Virus papiloma humano

JVALDESPONS
Virus Papiloma Humano
Joura et al. Lancet. 2007
Javier Valdés Pons

JVALDESPONS
¿Por qué es tan importante el virus
papiloma humano?

JVALDESPONS
Sabemos que…
El 80% de la población mundial
(mujeres y hombres) tendrá contacto
con el HPV
Baseman, J.G.; Koutsky, L.A. The Epidemiology of Human Papillomavirus
Infections. J Clin Virol 2005; 32S.
4 de cada 10 mujeres son HPV+ al año
de su debut sexual
6 de cada 10 tras 2 años.

JVALDESPONS
Bosch, X.: J Natl Cancer Inst 1995; 87:796-802
Clifford, G.M.: Br J Cancer: 2003; 88:67-73
Y es la asociación causal más
potente jamás descrita por la
epidemiología oncológica.

JVALDESPONS
10
20
50
100
Ca. de pulmón y fumar tabaco
Ca. de hígado y VHC (Italia)
Ca. de hígado y VHB (Grecia)
Ca. de hígado y VHB (Taiwan)
Ca. de CERVIX uterino y VPH> 500
RR
1
… riesgo relativo de diferentes
cánceres y sus factores
causales.

JVALDESPONS
Incidencia de Cáncer Cervical en
España en mujeres de 15 a 44 años
comparada con otros cánceres
Clifford G et al. Vaccine 2006;24(S3):26-34
Lacey CJ et al. Vaccine 2006; 24(S3):35-41
http://apps.who.int/hpvcentre/statistics/dynamic/ico/country_pdf/ESP

JVALDESPONS
No solo cervix: estimación de la
implicación del VPH en Cáncer
WHO/ICO Information Centre
on HPV and Cervical Cancer
www.who.int/hpvcenter
Órgano % VPH +
Cervix 95 - 98 %
Vulva 30 - 35 %
Vagina 65 - 90 %
Pene 40%
Anal 80 + %
Oral / Laringe 25 %
Oro-faringe 30-75 % Mujer y Hombre
Hombre
Mujer

JVALDESPONS
Factores de riesgo HPV
Nº de compañeros sexuales
Edad 1º coito
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2-3 4-10
Cervical
HPV +
(%)
≥11
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2-10 11-50 ≥51
Penile
HPV +
(%)
0
5
10
15
20
25
30
35
≤14 15-16 17-18 19-22 ≥23
Cervical
HPV +
(%)
0
5
10
15
20
25
30
35
≤14 15-16 17-18 19-22 ≥23
Penile
HPV +
(%)
♀ ♂

JVALDESPONS
Genotipos de papilomavirus
Villiers,E.M.: Virology 2004; 324: 17 – 27.
Human
Species-specific:
non-human

JVALDESPONS
El VPH entra a través de
una rotura en el epitelio
ciclo de vida : cuello de útero normal

JVALDESPONS
ciclo de vida: LSIL

JVALDESPONS
Adapted from Frazer IH. Prevention of cervical cancer through papillomavirus vaccination. Nat Rev Immunol. 2004;4:46–54.
ciclo de vida: HSIL / infiltrante

JVALDESPONS
La integración aumenta el riesgo de cáncer.
Virus DNA circular, con cápside icosaédrica, formada por 8000
pares de bases estructuradas en 3 regiones:
7 genes de expresión temprana (E1 – E7)
2 genes de expresión tardía (L1 – L2)
LCR regula la expresión de E6 y E7
Syrjänen y Syrjänen. Papillomavirus infections in human
pathology. Chichester: Wiley & Sons; 2000. p.11–46.
después de la integración
Episoma
Forma del VPH en la célula
L1. Inmunogénica
L2. Inmunogénica
E1. Replicación
E2. Integración
E3,4,5 Funciones
virales
E6. Oncogen (p53)
E7. Oncogen (gRb)
LCR. Regulatoria

JVALDESPONS
PA
p53E6
Asociación de E6
con p53 y PA
Expresión del gen E6
(controlada por E2)
La expresión de E6 deja de estar
controlada
• Bloqueo de la actividad de p53
Resistencia a la apoptosis
Aumento de la inestabilidad
cromosómica
Expresión del gen E7
(controlada por E2)
La expresión de E7 deja de estar
controlada
• Generación de múltiples
cromosomas
Inmortalización celular
Oncogénesis
E2F
pRBE7
Libre
+
E2. Integración

JVALDESPONS
• El uso del preservativo reduce el
riesgo de transmisión del HPV y contribuye
a la regresión de las displasias cervicales.
Factores relacionados que reducen la eficacia:
• Mal uso
• Lesiones HPV en zonas cutáneas no protegidas
Vacunación
“la primera vez en la historia de la
medicina que puede evitarse un
cáncer mediante la vacunación”
Hogewoning, C.J.: Int J Cancer 2003; 107: 811 – 16
Factores preventivos

JVALDESPONS
¿Por qué vacunar?
Para evitar esto

JVALDESPONS
Georgios Papanicolaou:
1883 –1962
Georgios N. Papanikolaou (o George
Papanicolaou) fue un médico griego
célebre por haber desarrollado una
prueba para la detección temprana de
cáncer en el cuello uterino, hoy llamada
"prueba de Papanicolaou" en su
memoria.
Nacido en Kimi, en la isla de Eubea, en
Grecia. Estudió en la Universidad de
Atenas, donde se graduó en medicina
en 1904. Seis años más tarde se doctoró
de la Universidad de Múnich, Alemania.
En 1913 emigró a los Estados Unidos
para trabajar en el departamento de
patología del Hospital Presbiteriano de
Nueva York y en el departamento de
anatomía de la Universidad Cornell.
Recibió el Premio Lasker.

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Conización
Eficacia 98%
Con asa de
diatermia
o bisturí frío
(casos amplios
y/o profundos)
CIRUGIA
RADICAL
Láser
(eficacia 78%)
Crioterapia
5-Fluouracilo
tópico
NADA
tratamiento

JVALDESPONS
Conización
Asa-diatermia

JVALDESPONS
EXERESIS
VULVECTOMIA
PARCIAL
RADICAL
IMIQUIMOD
VAPOR LASER

JVALDESPONS
España es un país de bajo riesgo para cáncer de
cuello uterino.
Desde hace años existe un programa
oportunista para su prevención con una
cobertura subóptima para el coste
requerido (hacemos las citologías siempre a las
mismas mujeres).
Una alta cobertura vacunal con vacunas contra
el VPH 16/18 seguido de un cribado cada 5-8
años empezando entre los 25-30 años de edad
representa el mayor balance coste-beneficio.
Esta estrategia seria más efectiva y coste-
efectiva que el estado actual

JVALDESPONS
VACUNACIÓN. Resultados del modelo en
EsEspapaññaa
Reducir la
prevalencia
de CIN 2 y 3
Reducir el
número de casos
y muertes por
Cáncer Cérvix
Cánceres Muertes
1512
338
552
122
312
68
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Númerodecasos
Sin vacuna-sólo cribado actual
80% vacuna-cribado actual
0.0%
0.1%
0.2%
0.3%
0.4%
0.5%
0.6%
0.7%
0.8%
15- 20- 30- 40- 50- 60-
Edad (años)
PrevalenciaCINII+CINIII(%)
Sin vacuna-cribado actual

JVALDESPONS
Se ha estimado que a corto plazo se
producirá una reducción muy apreciable
de la tasa de resultados citológicos
anómalos consecuencia de la alta
eficacia de las vacunas en la prevención
de la infección incidente por VPH.
Este impacto ha sido evaluado en
España…
Cortés J., Por el grupo español de vacuna vph: vacunas frente al vph. Consenso 2008 de
las sociedades científicas españolas.
Mayrand MH, Duarte-Franco e, Rodrigues I, Walter SD, Hanley J, Ferenczy A, et al. Human
papillomavirus dna versus papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J
Med. 2007; 357: 1579 - 88.

JVALDESPONS
Según los datos observados tras el análisis de esta investigación ponen
de manifiesto que, tras la introducción de la vacuna tetravalente frente
al VPH en España, el coste por año de vida ganado y por año de vida
ganado ajustado a calidad sería de 8.657€ y 6.493 € respectivamente.
Estas cifras se sitúan muy lejos de los 30.000€ por año de vida ganado,
establecido actualmente como límite para definir una actuación
sanitaria como coste-efectiva.
Además, de esta investigación se desprende que con la administración
de la vacuna tetravalente junto a los actuales programas de cribado se
evitarían anualmente en España:
1851 casos de CÁNCER de cuello
de útero y
429 MUERTES por esta causa
6.172 casos de CIN1
3.311 CIN2 y 4.279 CIN3
6.261 casos de verrugas genitales

JVALDESPONS
Recomendaciones de vacunación
frente al VPH.
Niñas de 9 a 14 años. Máxima prioridad por su máximo
potencial preventivo (Evidencia 1A).
Mujeres hasta 25/26 años. Alta prioridad por evidencia de
alto potencial preventivo (Evidencia 1A).
Mujeres de 27 a 45 años. Datos objetivos positivos de
inmunogenicidad y seguridad (hasta 45-55 años) con Cervarix®, y
datos de eficacia clínica con Gardasil®, que apoyan una indicación
individualizada (Evidencia 1B).
Varones. Datos objetivos positivos de inmunogenicidad y
seguridad para ambas vacunas en niños (Evidencia 1A, Consenso
interno E), y datos de eficacia clínica con Gardasil® que apoyan una
indicación individualizada (Evidencia 1B).
Cortes J.: Prog Obstet Ginecol, 2010
PREVENCIÓN PRIMARIA: VACUNACIÓN

JVALDESPONS
Indicación Lesiones cervicales premalignas
VPH 6/11/16/18 y cancer cervical.
Lesiones vaginales y vulvares
premalignas y cáncer VPH
6/11/16/18
Cáncer anal
Verrugas genitales externas
Papilomatosis laríngea
recurrente
Lesiones cervicales
premalignas VPH 16/18
y cancer cervical
Eficacia extendida para
otros subtipos HPV
Población 9-15 años niños y niñas
mujeres 16-26, hasta 45
10-15 años niñas
mujeres 16-25, hasta 45
Ficha técnica

JVALDESPONS
Controles de la mujer VACUNADA
Franco EL et al. Issues in planning cervical cancer screening in the era
of HPV caccination. Vaccine 2006; 2453:171-177

JVALDESPONS
Controles mediante test-VPH a
partir de 30 años edad

JVALDESPONS
PREVENCIÓN SECUNDARIA: CRIBADO
1º
2º

JVALDESPONS
Es escasa la información disponible sobre seguridad e inmunogenicidad
de las vacunas anti-VPH en personas con inmunodeficiencia causada
por medicamentos o enfermedades.
Si bien la inmunogenicidad y la eficacia de las vacunas
anti-VPH pueden ser menores en las mujeres con infección
por VIH, el posible beneficio de la vacuna en este grupo es
especialmente importante, dado el alto de riesgo de
enfermedad por VPH, incluido el cáncer cervicouterino.
Es probable que la mayoría de las poblaciones destinatarias de la
inmunización contra el VPH incluyan algunas personas con infección por
VIH, incluso en zonas con baja prevalencia de este virus. La
preocupación por la seguridad o la menor eficacia de la vacuna en las
mujeres que puedan ser VIH-positivas no debe llevar a posponer el inicio
de la inmunización anti-VPH a gran escala.
La prueba de detección del VIH no debe ser un requisito para la
vacunación sistemática contra el VPH.
http://www.who.int/immunization/HPV_Grad_HIV.pdf; acceso Abril 2009

JVALDESPONS
Las respuestas para los cuatro tipos de VPH fueron
más bajas en los niños con infección por VIH que en
los controles históricos de edades comparables, pero
sólo se observaron diferencias estadísticamente
significativas en relación con los tipos 6 y 18 del VPH.
Todavía no se cuenta con datos sobre la
inmunogenicidad de la vacuna bivalente en personas
jóvenes con infección por VIH.
CERVARIX. Estudio HIV+ mujeres jóvenes: inmunogenicidad al
Cervarix? www.gsk-clinicalstudyregister.com 2 estudios: 107863 y
109823
Todavía no se dispone de datos sobre la eficacia de
las vacunas anti-VPH en relación con la variable de
valoración CIN2-3 en personas con infección por VIH.

JVALDESPONS
Respuesta inmune y seguridad en niñas,
niños y hombres HIV+ vacunadas con Gardasil ®
Los hombres y mujeres inmunodeprimidos presentan alto
riesgo de desarrollar infección VPH anogenital y cánceres
relacionados en comparación a la población general
100% de seroconversión para los tipos 6, 11 y 16
97% para el 18 en niños y niñas HIV+ sometidos a
terapia antirretroviral y vacunados con Gardasil®
100% de seroconversión para los 4 tipos vacunales
en hombres HIV + vacunados con Gardasil
Palefsky J.: Curr Opin HIV AID 2009; 4: 52 – 6.
Levin MJ et al. for the IMPAACT P1047 Protocol Team.: J Acquir Immune Defic Syndr.2010
Jun 22.
Wilkin T.: J Infect Dis. 2010 Sep 2.

JVALDESPONS
Eficacia en hombres
heterosexuales
HsM
Eficacia de Gardasil en
población ITT
(95% IC)
Eficacia de Gardasil en
Población PP
(95% IC)
LGE relacionadas con cualquier tipo de
VPH
60.2%
( 40.8 – 73.8)
83.8%
61.2 – 94.4)
LGE relacionadas con VPH 6,11,16 o 18 65.5%
(45.8 – 78.6)
90.4%
(69.2 – 98.1)
Infección Persistente por VPH 6,11,16
o 18
47.8%
(36.0 – 57.6)
85.6%
(73.4 – 92.9)
Detección de ADN por VPH 6,11,16 o
18
27.1%
(16.6 – 36.3)
44.7%
(31.5 – 55.6)
Guiliano A et al NEJM 2011

JVALDESPONS
Eficacia en Cáncer Anal
HsH
Eficacia de
Gardasil en
población ITT
IC 95%
Eficacia de
Gardasil en
población PP
IC 95%
AIN relacionado con VPH 6,11,16,18 50.3%
(25.7 – 67.2)
77.5%
(39.6 – 93.3)
AIN relacionado con cualquier tipo de
VPH
25.7%
(1.1 – 45.6)
54.9%
(8.4 – 79.1)
AIN 2/3 relacionado con VPH 6,11,16,18 54.2%
(18.0 – 75.3)
74.9%
(8.8 – 95.4)
Infección anal persistente por VPH
6,11,16,18
59.4%
( 43.0 – 71.4)
94.9%
(80.4 – 99.4)
Joel M. Palefsky, M.D., Anna R. Giuliano et al NEJM 2011

JVALDESPONS
Eficacia en hombres >26 años en
prevención de recidiva de AIN 3.
Eficacia de Gardasil frente a
recidiva de HG.AIN operado : 46.3% (95% IC: 19.1-64.4)
Conclusión: La vacunación con Gardasil disminuye significativamente el riesgo
de recurrencia de HG.AIN entre aquellos hombres con historia de HG.AIN.
Gardasil ha demostrado eficacia en pacientes con antecedentes de VPH de
alto riesgo.
Goldstone S. Ponencia 0-18.08. IPV. Berlín.2011

JVALDESPONS
ITS Preventive Services Task Force reviewed
March 15, 2008 American Family Physician
Las mujeres y los hombres que no tienen factores
de riesgo para infecciones de transmisión sexual
no deben ser cribados rutinariamente para estas
infecciones
Am Fam Physician. 2008;77:819-824

JVALDESPONS
¿Qué ocurrirá a las mujeres HPV-vacunadas y por tanto
seguidas de forma menos estricta si se infectan con el virus
VIH?
¿Debemos mantener el seguimiento habitual?
¿Nuestra actitud dependerá de la respuesta y la adhesion al
tratamiento antirretroviral?

JVALDESPONS
Serie de 1554 cultivos cérvico-vaginales previo a
DIU (3 endocervicales y 1 vaginal, estudio
específico para clamidias) consecutivos entre el
1/6/2009 y 15/5/2010 (Dra. Potel)
ureaplasma 72
candida 71
mycoplasma 29
E.Coli 28
agalactiae 25
GARDNERELLA 6
aureus 5
CLAMIDIA 1
klebsiella 1
TRICOMONA 1
enterobacter 1
0 20 40 60
O
R
G
A
N
ISM
O

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