pero además, el incremento de la
temperatura testicular podría alterar la función de las células
de Sertoli y favorecer el aumento de las comunicaciones
arteriovenosas, reduciéndose el aporte de nutrientes y de
oxígeno al tejido testicular.

25. Hipoxia
 Una baja saturación de oxígeno en el parénquima
testicular, debido al extásis venoso, podría presentarse
en los pacientes con varicocele. Esta hipoxia
mantenida provocaría lesiones del epitelio seminífero.

26. Efectos tóxicos de los metabolitos de
origen renal o adrenal
 La desembocadura de la vena espermática
izquierda en la vena renal y la desembocadura
enfrentada de la vena suprarrenal y el hecho de
que la mayoría de los varicoceles están
producidos por reflujo renoespermático sugirieron
la posibilidad de que metabolitos renales o
adrenales causarían una disfunción testicular,
debido a una vasoconstricción crónica, a un
efecto tóxico de metabolitos adrenales o a un
reflujo de esteroides adrenales.

27. Alteraciones de la vascularización del
epidídimo
 La vascularización del epidídimo puede presentar
trastornos semejantes a los descritos en la
vascularización testicular, lo que podrá desencadenar
cambios adicionales en la maduración de los
espermatozoides y la adquisición de la motilidad
progresiva, procesos que fisiológicamente se producen
cuando los espermatozoides migran por el conducto
epididimario.

28. Apoptosis
 En pacientes con varicocele, la apoptosis puede
desencadenar una oligospermia. En hombres con
varicocele, el porcentaje de células germinales en
apoptosis aumenta hasta un 14.7%, con respecto al 2%
observado en hombres normales; además, el 10% de
los espermatozoides del eyaculado de pacientes con
varicocele muestran apoptosis, frente al 0,1% en los
controles fértiles.

29. Efecto del varicocele en el testículo
contralateral
 El testículo contralateral al que presenta el varicocele,
en un gran número de pacientes, también puede tener
lesiones, aunque menos importantes. Este testículo
contralateral se podría afectar por tres mecanismos: por
reflujo directo de la vena testicular derecha, por el
reflujo de la vena testicular izquierda a través de
comunicantes, o por un aumento en la temperatura,
debido a la transferencia de temperatura del testículo
ipsilateral varicoso.

30. Gonadotoxinas
 Las gonadotoxinas actuarían como un cofactor en la
patogenia del varicocele. Los fumadores tienen una
incidencia de varicocele doble y de oligospermia diez
veces mayor que los no fumadores.
 Teóricamente, el efecto gonadotóxico de la nicotina
se debería a varios factores: la liberación de
catecolaminas suprarrenales que alcanzan el
testículo por el reflujo retrógrado, al cadmio que
contienen los cigarrillos o a la formación de radicales
libres que contribuyen a las lesiones oxidativas.
 El aumento de cadmio en el plasma seminal y en el
testículo de pacientes con varicocele se ha
relacionado con el aumento del flujo testicular. En el
hombre, el cadmio produciría un efecto tóxico sobre
la espermatogénesis, con un aumento de la
apoptosis y del daño endotelial, produciéndose
edema y aumento de presión intratesticular.

31. Estrés oxidativo
 El plasma seminal de los varones normales contiene
agentes antioxidantes que neutralizan los efectos de la
producción excesiva de ROS (oxigeno reactivo), pero en
condiciones patológicas se produce estrés oxidativo, cuando
la producción de ROS sobrepasa la capacidad
neutralizadora de los antioxidantes. En los pacientes con
varicocele, se ha observado una formación excesiva e
incontrolada de ROS junto con una disminución de las
defensas antioxidantes del plasma seminal.
 La formación excesiva de ROS tendría dos orígenes
distintos: el elevado número de espermatozoides con
abundantes restos citoplasmáticos y el paso de leucocitos y
macrófagos a través del epitelio de las vías espermáticas al
semen. El exceso de ROS puede causar lesión de la cabeza
y pieza intermedia de los espermatozoides, debido a la
peroxidación lipídica de los ácidos grasos poliinsaturados;
en estos casos, los espermatozoides presentan una menor
movilidad y viabilidad y un deterioro de la capacitación y de
la reacción del acrosoma, así como una dificultad en su
fusión con el óvulo.

32. Flujo sanguíneo alterado
 La presión sanguínea en los capilares y vénulas
postcapilares testiculares es muy baja en comparación con
la de otros tejidos. El aumento en la presión venosa
testicular que acompaña al varicocele repercute al final
sobre las vénulas postcapilares, resultando un aumento en
el volumen de filtración; este excesivo fluido intersticial, si no
es drenado adecuadamente por los linfáticos, determina un
edema crónico del intersticio testicular, y, por ello, a una
acumulación de catabolitos testiculares entre los que se
encuentran los productos intermedios de la biosíntesis y
catabolismo de los andrógenos, y de este modo, los
mecanismos de regulación paracrina quedarían gravemente
alterados.
 En varones con varicocele, muestran una significativa
disminución del flujo sanguíneo arterial testicular y una
alteración de la microcirculación testicular, lo que conllevaría
un trastorno en el metabolismo energético del testículo.
Estos cambios vasculares y metabólicos podrían contribuir al
defecto de la espermatogénesis presente en el varicocele.

33. Obstrucción parcial de la vía
espermática proximal
 En el varicocele frecuentemente se desarrollan
lesiones focales y múltiples, que determinan una
mayor repercusión sobre el epitelio seminífero, y, en
ocasiones, una alteración irreversible de la función
testicular. El nivel del mediastino testicular por
donde emerge la mayor parte de la circulación de
retorno venoso testicular, es una zona que no
permite una expansión de las estructuras que
contiene, por lo que se produce un conflicto de
espacio entre vías espermáticas que drenan el
fluido testicular y las venas centrípetas que
evacuan la mayor parte de la sangre del testículo.

34.  Las venas varicosas colapsan selectivamente determinados
conductos rectos y zonas de las cavidades de la rete testis,
pero otros conductos rectos, más alejados de las
varicosidades, permanecen indemnes. Los tubos
seminíferos que se vacían a través de estos conductos
rectos colapsados, hipotéticamente sufrirían un aumento en
la presión hidrostática, el fluido tubular comprimiría
progresivamente el epitelio seminífero contra la túnica
propia, provocándose la atrofia focal de los tubos
seminíferos. También los conductos rectos pueden ser
desplazados por las venas dilatadas, lo que no favorece el
drenaje testicular. En definitiva, este mecanismo puede
producir una obstrucción de la vía espermática parcial y solo
actúa cuando la persona se mantiene erecta.

35. Alteraciones endocrinas
 En el varicocele se pueden producir alteraciones de la
regulación endocrina de las células de Leydig,
desencadenándose defectos de la esteroidogénesis, y
disfunciones de las células de Sertoli que conlleven
alteraciones de la espermatogénesis.
 En relación con los defectos intrínsecos de la
esteroidogénesis en los pacientes infértiles con
varicocele, la disminución de los niveles de testosterona
sérica ha sugerido la hipótesis de una disfunción de las
células de Leydig con descenso en la producción de
testosterona.

36.  Las células de Sertoli pueden estar alteradas en muchos
pacientes con varicocele. Entre las alteraciones descritas
destacan las siguientes: una disminución de su respuesta a
la FSH, niveles alterados de inhibina sérica y de la proteína
fijadora de los andrógenos. Las células de Sertoli también
pueden presentar cambios morfológicas del citoplasma
adluminal, alteración de la secreción de proteínas y del
aporte de nutrientes a las células germinales, lo que
determina una descamación precoz de células germinales
inmaduras.
 El hierro, es transportado a las células germinales por la
transferrina secretada por las células de Sertoli, que es
eliminada en su mayor parte a través del compartimento
adluminal al tubo seminífero. Se ha comprobado que, en los
pacientes con varicocele, la disminución de la transferrina y
de la proteína de unión a los andrógenos interrumpe la
espermatogénesis

38. Cuadro clínico
 En la mayoría de los casos no cursa con
síntomas evidentes.
 Los síntomas de un varicocele pueden incluir:
 Dolor o sensación de arrastre en el escroto.
 Puntadas, sensación de cosquilleo.

39.  Sensación de pesadez en el testículo.
 Infertilidad o semen transparente.
 Atrofia o contracción testicular.
 Presencia de una vena dilatada que se
detecta directamente o con la
palpación

40.  El varicocele puede llegar a una fase en
la que aumenta de volumen el escroto o
el testículo causando dolor o
incomodidad a tal punto de limitar los
diversos movimientos pasivos de la
cadera.

41.  Con la intensidad del dolor, que suele ser
intermitente, se acompaña una
irradiación principalmente al interior del
muslo y es un dolor que responde bien a
los analgésicos habituales.

42. Formas clínicas
 Se presenta en el 15% de la población de
varones púberes, adolescentes o adultos.
 Puede presentarse como pesadez escrotal, masa
escrotal o retardo del crecimiento testicular.
 La predominancia del lado izquierdo es casi
absoluta debido a que la vena espermática
ipsilateral desemboca casi en ángulo recto en la
vena renal, lo que determina insuficiencia del
mecanismo valvular y el consiguiente reflujo
venoso. El 50% de los varicoceles son
asintomáticos.

43. Grados de varicocele:
(Dubin)
 Pequeño, palpable se detecta sólo por
Valsalva (no visible)
 Moderado, visible con Valsalva.
 Severo, visible sin Valsalva

44. Gabinete
 Cuando el varicocele no se evidencia
mediante la exploración física pueden
resultar fiables los ultrasonidos porque
detectan la dilatación de los vasos del
plexo pampiniforme a más de 2 mm.

45. La ecografía Doppler
 Es una técnica que mide la velocidad a
la que la sangre fluye por los vasos.
 Realizar la maniobra de Valsalva durante
la exploración con Doppler aumenta la
sensibilidad de la técnica porque
detecta el flujo sanguíneo retrógrado que
se origina en un varicocele

46.  - Evaluación del volumen testicular
(orquidómetro de Prader). En general
existe disminución del tamaño respecto al
contralateral y con relación a la edad.
 - Ecografía gonadal: evaluación del
tamaño testicular (útil para el
seguimiento).

47. Dx. Diferenciales
 Torsión testicular
 Epididimitis
 Tumor testicular
 Varicocele en testículo derecho. ?

48. Torsión Testicular
 Es la torsión del cordón espermático que
interrumpe el suministro de sangre al testículo y
a las estructuras circundantes.
 Dicho cordón espermático usualmente
contiene los vasos sanguíneos que llevan
irrigación sanguínea al testículo, de modo que
una torsión del cordón suele provocar una
isquemia.
 Aprox. 1 de 4.000 hombres menores de 25
años.
 Más frecuente durante la adolescencia entre
los 12 y 18 años, y ocasionalmente en el
período neonatal.

49. Patogenia/Fisiopatología
 Entre 4 y 8% de los casos son resultado
de un traumatismo.
 Otros factores precipitantes: aumento
del volumen testicular (pubertad),
tumor testicular, antecedentes de
criptorquidia y suele iniciarse durante
la actividad física, sexual o con la
exposición al frío.

50. Fisiopatología
 Se presenta cuando el testículo, que
normalmente se encuentra adherido al
escroto por un pequeño ligamento en su
base, se suelta. El testículo entonces gira sobre
sí mismo y se interrumpe el flujo de sangre. *
 En último término se produce un infarto
hemorrágico de la totalidad del testículo. Al
cabo de 4 o 6 horas de ausencia de flujo
sanguíneo, puede quedar anulada la
espermatogénesis. *

51. Cuadro Clínico/E.F
 El síntoma inicial: dolor intraescrotal intenso de
aparición brusca.
 La aparición del dolor puede coincidir con la
realización de una actividad física o durante el
sueño.
 El dolor que puede irradiarse a la región inguinal
y asociarse a náuseas y vómito.
 La exploración física se encuentra acortamiento
del cordón espermático, dolor a la palpación del
testículo y epidídimo y, posteriormente,
tumefacción testicular con eritema del escroto.

53. Diagnóstico
 Clínico
 Estetoscopio Doppler
 Retraso en el tx. Quirúrgico.

54. Tratamiento
 Orquidopexia: se aborda el testículo con una
incisión de aproximadamente 4-5 cm con el fin
de realizar una detorsión el testículo. En el campo
más profundo del escroto se fija el testículo con
uno o dos puntos de sutura. Lo mismo se realiza
en el testículo contralateral.
 Si después de haber transcurrido un período de
observación, el testículo continúa isquémico, está
indicada la orquiectomía.

55. Tratamiento

56. Se dispone de varias modalidades de tratamiento,
tanto quirúrgicas como no quirúrgicas ellas incluyen:
 MEDICO
Sufato de zinc
Kalicreina
Hipotermia escrotal
Procesado de semen e inseminación intrauterina

57. QUIRURGICO
Macroquirúrgico
 A) Ligadura
— Alta y retroperitoneal (Palomo, 1939)
— Inguinal profunda (Ivanissevich, 1918)
 B) Plastias y suspensiones (Branco Ribeiro, etc.)
 C) Mixtas (Buntz-J. Cruz)

58. Microquirúrgico
Anastomosis T-T espermática a safena (lshigami,
¡970)
Anastomosis T~L** de varias venas en la safena
externa (Fox. 1984)
Anastomosis T-T (Belgrano, 1984) de la vena
espermática a:
1. Cabo proximal de la epigástrica (Tipo IIde
Coolsaet)
2. Cabo distal a la epigástrica (Tipo l de Coolsaet)

59. Mixto (macro y microquirúrgicas)
 Subinguinal <Marmar, ¡985)
 Inguinal alta (Gilbert y Goldstein, 1988)
Percútaneo
 Embolización
 Escleroterapia
 Electrocoagu ¡ación
 Ligadura laparoscopia

60. Objetivo común de todos los tratamientos:
Es eliminar el flujo retrogrado de la sangre
venosa a través de las venas espermáticas
internas.
Los tratamientos pueden compararse en
términos de tasas esperadas de éxito,
costo y resultados.

61. Varicocelectomía subinguinal
Esta técnica es la que permite menor índice de complicaciones y de
recidivas (reaparición del varicocele).
Además, existen diferentes técnicas:
 Cirugía Retroperitoneal: 25% recidivas y 10% complicaciones.
 Cirugía Inguinal: 5-15% recidivas y 10-30% complicaciones.
 Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere
anestesia general.
 Radiología: 25% de fallos.

62. Frente a las técnicas descritas la :
"Varicocelectomía subinguinal" con gafas de
aumento presenta un índice de recidivas menor del
3% y menos del 1% de complicaciones.

63. Procedimiento
La realizamos con anestesia regional (raquídea o
epidural) y el paciente es dado de alta a las tres o
cuatro horas, con un suspensorio y con tratamiento
analgésico. El paciente se va a casa, puede volver a
trabajar a los tres o cuatro días y no debe de hacer
esfuerzos físicos violentos en catorce días.

64.  La magnificación que nos ofrecen las gafas
(cuatro aumentos) nos permite: identificar la
arteria y no dañarla, localizar los linfáticos y
no ligarlos y ver con claridad todas las venas,
separarlas con cuidado y ligarlas para
corregir la dilatación varicosa (varicocele).

65.  Inicialmente, realizamos un pequeña incisión en
la piel (3–4 cm) a nivel inguinal, liberamos el
cordón inguinal y con la ayuda de un vessel-loop
exteriorizamos el cordón inguinal.

66.  Posteriormente, abrimos las fascias espermáticas externa e
interna y apreciamos las múltiples venas dilatadas que se
entremezclan con la arteria testicular. Irrigamos
ampliamente con papaverina para que la arteria se dilate y
sea más fácil verla.

67.  Se identifica la arteria testicular para no
lesionarla. Localizamos los linfáticos para no
ligarlos y provocar complicaciones (hidrocele).
Posteriormente, con mucho cuidado vamos
disecando (liberando) todas la venas y las vamos
ligando y seccionando.

68.  Al final de la cirugía, todas las venas deben estar
ligadas y seccionadas (así se evita el reflujo de
sangre desde riñón al testículo) y la arteria
testicular, los linfáticos y el deferente deben estar
preservados.

70. Globalmente, tras la varicocelectomía:
 Mejora el seminograma en el 60-70% de los
casos.
 Se produce una tasa de embarazo que oscila del
20 al 60% (50% de promedio).
 Se detiene el deterioro de la función testicular y
mejora la producción de espermatozoides y de
testosterona (hormona masculina).
 Puede revertirse la hipotrofia (disminución del
tamaño) del testículo si se realiza cerca de la
pubertad.

71. Pronóstico
 El varicocele suele ser inocuo y
normalmente no requiere tratamiento por
un tiempo indefinido o hasta que
aparezcan síntomas.
 La eliminación quirúrgica del varicocele
puede restablecer la temperatura
testicular que ocasionan un aumento de
la producción de espermatozoides.

72.  La varicocelectomía logra tener una
respuesta de más del 50% de los
pacientes en lograr mejorar la motilidad
espermática, logrando una tasa de
embarazos espontáneos del 36.6% en
pacientes oligozoospermicos

73.  Solo los grandes varicoceles, los cuales son
fácilmente palpables, han sido claramente
asociados a infertilidad.
 La disminución del volumen testicular o
hipotrofia testicular, ipsilateral al varicocele,
se encuentra mas frecuentemente asociada
a los
 varicoceles grado 3 (73%)
 varicoceles grado 2 (55%)
 varicoceles grado 1 (49%)

74. Complicaciones
 Con el aumento de la presión causada por la
varicosidad, el complejo de venas que drenan el
testículo aumentan la resistencia a la circulación
sanguínea, causando alteraciones metabólicas y
estructurales del órgano, lo que puede conllevar
daño al tejido circundante.
 Pueden verse afectadas las condiciones ideales
para el crecimiento y la maduración de los
espermatozoides sanos y su capacidad
fecundante. Sin tratamiento, la varicocele es una
causa frecuente de infertilidad masculina y
también pueden causar dolor crónico.

75. Complicaciones
 A menudo se observó la alteración de fluido seminal
que presenta diversas anomalías, el más frecuente es
la reducción del número de espermatozoides y/o
deterioro de su motilidad y morfología.
 La dilatación de las venas se traduce en un aumento
de unos pocos grados de la temperatura de los
testículos que si mantiene durante un tiempo
prolongado, puede causar infertilidad, ya que la
producción de espermatozoides, es muy sensible a
pequeños cambios de temperatura.

76.  Las complicaciones con la varicocelectomía
son infrecuentes y usualmente leves.
 Entre ellas están: Infección, hidrocele,
persistencia o recurrencia del varicocele, y
muy rara, la atrofia testicular.
 La incisión inguinal puede causar alteración
de la sensibilidad escrotal y dolor
prolongado.