Este documento describe la técnica quirúrgica del EXIT (Ex Utero Intrapartum Treatment), que permite el tratamiento fetal parcialmente exteriorizado a través de una histerotomía mientras sigue conectado a la placenta. El objetivo es disponer de tiempo sin hipoxia para asegurar la vía aérea fetal en patologías que comprometen la ventilación. Se detallan las indicaciones y modalidades del procedimiento EXIT, así como casos clínicos ilustrativos y su estudio, planificación, desarrollo quirúrgico y posibles

1. EX UTERO INTRAPARTUM TREATMENT (EXIT)
TÉCNICA E INDICACIONES
Dra. Beatriz Herrero. HULP. Noviembre 2018

2. Concepto
Modalidad de terapia fetal en la que en el momento del nacimiento se
actúa sobre el feto parcialmente exteriorizado a través de una
histerotomía, conectado aún a la placenta a través del cordón umbilical

3. Objetivo
Disponer de un tiempo sin hipoxia (soporte placentario) para
asegurar la vía aérea o descomprimir los pulmones en aquellas
patologías en las que se presume dificultad en la ventilación
Fundamental el la sospecha prenatal de compromiso respiratorio

4. CIRUGÍA EXIT
OOPS (Operation On Placental Support): Norris 1989, masa cervical anterior)
Retiradas de grapas de oclusión traqueal para HDC (Harrison 96-97)

5. MODALIDADES
Exit to resectionAsegurar via aérea Exit to ECMO

6. FINALIDAD
EXIT to resection
EXIT
Exit to ECMO
Otras
Obstrucción intrínseca (CHAOS),
masas cervicales, masas orales
Asegurar vía aérea y evitar
minutos de hipoxia neonatal
Masas pulmonares (MAQP, SBP)
Masas mediastínicas
(teratomas)
Descomprimir tórax y permitir
distensión pulmonar
HDC, cardiopatías Mejorar la oxigenación desde
nacimiento hasta cirugía
Gastrosquisis, siameses

7. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

8. MASAS CERVICALES
Tumores de localización anterior o anterolateral y de gran tamaño
 Linfangiomas (quísticos): desplazan más que comprimen
 Teratomas (sólido-quísticos, con calcificaciones): comprimen e infiltran. Anteriores y laterales
 Bocio (predominantemente sólido y central)
Tamaño, localización, grado de vascularización, componente quístico, sospecha de
desplazamiento /compresión / infiltración de vía aérea, asociación a polihidramnios

9. CASO 1
• Tumoración de pared gruesa bien delimitada y multitabicada y de contenido econegativo
• Cabeza en posición neutra
• Cámara gástrica visible. LA normal
• Pulmones de tamaño y ecogenicidad normal
LINFANGIOMA LATEROCERVICAL

10. CASO 1

11. CASO 1
Orofaringe, tráquea y esófago visualizados en todo su trayecto sin desviaciones significativas ni compresión

12. CASO 1
Orofaringe, tráquea y esófago visualizados en todo su trayecto sin desviaciones significativas ni compresión

13. CASO 1
Tórax
Tm
T
Tm
T
SE DECIDE NO EXIT

14. CASO 2
Tórax
Tm
T
Tm
T
Te
Te
31s
• Tumoración de pared gruesa bien delimitada, multiloculada, con componente
sólido ecogénico y mayor componente quístico.
• Cabeza en hiperextensión
TERATOMA CERVICAL GIGANTE

15. CASO 2
• Faringe, laringe y tráquea se delimita sin protrusiones ni desplazamientos.
• Corte axial, la mandíbula y la base de la lengua no están infiltradas por la tumoración.

16. CASO 2
Tóra
x
T
mT
T
mT
• RM: naturaleza y extensión de la tumoración. No se consiguió delimitar tráquea
• Feto en podálica. Se decide punción y aspiración del componente quístico versión a cefálica y EXIT. Fracasa la versión por gran tamaño de la tumoración.
• La intubación posterior fue exitosa y la cirugía a los 5 días también.

17. CASO 3
33 s.Tumoración cérvico-torácica gigante, ecografía normal de cribado sem 20.

18. CASO 3
Tórax
Tm
T
Tm
T
31s
• Tórax (línea). Corazón algo hipertrófico.Tumoración heterogénea sólida 9x9 cm en el tejido subcutáneo que comprime parcialmente el hemitórax derecho.
• Corte sagital de cara, en el que distinguimos la masa que protruye en cara anterior de cuello y el polihidramnios asociado

19. CASO 3
• TAC neonatal: psible infiltración de la pared torácica (flecha)
• EXIT en el que se intubó sin dificultad.
• Se tomó posteriormente biopsia del tumor, con el resultado de tumor epitelial maligno de alto grado irresecable.
• Se trató con quimioterapia, pero el neonato falleció al mes y medio de vida.

20. CASO 4
b
b
• Plano axial del cuello: tumoración bilobulada que contiene a la tráquea en su centro
BOCIO FETAL

21. CASO 4
NO SE INDICÓ EXIT.

22. MASAS ORALES
En plano mediosagital de la cara: masa que protruye más allá de los labios. Quística / sólida
 Epignatus: teratomas en orofaringe que se originan en paladar duro o en la mandíbula, muy infiltrantes
 Linfangiomas: quísticos
 Épulis: tumoración carnosa que se origina en la encía
¿Dónde se origina? ¿Hasta dónde se extiende? ¿Infiltra / comprime / desplaza estructuras adyacentes?

23. CHAOS
Congenital High Airway Obstruction Syndrome
 Primario: estenosis o atresia traqueal o laringea
 Secundario: compresión extrínseca

24. FETO
Retirada urgente de balón endotraqueal tras FETO

25. MICRORRETROGNATIA SEVERA
A B C

26. ACTUACIÓN
Laringoscopia Broncoscopia Cervicotomía

27. MASAS TORÁCICAS
 Masas pulmonares
 MAQP (microquísticas)
 SBP
 Otras: atresia bronquial segmentaria, quiste broncogénico…
 Masas mediastínicas
 Teratomas mediastínicos o pericárdicos
 Compresión sobre espacio no distensible
 No permite ventilación
 La ventilación empeora la compresión
Al ventilar al RN…

28. ESTUDIO
Naturaleza quística o ecogénica
Nº quistes y tamaño de los mismos

29. ESTUDIO
Vascularización

30. ESTUDIO
L x W x H x 0,52
HC
= CVR
CVR > 1,6, progresión a hidrops 80%
CVR < 1.6 hidrops < 3%, supervivencia 94%
Con gran quiste, no tan buen VPN
Tamaño global de la lesión
– CVR
– Desplazamiento mediastínico
– Aplanamiento-eversión diafragmática

31. Factores de mal pronóstico
Lesiones grandes
 Deplazamiento mediastínico
 Eversión diafragmática
 Bilateral
Quistes grandes
Crecimiento rápido
Insuficiencia cardiaca
• Hidrops
Derrame pleural (SBP)
Anomalías asociadas

32. CRITERIOS DE EXIT
 EG > 34s (idealmente 37s)
 CVR al final de la gestación > 1.6 (>2)
 Gran desviación mediastínica
 Disfunción cardiaca
 Hidrops
Cass DL et al. EXIT-to-resection for fetuses with large lung masses and persistent mediastinal compression near birth. J Pediatr Surg. 2013;48:138

33. ACTUACIÓN
 Toracotomía para descompresión
 Extirpación
 Tiempo de EXIT: aprox 60 min

34. OTRAS PATOLOGÍAS (EXIT EN DESUSO)
 Cardiopatías graves: EXIT to ECMO para mejorar la oxigenación y evitar daño cerebral.
 HDC: EXIT to ECMO para mejorar la oxigenación y evitar daño cerebral.
 Gastrosquisis (simil EXIT): evita la hiperinsuflación intestinal y facilita la reposición.
 Siameses

35. Estudio prenatal
 Diagnóstico de la patología fetal mediante eco y RM si procede.
 Estudio de estructuras adyacentes: vía aérea y digestiva, partes blandas y óseas (cuello, cara,
tórax), vasos adyacentes y de la tumoración si existe.
 Grado de compromiso fetal (hidrops, ecocardiografía)
 Exclusión de otra patología acompañante.
 Amniocentesis recomendable, aunque no imprescindible.
 Valoración del líquido amniótico y amniodrenaje previo si existe polihidramnios
 Mapeo placentario: sin polihidramnios
 Cervicometría
 Diagnóstico de la presentación fetal previa al parto.

36. Equipo EXIT
 2 Obstetras / 1 Especialista en Medicina Fetal
 2 Neonatólogos
 2 Cirujanos pediátricos
 2 Anestesiólogos (materno e infantil)
 Personal de enfermería
Quirófano obstétrico amplio (2 equipos quirúrgicos)
El procedimiento implica disponibilidad de quirófano pediátrico
Abraham RJ et al. A review of the EXIT (Ex utero Intrapartum Treatment) procedure. J Obstet Gynaecol. 2010; 30: 1

37. Planificación
 Comprobar estudio, información, CI
 Reunión previa
 Misiones
 Disposición del quirófano
 Lugar
 Quirófano obstétrico
 Momento
 Embarazo a término
 Programado
 Material

38. Ejemplo de disposición en quirófano

39. Anestesia
 Decúbito lateral izquierdo
 Anestesia general con halogenados a concentraciones altas (vida media corta)
 Controlar la hipotensión (fenilefrina mejor que volumen, evitar EAP)
 Oxigenoterapia (Fi02 al 100% hasta clampaje de cordón)
 Tocolisis de rescate (nitroglicerina, sulfato de magnesio)
 ¡Vigilar sangrado intraoperatorio!

40. Evitar disminución flujo uteroplacentario
1. Hipotensión materna
2. Vasoconstricción arterial uterina
3. Contracciones uterinas
4. Compresión aorto-cava
5. Acidosis respiratoria
6. Hipoxia fetal

41. Procedimiento obstétrico
 Mapeo perfecto de la placenta previo a la incisión
 Incisión cutánea transversa baja y amplia
 Se puede requerir histerotomía posterior
 Tracción del miometrio con 2 puntos sueltos bajo US
 Grapadoras hemostáticas (sellado y corte) / puntos hemostáticos
 Adecuar amplitud de la histerotomía al tamaño de la lesión y el lugar a la localización
placentaria (transversa baja si es posible)

42. EXIT

43. Procedimiento obstétrico
 Bomba de infusión con suero fisiológico a 37º intraútero:
• Evita la pérdida de calor del feto parcialmente expuesto
• Permite mantener el volumen uterino (evita contracción y DPPNI)
• Evita el vasoespasmo de los vasos de cordón
 Si hay polihidramnios, hacer amniodrenaje antes del EXIT
 Control ecocardiográfico todo el procedimiento
 Exteriorizar cabeza y parte superior del tórax fetal (“tapón”)
 Extracción total de feto y anejos clampaje de cordón cuando se haya controlado vía aérea

44. Neonatología y cirugía
 Anestesia fetal im (Fentanilo, Vencuronio, Atropina)
 Pulsioxímetro (saturación fetal ≈ 70%)
 Maniobras para control de vía aérea:
 Laringoscopia directa
 Broncoscopia
 Cervicotomía
 Si se plantea exéresis de masa o disección cervical → vía periférica en
mano libre (sangre preparada en quirófano)

45. Control de vía aérea

46. Control de vía aérea

47. Anestesia postclampaje
 Disminución de la concentración de halogenados
 Bajar la Fi02 a 50%
 Parar tocolíticos si se hubieran precisado
 Si atonía uterina:
 Masaje uterino
 Oxitocina
 Metilergometrina
 Prostaglandinas

48. Complicaciones durante el procedimiento
 Bradicardia fetal mantenida o parada cardiaca fetal → buscar y corregir causa + epinefrina
+ masaje cardiaco. Si no responde → Fin de EXIT
 Sangrado uterino
 Atonía uterina postparto (quitar halogenados, oxitocina, ergotamínicos, carbetocina)

49. Complicaciones posteriores
 Discreto aumento de la morbilidad infecciosa
 Mayor riesgo de dehiscencia de la cicatriz o rotura uterina en
posteriores gestaciones (localización atípica)

50. Complicaciones EXIT vs cesárea
 Más pérdida hemática (1104 mL vs 883 mL)
 Mayor tiempo operatorio (110 min vs 57 min)
 Más complicaciones de la herida quirúrgica (15% vs 2%).
 Sin diferencias significativas en el cambio de hemotocrito, tasa de infección
postoperatoria, endometritis puerperal o tiempo de estancia.

51. Alternativas

52. medicinafetal.hulp@salud.madrid.org