Anatomia quirurgica, etiologia, epidemiologia, cuadro clinico, tratamiento medico-quirurgico del colon volvulado

1. VÓLVULO DE
COLON

2. ANATOMIA

3. EMBRIOLOGI
A
• I. ANTERIOR
• I. MEDIO
• I. POSTERIOR

4. • IMPLANTACION
• IRRIGACION
– I. MEDIO : arteria mesentérica superior AMS
– I. POSTERIOR: arteria mesentérica inferior AMI
• VÁLVULA ILEOCECAL
• CIEGO
• APENDICE

11. EL EPIPLÓN MAYOR
• Se une a la cara superior del colon
transverso y es una doble capa fusionada
de peritoneo visceral y parietal (en total,
cuatro capas) que contiene cantidades
variables de grasa.
• IMPORTANCIA CLÍNICA

13. IRRIGACION
ARTERIAL

20. DRENAJE VENOSO

22. DRENAJE
LINFATICO

25. VÓLVULO DE
COLON

26. VÓLVULO DE COLON
• Latín “volvere” = giro
• Rokitansky 1836
• Tercera causa principal de obstrucción
de colon en el mundo
– Ca colorrectal
– Diverticulitis sigmoidea complicada
• EPIDEMIOLOGÍA
– Cinturón de vólvulos
(A,S,R,EE,MO,I Y B)
– Vólvulo colónico representa: 13 a
42% obstrucciones intestinales
– El vólvulo del sigmoides,
frecuente
– Proporción V/M: 4/1
– Hombres jóvenes (>40 años) /
occid: varones >70 años
– Vólvulo cecal : frecuente en
mujeres < 60 años

27. ETIOLOGÍA
• Cualquier segmento móvil del colon
puede ser afectado:
– Sigmoides 60 – 75%
– Ciego 25 -40%
– Colon transverso 1 – 4 %
– Angulo esplénico 1%
• Multifactorial
• Factores de riesgo vólvulo
sigmoideo
– Estreñimiento crónico
– Dieta alta en fibras
– Uso frecuente de laxantes
– Antecedentes de laparotomía
– Predisposición anatómica
• Vólvulo cecal
– Antecedente de una colonoscopia
– Laparoscopia
– Embarazo

28. • FISOPATOLOGIA
– Aprox 2% de lo vólvulos se reduce
espontáneamente
– Torsión superior a 180°  complicaciones
obstrucción cólica, isquemia y necrosis
– Giro en sentido contrario a las agujas del
reloj (70%)
– Fibrosis del mesosigmoide es más un
resultado que una causa del vólvulo
Vólvulo sigmoideo Distensión del colon
Aumento de la presión
intraluminal
Disminución dela
perfusión capilar
Isquemia mural
Traslocación bacteriana y
producción de gas
bacteriano
Necrosis del colon
Estado mixto de shock
séptico y cardiovascular
VOLVULO SIGNOIDEO
•Vólvulo meso cólico axial (75%)
•Vólvulo órgano axial (25%)
VOLVULO CECAL
•Rotación axial de la region ileocecal, sentido de las agujas del reloj
(90%)
•Plegamiento antero-superior del ciego sin rotación axial, basculante
cecal

31. CLÍNICA
• VOLVULO SIGMOIDEO
– Distensión abdominal
– Dolor tipo cólico abdominal bajo con
estreñimiento
– Vómitos (síntomas tardíos)
• PAÍSES “CINTURON DEL VOLVULO”
– Presentación clínica aguda con:
– Peritonitis
– Shock
• CLÁSICAMENTE:
– La distensión gaseosa asimétrica asociada con
el vacío de la fosa iliaca izquierda es
patognomónico del vólvulo sigmoideo
DIAGNOSTICO
• Tomografía computarizada de abdomen
(Gold estándar)
– Signo del remolino, torbellino
• Rayox x de abdomen
– Signos de grano de café o amega
• Análisis laboratorial: leucocitosis

32. Figura 5. Signos de TC de vólvulo sigmoideo: a: flecha: signo de "pico de pájaro" en la unión
del bucle torcido y el punto de torsión; b: flecha: signo de "pico de pájaro" en la unión del asa
dilatada y la zona de torsión: 1: colon izquierdo dilatado lleno de aire proximal al vólvulo; 2:
abundante carga fecal del ciego; c: flecha: "señal de remolino": 1: bucle volvulizado lleno de
aire, con una pared virtual; 2: colon izquierdo dilatado aguas arriba del vólvulo con niveles
hidroaéreos.

33. TRATAMIENTO
Estrategia terapéutica depende:
•Ubicación del vólvulo
•Presentación clínica
•Hallazgos paraclínicos iniciales
Corrección de los déficit de líquidos y electrolitos
(hipopotasemia), anomalías de la coagulación y la estabilización
del estado del paciente.
Si hay criterios de gravedad clínica y/o evidencia radiológica de
necrosis o perforación >>> cx desde el inicio.
Necrosis colónica y la peritonitis, principales factores de riesgo
de mortalidad.

34. TRATAMIENTO PARA VÓLVULO SIN
COMPLICACIONES
• TRATAMIENTO INICIAL
– COLONOSCOPIA
• Para el DX y tratamiento
• Evalúa la viabilidad del sigmoides
• Detorsión del vólvulo
• Ausencia de necrosis: situación urgente
>>> situación electiva
• Relativamente simple y mínimamente
invasivo
• Tasa de éxito 70 al 90%, mortalidad casi
del 3%
• Mejor que la sigmoidoscopia rígida (falla
dx en isquemia)
• DETORSIÓN COLONOSCÓPICA
– Rectosimoidoscopio flexible
– Se va a introducir por el ano
– Descomprimir y valorar la mucosa
afectada ( isquemia o necrosis)
– Se debe insuflar la cantidad mínima de
aire para evitar las complicaciones
– Hallazgo clínico: signo de remolino
– Se deja una sonda flexible larga de
pequeño calibre (sng o sonda
endopleural pequeña
• Continuar con la descompresión
• Prevenir la retorsión
– Se fija con una sutura al glúteo para
evitar la recurrencia

36. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL
COLON SIGMOIDES
VOLVULADO
Jorge Yunior Chaiña Valero

37. los pacientes con una
detorsión endoscópica fallida
deben ser remitidos para
tratamiento quirúrgico
urgente

38. PREPARACIÓN DEL
PACIENTE.
El paciente al llegar a emergencia,
es evaluado clínicamente
Se indica la hidratación parenteral
Paralelamente si indica el estudio
radiológico
Solicitar exámenes laboratoriales
tales como: electrolitos séricos,
gases arteriales y ph para conocer
el verdadero status pre-quirúrgico
de un paciente con vólvulo.
PREPARACIÓN DEL
COLON
EN LOS PACIENTES DESVOLVULADOS, QUE SON SOMETIDOS A UNA
INTERVENCIÓN ELECTIVA DE SIGMOIDECTOMIA, procedemos de la siguiente
manera.
Dieta sin residuos por 2
días previos al acto
quirúrgico.
Gastroclisis por sonda
nasogástrica con 3 lts.
Cloruro de Na al 9 x 1000
, dos días antes de la
intervención quirúrgica.
Enemas jabonosos ya no
son aplicados
Se da 1 gr de
metronidazol, vía oral 8
horas antes de la
intervención quirúrgica
(profilaxis Antibiotica)
Lo más importante es
realizar una adecuada
medida de asepsia en el
pre e intraoperatorio.
El vólvulo de colon sigmoides es una EMERGENCIA QUIRÚRGICA que no
permite ningún tipo de preparación del lumen intestinal.

39. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
RESECCIÓN y COLOSTOMIA A LO HARTMANN
Técnica que es utilizada en casos de extensa gangrena del asa sigmoidea y
cuando el paciente se encuentra en mal estado general.
Los pacientes mayores de 50 años con severa deshidratación, desnutrición
clínica comprobado y el estado de sepsis, la resección del asa necrosada debe
ser seguida de operación a lo HARTMANN y la posterior restauración del
tránsito intestinal (2 meses después en promedio).
RESECCIÓN y ANASTOMOSIS PRIMARIA
Las indicaciones para practicar cura receptiva con
anastomosis primaria o seguida de simple
colostomia ha sido sistematizada en nuestro país
por A. Bazan y J. Sandoval
todo paciente menor de 50 años con adecuado
estado de hidratación, estado nutricional
conservado y en ausencia de sepsis, puede ser
sometidos a resección y anastomosis primaria.
se puede utilizar está técnica de resección y
anastomosis primaria con relativa seguridad si se
efectúa anastomosis adecuada, con bordes del
colon con buena irrigación y una sutura sin tensión.

40. SIGMOIDECTOMÍA Y ANASTOMOSIS TERMINO-
TERMINAL
Incisión supra-infraumbilical, teniendo en cuenta la magnitud del área
volvulada.
Punción del asa colonica volvulada y dilatada, con el propósito de
evacuar los gases y facilitar las maniobras quirúrgicas.
Exteriorización del asa sigmoidea, distorsión y exploración de la misma
así como del mesosigmoides.
Hemostasia y transfixión del mesosigmoides delimitando la longitud
del asa a resecar.
Se colocan 2 clamps en cada extremo del asa volvulada (uno rígido y el
otro blando), se reseca el asa sigmoidea.
Afrontamiento de los cabos y sutura en uno o dos planos con ceda 3/0
con puntos simples o en X.
Acostumbramos dejar un dren laminar (pen rose) algo distante del
área de la ANASTOMOSIS.
Procedemos de
las siguiente
manera:

41. SIGMOIDECTOMÍA y COLOSTOMÍA a lo HARTMANN
Resecar el asa intestinal comprometida.
Se sutura totalmente en surget, la luz del cabo distal con cat gut crónico
2/0 y en segundo plano sero seroso con seda .3/0 puntos simples.
Para crear la colostomía se realiza una incisión circular de 3 cm. en un área
de la pared abdominal anterior donde no haya pliegues que podrían
impedir el sellado satisfactorio del dispositivo a la piel periestomal
Es común realizar estoma a través del músculo recto, atravesando una
abertura de tamaño apropiado que no limite la irrigación sanguínea del
estoma, pero no cause una hernia periestomal
El cabo proximal se exterioriza por un neo-orificio, y algo lejano a la herida
operatoria, fijándose a facia muscular y píel.
Decidida la
técnica
quirúrgica se
procede a:

42. TRATAMIENTO POST OPERATORIO
Se debe de dejar sonda
nasogástrica a gravedad, se retira
al 4to día de la intervención o
inmediatamente después que se
constata restablecimiento del
tránsito intestinal, pero nunca
antes del tercer día.
Hidratación parenteral de acuerdo
al balance hídrico diario del
paciente y permanece hasta
cuando iniciamos la tolerancia
oral.
La alimentación enteral se debe de
iniciar al 5° día en promedio del
post operatorio con dieta liquida
que se adiciona progresivamente.
Se recomienda el uso de antibióticos en el post operatorio, en el 100% de casos en
que se ha realizado resección y anastomosis primaria, así como en los casos en que
se realizó operación de HARTMANN, teniendo en consideración en que se esta
operando un colon no preparado, existe mayor fermentación por la presencia de
alimentos retenidos por varios días, con el evidente sobre crecimiento bacteriano.
Según la información recopilada, se prefiere la combinación de un aminoglucósido
con clindamicina, cefalosporina, cloranfenicol, metronidazol, entre los más usados.

43. COMPLICACIONES
• Las complicaciones principales están relacionadas con la edad avanzada
de los pacientes y el tiempo de evolución de la enfermedad, que a su
vez está directamente asociado con la isquemia y la perforación.
• El estadio de isquemia o gangrena incrementa significativamente la
morbilidad y mortalidad postquirúrgica. Las complicaciones de mal
pronóstico incluyen:
• Edema de la pared.
• Líquido libre.
• Hemorragia de la pared intestinal
• Neumatosis
• Peritonitis.
• Otra de las complicaciones consiste en la recurrencia del vólvulo del sigmoideo

44. PRONÓSTICO
• La mortalidad relacionada con el vólvulo sigmoideo es más alta en pacientes que han
desarrollado gangrena y varía del 11 al 60 por ciento en series de casos.
• Por el contrario, la mortalidad es inferior al 10% en pacientes que no han
desarrollado gangrena.
• El vólvulo sigmoideo recurrente, después de un episodio inicial que no se trata con
cirugía, ocurre hasta en el 84 por ciento de los pacientes.
• La mediana del tiempo hasta la recurrencia en un estudio retrospectivo de 168
pacientes fue de 58 días. Sin embargo, el tiempo hasta la recurrencia puede variar de
horas a semanas o meses.
• Las tasas de recurrencia aumentan con los episodios posteriores. Las tasas de
mortalidad parecen ser más altas en los pacientes que presentan un vólvulo
sigmoideo recurrente, con tasas de hasta el 21% informadas en un estudio

45. CASO CLINICOA L T E R N A T I V A T E R A P E U T I C A E N
E L V O L V U L O D E C O L O N
R E C U R R E N T E
Heber Coila Mamani

46. Caso clínico
• Varón de 82 años de edad pluripatológico, diagnosticado de fisura
anal e intervenido de apendicetomía e hernia inguinal. Acudió a
urgencias, refiriendo dolor abdominal tipo cólico intermitente
irradiado a hipogastrio y región lumbar con intensidad moderada alta,
además presentando a su vez estreñimiento desde hace 4 días.
• Estado general: Impresiona de afectación orgánica leve.
• Abdomen: Peristaltismo disminuido, distendido, dolor difuso a la
palpación.

47. • Pruebas complementarias: Radiología simple abdomen y
bipedestación
• Tras diagnostico por radiología de vólvulo de sigma, se solicita
al servicio de endoscopia digestiva una colonoscopia con
carácter urgente.
• A la llegada del paciente al servicio de endoscopia digestiva,
este se encuentra hemodinámicamente estable, consciente y
orientado. Tras explicar al paciente el procedimiento y firmar el
consentimiento, se anotan todos los antecedentes patológicos
de interés, alergias, hábitos tóxicos y medicación habitual. Tras
la colocación de un catéter venoso periférico y monitorización
de constantes vitales se inicia con sedación con Propofol y
empieza el procedimiento endoscópico:
Figura1. Dilatación de asas de intestino grueso y vólvulo
de sigma.

48. Fase 1 del procedimiento: Desvolvulación
• Ampolla rectal sin lesiones, segmento de sigma estrecho que se
franquea, probablemente corresponde al tramo volvulado.
• Por encima de él, aparece una dilatación muy marcada de las asas y
restos fecales se aspira todo lo posible y retira el colonoscopio.
• Tras el procedimiento el paciente refiere mejoría inmediata, la
exploración abdominal mejora y se evidencia la salida espontánea
restos fecales.
• El paciente es trasladado a la planta de hospitalización.
• A las 48 horas posteriores de la colonoscopia, recurrencia del dolor
abdominal tipo cólico.
• Se realiza TAC de abdomen, dónde se observa de nuevo recidiva del
vólvulo de sigma.
• El paciente es trasladado de nuevo a la unidad de endoscopia
digestiva y tras la acogida de enfermería se empieza de nuevo el
procedimiento.
Figura1. Dilatación de asas de intestino grueso y vólvulo
de sigma.

49. Fase 2 del procedimiento: Colocación sobretubo
• Se sobrepasa la cintura del vólvulo, siendo imposible la
desvolvulación, por lo que se decide instaurar sonda sobretubo
balón simple de enteroscopio.
• Para ello utilizamos canulotomo con guía larga, se introduce
contraste yodado para comprobación de ubicación.
• Se retira canulotomo y colonoscopio dejando la guía para
posteriormente introducir sobretubo de forma guiada con
radiología.
• Se hincha el balón con contraste y se comprueba ubicación. Se
conecta bolsa en declive con abundante salida de restos
fecaloideos.
• Tras procedimiento y mejoría del paciente, se traslada a la planta
de hospitalización, indicando la retirada del sobretubo en unas
horas para evitar la isquemia por presión del globo, colocando
posteriormente una sonda rectal simple.

51. Conclusiones
• El tratamiento del vólvulo de colon sigue siendo un tema
controvertido, referente a la mejor elección terapéutica. Según la
literatura científica, el tratamiento inicial en la mayoría de los casos es
médico, y quirúrgico en el resto. Es por este motivo por el cual
valorando los riesgos y beneficios para el paciente se opte por
diferentes modalidades endoscópicas terapéuticas como la
presentación del caso clínico expuesto.
• La no existencia en la literatura científica de otros casos similares,
estaría en discusión la efectividad de la colocación de un sobretubo
enteroscopio como tratamiento del vólvulo de colon, a pesar de ello
creemos que es una técnica que se debería implementar en procesos
similares para evaluar su eficacia.

52. BIBLIOGRAFÍA
• SABISTON TRATADO DE CIRUGÍA. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PRÁCTICA
QUIRÚRGICA MODERNA. TOWNSEND.BEAUCHAMP.EVERS.MATTOX.20 EDICION.
ELSEVIER.
• Perrot L, Fohlen A, Alves A, Lubrano J. Management of the colonic volvulus in 2016. J
Visc Surg. 2016 Jun;153(3):183-92. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2016.03.006. Epub 2016 Apr
28. PMID: 27132752.
• J.a. lopez Ruiz, l. tallon Aguilar, l. sanchez- moreno. Tratamiento de vólvulo sigmoides
mediante detorsión endoscópica seguida de sigmoidectomía asistida por laparoscopia
en régimen de urgencia diferida. Cirugía andaluz. Febrerp 2017.vol. 38 , num 1 (39-42)
• https://www.youtube.com/watch?v=c1mG4nj--E8