ANESTESIA EN NEUROCX PEDIATRICA

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE 25 MONTERREY NUEVO LEÓN
MÓDULO : NEUROANESTESIOLOGÍA
TEMA: ANESTESÍA EN NEUROCIRUGÍA PEDIATRICA
ALUMNO: CARLOS JOSUÉ ARRONA SOLIS
RESIDENTE DE TERCER AÑO
MAYO 2022

2. Flujo sanguíneo cerebral
El FSC varía con la edad; los prematuros y los RNT tienen un FSC más bajo que los adultos, lo que
les hace vulnerables a la isquemia cerebral, mientras que es más alto en los lactantes y los niños
mayores en comparación con los adultos. El FSC alcanza su punto máximo entre los 2 y los 4
años de edad y se estabiliza a los 12 años.

3. Presión de Perfusión Cerebral (PPC):
La PPC es la diferencia entre la PAM y la PIC [PPC = PAM - PIC].
En los niños, la PAM y la PIC varían según el grupo de edad.
Para el cálculo de la PA, la talla y el peso al nacer, se debe considerar la edad gestacional, pero
no se hace de rutina.
la definición de hipotensión varía en los neonatos y lactantes. Para definir la hipotensión en
neonatos y niños pequeños, se suele considerar la presión arterial sistólica (PAS) y no la PAM.
La PIC normal varía entre 1,5 y 6 mmHg en el recién nacido y de 3 a 7 mmHg en niños.

4. PaCO2
El CO2 es el determinante más
importante del FSC. Los vasos
sanguíneos cerebrales son
susceptibles a los cambios en la
PaCO2. El FSC varía casi linealmente
con la concentración arterial de
dióxido de carbono entre 18,5 y 60
mmHg
La hiperventilación restablece la
autorregulación en el neonato como
en el adulto

5. Reactividad cerebrovascular al dióxido de
carbono en niños
Los cambios en el CVR y el CBF en respuesta a los cambios en la PaCO2 se denominan
reactividad cerebrovascular al dióxido de carbono
La reactividad absoluta al CO2 se define como el cambio en el FSC (ml/min) por unidad de
cambio en la PaCO2 (mmHg).
La reactividad relativa al CO2 se define como el porcentaje (%) de cambio con respecto al valor
de referencia.
la reactividad cerebrovascular al CO2 se conserva en los niños prematuros, a término y de niños
de pequeños a grandes.

6. PaO2
El impacto de la PaO2 es de menor importancia que la
PaCO2. La PaO2 entre 50 y 300 mmHg no modifica
significativamente el tono cerebrovascular
El FSC no aumenta hasta que la PaO2 <50 mmHg y por
debajo de esto el FSC aumenta de forma pronunciada.
A 30 mmHg, el FSC se duplica.
Cuando la hipoxia alcanza un umbral crítico, se produce
una vasodilatación hipóxica global y los mecanismos de
autorregulación cerebral se interrumpen.

7. HTO
Un descenso del hematocrito a <28% disminuye la viscosidad y mejora el FSC. También
disminuye la capacidad de transporte de oxígeno y puede perjudicar el suministro de oxígeno y
provocar vasodilatación.
Un hematocrito elevado (policitemia) de >44% aumenta la viscosidad de la sangre y puede
reducir el FSC.
El suministro óptimo de oxígeno cerebral suele producirse con un hematocrito de
aproximadamente el 30%.

8. TEMPERATURA
Cada aumento o disminución de 1°C de
temperatura reduce la CMRO2 en un 6-7%
con respecto a la basal.
A 27 °C, hay una supresión leve en el EEG; a
17 °C, hay una supresión completa del EEG
>42°C se produce una marcada disminución
de la CMRO2, tal vez debido a la lesión
neuronal y a la desnaturalización de las
proteínas

9. Glucosa
El cerebro tiene reservas limitadas de glucógeno, por lo que
necesita un suministro constante de glucosa para su
funcionamiento.
Al igual que la CMRO2, la CMRglu es baja en los niños al nacer
(13- 25 μmol o 3,2 mg/100gm/min), aumentando durante la
infancia hasta alcanzar los valores más altos a los 3-4 años (49-
65 μmol o 5,3 mg/100gm/ min), y manteniéndose así hasta los
9 años de edad, tras lo cual disminuye y alcanza los valores de
los adultos (19-33 μmol/100gm/min).
La hipoglucemia induce una vasodilatación cerebral en regiones
específicas y no de forma global-
GLUCEMIA < 30 MG VASODILATACION CEREBRAL

10. Vasopresores
Sus efectos sobre el FSC y la TMC son variables con y sin una BHE
intacta.
tener precaución al iniciar la epinefrina o la dopamina en dosis
bajas para apoyar la hemodinamia en niños con TCE moderado a
grave, ya que pueden aumentar el FSC enormemente,
aumentando la PIC.

11. Tasa metabólica cerebral
El metabolismo funcional gasta casi el 60% del GC, y es
responsable de la actividad sináptica excitatoria.
El resto (40%) de las necesidades energéticas se utiliza
para el mantenimiento de la integridad celular.
El CMR varía directamente con la actividad neuronal.
CMRO2 5.2 ml/100gm/min a comparacion 3.5
ml/100gm/min en adultos

12. Autorregulación cerebral (AC)
es la capacidad de los vasos cerebrales (pequeñas arterias y arteriolas) de mantener un FSC casi
constante.
Una respuesta rápida, (autorregulación dinámica), es un cambio en el FSC en respuesta a las
pulsaciones de presión observadas en una escala de tiempo de segundos.
le sigue una respuesta lenta (autorregulación estática) en la que hay un cambio en el FSC en
respuesta al cambio en la PAM que se observa durante varios minutos a horas

13. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL

15. AC en pacientes pediátricos
en el RN, la AC se conserva en un rango de PAM de 25-60
mmHg (estudios en pacientes en UCIN con ventilación
mecánica)
La autorregulación de la presión responde más rápido en
los neonatos (en 2 s) que en los adultos (en 4-10 s)
No se dispone de ningún estudio sobre la AC en niños
sanos despiertos
El límite inferior de la AC en niños entre 6 meses y 2 años
fue de 60 ± 9 mmHg, (niños anestesiados con sevorane a
baja dosis)

16. AC en pacientes pediátricos
Se considera que todos los pacientes pediátricos corren riesgo de sufrir una desregulación del
FSC durante la anestesia, ya que se desconocen los límites de autorregulación.
La prematuridad, los traumatismos cerebrales, las lesiones cerebrales hipóxicas, la hemorragia
intracraneal, las anomalías vasculares, las lesiones cardíacas congénitas y la inflamación cerebral
son algunas de las condiciones que pueden alterar la autorregulación.

17. Líquido cefalorraquídeo
La producción de LCR es menor en los niños que en los adultos.
En los niños, el volumen de producción de LCR dependen de la altura y el peso.
La cantidad total de producción de LCR es de unos 25 mL/día en los recién nacidos en
comparación con los adultos; de unos 500 mL/día.
El volumen total de LCR es menor en los neonatos (unos 50 mL) que en los adultos (unos 150 ml)
Su formación y reabsorción se producen al mismo ritmo con un recambio de tres a cuatro veces
al día

18. PIC
En un adulto sano, la PIC varía de 7 a 15 mmHg en posición horizontal, y es negativa (media, -10
mmHg) en posición de pie.
Los valores normales para los RNT, los lactantes y los niños pequeños son de 2-6 mmHg y 3-7
mmHg, respectivamente.
En los adultos, se necesitan aproximadamente 25 ml de líquido para elevar la PIC basal en 10
mmHg, mientras que en los lactantes sólo se necesitan 10 ml.

19. Factores que afectan la PIC en niños
Edema cerebral parenquimatoso
Edema intersticial y vasogénico
Alteraciones del volumen sanguíneo cerebral (VSC)
Obstrucción del flujo de salida del líquido
cefalorraquídeo (LCR)
Déficits de perfusión cerebral focales
Niveles variables de flujo sanguíneo cerebral (FSC)
Reactividad del dióxido de carbono (CO2)
cerebrovascular
Vasculitis cerebral

20. VALORACION
PREANESTÉSICA
Sucesos prenatales
Neonatales
Internamientos
Exploración completa por aparatos y sistema
Antecedentes de convulsiones. Semiología
Anoxicoisquémicos
Reacciones a medicamentos
Antecedentes quirúrgico anestésicos
Antecedentes heredo familiares  complicaciones en quirófano, muerte súbita infantil,
distrofias ,infecciones

21. EVALUACIÓN DEL ESTADO
NEUROLÓGICO
Estado de conciencia
Pupilas
Pares craneales
Movimientos anormales
Escala de RAIMONDI
Niveles séricos de anticomisiales
EEC
Evaluación de PIC
Déficit focal

22. AYUNO
2 horas :líquidos claros
4 horas : leche materna
6 horas: fórmula infantil, leche no humana y alimentos ligeros
8 horas: alimentos sólidos
EMERGENCIA:
Premedicación, secuencia de inducción rápida

23. PRESIÓN INTRACRANEAL
Fontanela anterior 1 año
Suturas óseas 10 años  un rápido aumento en el volumen intracraneal mx HITC en menor tiempo
PIC :RN y niños pequeños3-10 mmHg
Síntomas de HITC:
Irritabilidad
Vómito
Oftalmoplejía
Deterioro del estado de conciencia
Respuesta anormal a estímulos dolorosos
Bradicardia
Hipertensión
Midriasis

24. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Fiebre
Convulsiones
Sedación
Sueño
Hipotermia
Edades FSC
Adulto 55 ml/100g/min
Lactantes y niños mayores 65-80 ml/100g/min
FSC<>CMR

25. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
PAM Primeros 5 meses <60mmHg
PPC 40- 50mmHg
AUTORREGULACIÓN/
PAM
EDADES
46-70 mmHg <2 años
40-90 mmHg Primeros años de vida
50-150 mmHg >12 años

26. Monitorización en neuroanestesia
pediátrica
MONITORIZACIÓN ESTANDAR
PANI;Dispositivos oscilométricos
EKG
PULSIOXIMETRIA
PLETISMOGRAFIA
TEMPERATURA
CAPNOGRAFIA,CAPNOMETRIA
GASTO URINARIO

27. PANI
El ancho del brazalete del manguito debe
ser al menos el 40 % de la circunferencia
del brazo en un punto a medio camino
entre el olécranon y el acromion, y la
longitud del brazalete debe cubrir entre el
80 y el 100 % de la circunferencia del
brazo en ese punto.

30. EKG
Se utiliza un ECG de cinco
derivaciones. En lactantes con piel
delicada, se utilizan almohadillas de
electrodos de ECG neonatal. Estos
electrodos tienen un adhesivo más
suave y son más pequeños que los
electrodos de ECG para adultos.

31. TEMPERATURA
En niños, la pérdida de calor sigue el
orden: radiación (39%) > convección
(34%) > evaporación (24%) > conducción
(3%).
Es muy difícil restablecer la normotermia
una vez que se produce hipotermia por lo
que su prevención es esencial
La temperatura central se mide
idealmente con una sonda de
temperatura esofágica. Aunque los sitios
alternativos para medir la temperatura
central son el recto, la nasofaringe y la
axila, cada zona tiene sus limitaciones

32. Presión arterial invasiva
Evitar la canulación de la arteria
temporal debido a que se asocia al
infarto cerebral por irrigación
retrógrada. La canulación de la arteria
humeral, al carecer de circulación
colateral puede provocar incidentes de
isquemia. En los niños con Ductus,
hernia diafragmática y coartación
aórtica, la indicación es un catéter
arterial preductal en la arteria radial.
CONTROL ESTADO ACIDO BASE

33. LINEA ARTERIAL:CONTROL DE PPC
El soporte hemodinámico tiene como objetivo evitar
la hipotensión, mantener presión de perfusión
cerebral adecuada y minimizar las lesiones por
cambios transitorios de presión. Incluso en RN
pretermino , tanto la dopamina como la epinefrina
son efectivas en el apoyo de la presión sistémica y la
restauración de CBF. presión de perfusión cerebral
critica para niños en edad preescolar (2 a 6 años)
con hipertensión intracraneal es de aproximadamente
50 mmHg, aumentando a 55–60 mmHg en niños
mayores.

34. PIC
tres tipos diferentes
de ondas:
1. Las ondas A, plateau o en meseta, son las clínicamentemás
importantes porque indican una disminución
importante de la distensibilidad intracerebral,
como en pacientes con lesiones expansivas o
hidrocefalia, y se consideran un fenómeno hemodinámico
asociado con vasodilatación, lo que disminuye
la presión de perfusión cerebral (PPC).
2. Las ondas B están relacionadas con cambios en la
PCO2 y se observan en pacientes con respiraciones
periódicas del tipo de Cheyne--Stokes.
3. Las ondas C no son clínicamente significativas y
pueden relacionarse con cambios en la presión arterial
o respiratorios

35. Análisis de las frecuencias de las ondas de EEG
(SFS % frecuencias rápidas/ % frecuencias lentas)
La monitorización del BIS ha sido validada como medida de
hipnosis en adultos y niños mayores de un año.
Ha sido utilizada fundamentalmente en anestesia
intraoperatoria, y se considera que el rango óptimo de
sedación profunda para cirugía se encuentra entre 40 y 60.
BIS: INDICE BIESPECTRAL

36. MANEJO ANESTÉSICO
Conservar temperatura
Considerar:
Barbitúricos:
3-5 mgKG
Propofol
2.5-3 mg/kg
10-15 mg/kg/h
BNM
Rocuronio
Cisatracurio
Aumento de
PIC
Disminución
PPC
Mala
distribución
del FSC

37. El paciente pediátrico presenta una serie de peculiaridades fisiopatológicas que condicionan el
manejo anestésico:
Estrecho margen
de autorregulación
 isquemia
Elevado porcentaje
GC en cabeza y
cerebro 
inestabilidad.
Complianza cráneo
aumentada 
desarrollo síntomas
tardíos
Relación patologías
cardiacas,
respiratorias y
alergia al látex.

38. Considerar que las cirugías en el paciente pediátrico:
Son procedimientos muy invasivos y complejos, grandes pérdidas
sanguíneas y desequilibrio hidroelectrolítico.
Las posiciones son extremas para obtener buen acceso quirúrgico.

39. Mielomeningocele/encefalocele
Problemas: Posición para IOT puede romper
membranas  Posicionar cabeza con un soporte
por la fragilidad o en DL.
Someter a AGB para minimizar cambios.
Poco riesgo de sangrado.
Mielomeningocele con tratamiento quirúrgico
intrauterino.

40. Craneosinostosis
Tratamiento quirúrgico si a temprana
edad.
Gran pérdida sanguínea, posibilidad de
embolismo aéreo  US Doppler
precordial.
Posición Trendelenburg 
aumentando PA, si estabilidad
hemodinámica.
Técnica endoscópica  menor
sangrado, menor tiempo quirúrgico,
recuperación temprana, menor EA.

41. Hidrocefalia
Condición más común.
Causas: Hemorragia interventricular, HSA,
estenosis aqueductal, trauma, infección o tumores
de fosa posterior.
AGB con SIR  inhalada con presión cricoidea
gentil.
Tratamiento quirúrgico: DVP o drenaje ventricular.
Vigilancia postoperatoria: Alteración estado mental
y cirugía  broncoaspiración cuando inicia VO.
Obstrucción agudas evitar aumento PIC.
Vetriculostomía endoscópica: Seguridad pero
riesgo sangrado, hipertensión, arritmias, edema
pulmonar.

42. Tumores
La mayoría ocurre en la fosa posterior 
efecto de masa, obstrucción LCR  HITC e
hidrocefalia.
Posición prono + cabezal Mayfield 
lesiones cutáneas, hematonas, fracturas.
Riesgo sangrado masivo y embolismo aéreo,
depresión respiratoria.
Craneofaringioma es el más común 
corticoesteroides previos. Riego de diabetes
insípida.

43. Epilepsia
Cirugía para tratamiento farmacológico refractario.
2 consideraciones  Uso extenso anticonvulsivantes (fenitoína o carbamazepina) rápido
metabolismo y clearance del anestésicos.
Ciertos anestésicos comprometen la sensibilidad intraoperatoria de la monitorización
intraoperatoria. Evitar uso de BNM. Evitar uso óxido nitroso.
Postoperatorio con monitorización de EEG para mapear el sitio del foco epileptógeno.

44. Anormalidades vasculares
Raras en lactantes y niños. Tienen
manifestación temprana.
MAV asociado a ICC  uso inotrópico.
Consideraciones: Sangrado masivo, por lo
tanto monitoreo hemodinámico y accesos
venosos.
Síndrome Moyamoya: enfermedad vaso-
oclusiva crónica de la carótida interna 
ataques isquémicos, recurrentes strokes. Se
debe priorizar PPC con hidratación, evitar
hipercapnia, mantener PAM,.

45. Trauma
Algoritmos BLS, revisión multiorgánica para minimizar
mortalidad.
Cabeza el punto de impacto de lesiones.
Preservar la TA de acuerdo a la edad.
Inmovilización cervical para evitar lesión medular.
Vigilar trauma abdominal y fracturas de huesos largos.
Preservar perfusión tisular  resucitación cristaloides,
hemoderivados. Optimizar VSC.

46. Metas y objetivos anestésicos
Mantener un FSC, una PPC y suministro de oxígeno adecuado en el parénquima cerebral.
Evitar incrementos de la PIC, sobre todo si existe una pérdida de la autorregulación cerebral.
Mantener la estabilidad del parénquima cerebral favoreciendo la exposición del campo quirúrgico.
Mantener estabilidad hemodinámica y homeostática.
Tratar complicaciones intraoperatorias.
Conseguir una recuperación postoperatoria rápida par una evaluación neurológica precoz.

47. DESPERTAR
La extubación es importante para
que la función neurológica pueda
evaluarse inmediatamente después
de los procedimientos
neuroquirúrgicos. Un inconveniente
de la pronta extubación o despertar
es la tos inducida por el tubo
endotraqueal, que puede provocar
hipertensión arterial e intracraneal.
La infusión de dosis bajas de
dexmedetomidina puede facilitar
una salida suave de la anestesia

48. DESPERTAR TARDÍO
Si las causas anestésicas del retraso en el despertar no son
evidentes, se deben considerar seriamente las condiciones
neurológicas y evaluarlas con una TAV.
El transporte del paciente a la sala de TC requiere el
mantenimiento de la anestesia general y la monitorización
hemodinámica continua.
En estas circunstancias, a menudo es más seguro que el
paciente permanezca intubado.
Este también es el caso de los procedimientos en los que se han
perdido varios volúmenes de sangre y se han reemplazado con
cristaloides y sangre, un evento que con frecuencia produce
edema facial y de las vías respiratorias y puede conducir a la
obstrucción de las vías respiratorias después de la extubación.

49. Kumar A, Bhattacharya A, Makhija N. Evoked potential monitoring in anaesthesia and analgesia.
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3.- Urriza J, Imirizaldu L, Pabón RM, Olaziregi O, García de Gurtubay I. Monitorización
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Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos pp636
Cottrell and Patel’s NEUROANESTHESIA 2017, pp337-345