Este documento trata sobre la anestesia en neurocirugía pediátrica. Describe las diferencias anatómicas y fisiológicas del sistema nervioso central en niños en comparación con adultos, incluido el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneal y la autorregulación cerebral. También cubre aspectos como la evaluación preanestésica, el monitoreo anestésico y las consideraciones para la inducción y mantenimiento de la anestesia en este grupo de pacientes.

1. ANESTESIA EN
NEUROCIRUGIA
PEDIATRICA
Ana Magdalena Rivera González
R3 Anestesiología

2. SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
PARASIMPATICO SIMPATICO
Efectos cardiovasculares totalmente
operativos despues del nacimeinto:
Se puede producir apnea, bradicardia
o laringoespasmo debido a la
activación del reflejo laríngeo por
excitación de los receptores ubicados
en la cara, nariz y las vías respiratorias
superiores del recién nacido
Los efectos se observan entre los 4 y
los 6 meses, los barorreflejos que
involucran los centros vasomototes
medular para mentener la TA y la FC
son funcionales en el RN despiertos
desde el nacimiento.

3. Anatomía
90% del tamaño del
cráneo se alcanza
primer año de vida
95% en los
siguientes 5 años.
Aproximadamente
a los 7 años el
cremiento es
completo .
Cráneo unilaminar
al nacimiento y
diploe aparece
sobre los 4 años.
Espesor maximo a
los 35 años
Duramadre no está
adherida al hueso
como en adultos y
es más elástica.

4. La boveda craneal del niño
se caracteriza por tener
mayor vasculirización y ser
más flexible (contiene mas
cartílago)
El esquelo facial consta de
14 huesos inclida la
mandíbula, la boveda
craneal 14 huesos.
Cabeza en relación al
cuerpo es mas grande
La circunferencia cefalica
incrementa 10 cm durante
el primer año de vida y
alcanza el nivel adulto a
los 6 años
La sutura metopica une a
los hueso frontales, es la
primera en cerrar
comienza alos 3 meses y
se fusiona a los 8 meses.
La sutura coronal: conecta
al hueso frontal con el
coronal y se extiende de
una oreja a otra
La sutura saginal une los
dos huesos parietales
La sutura lamboidea une
cada hueso parietal con el
hueso occipital

5. FONTANELAS PEDIATRIA
• Las fontanelas son el área entre los huesos del crane de un bebe
odnde e cruzan las suturas.
• La fontanela posterior, mas pequeña (2cm) se cierra a los 2
meses
• La fontanela anterior (4cm): entre los 4 y los 26 meses
• Las fontanelas esfenoidal y mastoidea entre los 2-3 meses y el
año.
• Resto de las suturas hacia el décimo año de vida.
• La presencia de fontanelas aumenta la distensibilidad o
“compliance”, permitiendo pequeños incrementos del volumen
sin un aumento rápido de la presión intracraneal. Sin embargo,
cuando los incrementos son bruscos este mecanismo de
compensación se muestra insuficiente.

6. Columna
• Al cuarto mes de gestación la médula ocupa todo el
canal
• Al naciemiento llega a L3 y al año L2 con el extremo
inferior de la duramadre en S2

7. Flujo sanguíneo cerebral
• El FSC varía con la edad; los prematuros y los RNT tienen un FSC más
bajo que los adultos, lo que les hace vulnerables a la isquemia
cerebral, mientras que es más alto en los lactantes y los niños
mayores en comparación con los adultos.
• El FSC alcanza su punto máximo entre los 2 y los 4 años de edad y se
estabiliza a los 12 años.

8. FACTORES QUE AFECTA EL FSC

9. Presión de Perfusión Cerebral (PPC):
La PPC es la diferencia entre la
PAM y la PIC [PPC = PAM - PIC].
En los niños, la PAM y la PIC
varían según el grupo de
edad.
Para el cálculo de la PA, la
talla y el peso al nacer, se
debe considerar la edad
gestacional, pero no se hace
de rutina.
la definición de hipotensión
varía en los neonatos y
lactantes. Para definir la
hipotensión en neonatos y
niños pequeños, se suele
considerar la presión arterial
sistólica (PAS) y no la PAM.
La PIC normal varía entre 1,5
y 6 mmHg en el recién nacido
y de 3 a 7 mmHg en niños.

10. PaCO2
• El CO2 es el determinante más
importante del FSC. Los vasos
sanguíneos cerebrales son
susceptibles a los cambios en la
PaCO2. El FSC varía casi
linealmente con la concentración
arterial de dióxido de carbono
entre 18,5 y 60 mmHg
• La hiperventilación restablece la
autorregulación en el neonato
como en el adulto

11. PaO2
• El impacto de la PaO2 es de menor
importancia que la PaCO2. La PaO2 entre
50 y 300 mmHg no modifica
significativamente el tono cerebrovascular
• El FSC no aumenta hasta que la PaO2 <50
mmHg y por debajo de esto el FSC aumenta
de forma pronunciada.
• A 30 mmHg, el FSC se duplica.
• Cuando la hipoxia alcanza un umbral
crítico, se produce una vasodilatación
hipóxica global y los mecanismos de
autorregulación cerebral se interrumpen.

12. TEMPERATURA
Cada aumento o disminución de 1°C de
temperatura reduce la CMRO2 en un 6-7% con
respecto a la basal.
A 27 °C, hay una supresión leve en el EEG; a 17
°C, hay una supresión completa del EEG
>42°C se produce una marcada disminución de
la CMRO2, tal vez debido a la lesión neuronal y a
la desnaturalización de las proteínas

13. GLUCOSA
El cerebro tiene reservas limitadas de glucógeno, por lo que necesita un suministro constante de glucosa
para su funcionamiento.
Al igual que la CMRO2, la CMRglu es baja en los niños al nacer (13- 25 μmol o 3,2 mg/100gm/min),
aumentando durante la infancia hasta alcanzar los valores más altos a los 3-4 años (49-65 μmol o 5,3
mg/100gm/ min), y manteniéndose así hasta los 9 años de edad, tras lo cual disminuye y alcanza los
valores de los adultos (19-33 μmol/100gm/min).
La hipoglucemia induce una vasodilatación cerebral en regiones específicas y no de forma global.
Aunque no se han definido los umbrales exactos de glucosa para la vasodilatación cerebral en neonatos
y niños, la vasodilatación cerebral se produce a niveles de glucosa sérica inferiores a 30 mg/dL en
neonatos sin alteraciones de la conciencia

14. ANESTESICOS
Todos los agentes inhalatorios de
uso clínico aumentan el FSC a
pesar de disminuir la tasa
metabólica cerebral, excepto el
óxido nitroso, que aumenta la
TMC
Todos los anestésicos
intravenosos reducen el FSC y la
TMC, excepto la ketamina, que
aumenta tanto la TMC como el
FSC.

15. Tasa metabólica cerebral
• El metabolismo funcional gasta casi el
60% del GC, y es responsable de la
actividad sináptica excitatoria.
• El resto (40%) de las necesidades
energéticas se utiliza para el
mantenimiento de la integridad celular.
• El CMR varía directamente con la
actividad neuronal.

16. Autorregulación cerebral
Es la capacidad de los vasos cerebrales
(pequeñas arterias y arteriolas) de
mantener un FSC casi constante.
Una respuesta rápida, (autorregulación
dinámica), es un cambio en el FSC en
respuesta a las pulsaciones de presión
observadas en una escala de tiempo de
segundos.
Le sigue una respuesta lenta
(autorregulación estática) en la que hay
un cambio en el FSC en respuesta al
cambio en la PAM que se observa
durante varios minutos a horas

17. Hipótesis de la AUTORREGULACIÓN
CEREBRAL

19. Líquido
cefalorraquídeo
La producción de LCR es menor en los niños que en los adultos.
En los niños, el volumen de producción de LCR dependen de la
altura y el peso.
La cantidad total de producción de LCR es de unos 25 mL/día en
los recién nacidos en comparación con los adultos; de unos 500
mL/día.
El volumen total de LCR es menor en los neonatos (unos 50 mL)
que en los adultos (unos 150 ml)
Su formación y reabsorción se producen al mismo ritmo con un
recambio de tres a cuatro veces al día

20. PRESION INTRACRANEAL
• En un adulto sano, la PIC varía de 7 a 15
mmHg en posición horizontal, y es negativa
(media, -10 mmHg) en posición de pie.
• Los valores normales para los RNT, los
lactantes y los niños pequeños son de 2-6
mmHg y 3-7 mmHg, respectivamente.
• En los adultos, se necesitan
aproximadamente 25 ml de líquido para
elevar la PIC basal en 10 mmHg, mientras
que en los lactantes sólo se necesitan 10 ml.

21. FACTORES QUE AFECTAL LA PIC EN NIÑOS
Edema cerebral parenquimatoso
Edema intersticial y vasogénico
Alteraciones del volumen sanguíneo cerebral (VSC)
Obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR)
Déficits de perfusión cerebral focales
Niveles variables de flujo sanguíneo cerebral (FSC)
Reactividad del dióxido de carbono (CO2) cerebrovascular

22. VALORACION
PREANESTÉSICA
Sucesos prenatales
Neonatales
Internamientos
Exploración completa por aparatos y sistema
Antecedentes de convulsiones. Semiología
Anoxicoisquémicos
Reacciones a medicamentos
Antecedentes quirúrgico anestésicos
Antecedentes heredo familiares  complicaciones en quirófano, muerte súbita infantil,
distrofias ,infecciones

23. EVALUACIÓN DEL ESTADO
NEUROLÓGICO
• Estado de conciencia
• Pupilas
• Pares craneales
• Movimientos anormales
• Escala de RAIMONDI
• Niveles séricos de anticomisiales
• EEC
• Evaluación de PIC
• Déficit focal

24. AYUNO
2 horas :líquidos claros
4 horas : leche materna
6 horas: fórmula infantil, leche no humana y
alimentos ligeros
8 horas: alimentos sólidos
EMERGENCIA:
Premedicación, secuencia de inducción rápida

25. PRESIÓN INTRACRANEAL
• Fontanela anterior 1 año
• Suturas óseas 10 años  un rápido aumento en el volumen intracraneal mx HITC en menor
tiempo
• PIC :RN y niños pequeños3-10 mmHg
• Síntomas de HITC:
• Irritabilidad
• Vómito
• Oftalmoplejía
• Deterioro del estado de conciencia
• Respuesta anormal a estímulos dolorosos
• Bradicardia
• Hipertensión
• Midriasis

26. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Fiebre
Convulsiones
Sedación
Sueño
Hipotermia
Edades FSC
Adulto 55 ml/100g/min
Lactantes y niños mayores 65-80 ml/100g/min
FSC<>CMR

27. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
• PAM Primeros 5
meses <60mmHg
• PPC 40- 50mmHg
AUTORREGULACIÓN/
PAM
EDADES
46-70 mmHg <2 años
40-90 mmHg Primeros años de vida
50-150 mmHg >12 años

28. MANEJO ANESTÉSICO
• Conservar
temperatura
• Considerar:
• Barbitúricos:
• 3-5 mgKG
• Propofol
• 2.5-3 mg/kg
• 10-15 mg/kg/h
• BNM
• Rocuronio
• Cisatracurio
Aumento de
PIC
Disminución
PPC
Mala
distribución
del FSC

29. Monitorización en neuroanestesia pediátrica
MONITORIZACIÓN ESTANDAR
PANI;Dispositivos oscilométricos
EKG
PULSIOXIMETRIA
PLETISMOGRAFIA
TEMPERATURA
CAPNOGRAFIA,CAPNOMET´RIA
GASTO URINARIO

30. PANI
El ancho del brazalete del manguito debe
ser al menos el 40 % de la circunferencia
del brazo en un punto a medio camino
entre el olécranon y el acromion, y la
longitud del brazalete debe cubrir entre el
80 y el 100 % de la circunferencia del
brazo en ese punto.

31. ELECTROCARDIOGRAMA
• SE UTILIZA UN ECG DE CINCO DERIVACIONES. EN LACTANTES CON PIEL
DELICADA, SE UTILIZAN ALMOHADILLAS DE ELECTRODOS DE ECG
NEONATAL. ESTOS ELECTRODOS TIENEN UN ADHESIVO MÁS SUAVE Y SON
MÁS PEQUEÑOS QUE LOS ELECTRODOS DE ECG PARA ADULTOS.
• EVALUAR FC RITMO,ELEVACIONES ST

33. TEMPERATURA
• En niños, la pérdida de calor sigue el orden: radiación (39%) >
convección (34%) > evaporación (24%) > conducción (3%).
• La temperatura central se mide idealmente con una sonda de
temperatura esofágica. Aunque los sitios alternativos para medir la
temperatura central son el recto, la nasofaringe y la axila, cada zona
tiene sus limitaciones

34. BIS:
• El EEG del recién nacido es diferente del de un adulto, con maduración
cerebral y formación sináptica que todavía continúa hasta los 5 años.
Simplemente no se dispone de datos pediátricos relativos a los cambios en
el EEG producidos por la mayoría de los anestésicos.
• La monitorización del BIS ha sido validada como medida de hipnosis en
adultos y niños mayores de un año.
• Ha sido utilizada fundamentalmente en anestesia intra- operatoria, y se
considera que el rango óptimo de sedación profunda para cirugía se
encuentra entre 40 y 60.
•

35. INDUCCION
Inhalatoria Intravenosa
Pacientes no canalizados
Considerar: hipoventilación con hipercapnia
↑ FSC y de la PIC
Se prefiere la inducción IV para evitar los efectos no
deseados de los gases anestésicos

36. INDUCCION
• Se debe evitar la hipotensión por bradicardia, es mas frecuente en
neonatos ya que el volumen minuto circulatorio depende de la
frecuencia cardiaca. Uso de atropina.
• Para la intubación se aconseja el uso de bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes

37. VIA AEREA PEDIATRICA
• Neonatos son respidarores nadales obligados
• Debido a que sus musculos orofaringoes debiles y a la distensibilidad
aumentada de la faringe, laringue, y arbol bronquial
• Narinas son relativamente mas estrechas

38. Los lactantes tienen lenguas relativamente mas
grandes, lo que podria dificultar la ventilacion
con mascarilla y la laringoscopia.
• Es proporcional el tamaño de 1 año a la de un
niño de 12 años

39. • Lactantes y niños, tienen una glotis mas cefalica.
• ( Nivel verterbal C3 en lactantes prematuros)
• ( C4 en lactantes/ preescolares)
• ( C5 en adultos)
• Una epiglotis estrecha, larga y angulada. El cuello del neonato es
corto, la epiglotis tiene forma de omega, es laxa y se proyecta hacia
atrás

40. MANTENIMIENTO
• Sevofluorano: inductor más comúnmente usado en px pediátrico,
después el uso de opioide + isofluorano.
• Mantenimiento de bloqueo neuromuscular con un relajante no
despolarizante es necesario para evitar el movimiento del paciente y
disminuir el uso de otros antestésicos
• Si paciente tiene previo tratamiento con anticonvulsivos, las dosis de
opioide y BNM serán mayores por el metabolismo enzimático.
• Evitar uso de BNM si es necesaria evaluación motora durante el
transanestésico.

41. Manejo de líquidos
• Mantener normovolemia durante el procedimiento. Es necesario estimar
volumen sanguíneo y el sangrado permisible del paciente.
• Volumen sanguíneo depende de peso y edad del paciente.
• Solución usada durante neurocirugía: NaCl 0.9% por ser levemente
hiperosmolar, ayudando a minimizar el edema cerebral.
• Solución usada durante neurocirugía: NaCl 0.9% por ser levemente
hiperosmolar, ayudando a minimizar el edema cerebral.
• Inicialmente se debe reponer por cada ml de sangre 3 ml de solución salina,
o 1 ml de coloide, albúmina al 5%.
• Reposición adicional de 3-10 ml/kg/hr dependerá de exposición quirúrgica
y duración de la cirugía
• Transfusión debe realizarse dependiendo de la cantidad de sangrado, del
tipo de cirugía y de las condiciones del paciente.
• Con valores de Hto de 21-25% debería realizarse transfusión sanguínea.
• Pg se transfunde a 10 ml/kg y eso eleva Hto 10%
Volumen sanguíneo estimado
Edad Vol (mL/kg)
Neonato pretérmino 100
Neonato a término 90
<1 año 80
1-12 años 75
Adolescentes y
adultos
70

42. Manejo de líquidos
• Pacientes pediátricos están en riesgo de hipoglucemia, especialmente
los pacientes prematuros por lo que se debe realizar en ellos infusión
de glucosa a 5-6 mg/kg/min para mantener niveles adecuados.
• Edema cerebral puede ser manejada inicialmente con
hiperventilación y elevación de la cabeza sobre el nivel del corazón.
• Furosemide se puede usar en conjunto con manitol para evitar edema
cerebral agudo.
• Diuréticos interfieren con el uso de gasto urinario como indicador de
volumen intravascular.

43. DESPERTAR
Los pacientes pediátricos sometidos a un procedimiento sobre el SNC
que implique riesgo de deterioro neurológico y/o complicaciones
sistémicas deben ser ingresados en un UCIP.

44. • La extubación es importante para que la función neurológica pueda evaluarse
inmediatamente después de los procedimientos neuroquirúrgicos. Un inconveniente de la
pronta extubación o despertar es la tos inducida por el tubo endotraqueal, que puede
provocar hipertensión arterial e intracraneal.
• La infusión de dosis bajas de dexmedetomidina puede facilitar una salida suave de la
anestesia.

46. • Si las causas anestésicas del retraso en el despertar no son evidentes, se
deben considerar seriamente las condiciones neurológicas y evaluarlas con
una TC.
• El transporte del paciente a la sala de TC requiere el mantenimiento de la
anestesia general y la monitorización hemodinámica continua.
• En estas circunstancias, a menudo es más seguro que el paciente
permanezca intubado.
• Este también es el caso de los procedimientos en los que se han perdido
varios volúmenes de sangre y se han reemplazado con cristaloides y
sangre, un evento que con frecuencia produce edema facial y de las vías
respiratorias y puede conducir a la obstrucción de las vías respiratorias
después de la extubación.

47. • CRITERIOS PARA EXTUBACION TRAS INTERVENCIONES
NEUROQUIRURGICAS.
FACTORES DE LA VIA AEREA:
Manejo adecuado de las secreciones.
Ausencia de edema de tejidos blandos o hematoma a nivel cérvico-facial (cirugía, intubación, posición
prono o sedestación).

48. FACTORES RESPIRATORIOS
Ausencia de trabajo respiratorio (uso de músculos accesorios,
diaforesis, ansiedad y taquicardia)
Oxigenación y ventilación adecuadas en ventilación espontanea.
FACTORES CARDIOLOGICOS
Paciente sin shock, hemorragia activa o arritmias

49. NEUROLOGICOS
Ausencia de HTIC,
focalidad o
alteraciones
neurológicas
inesperadas.
Ausencia de edema
cerebral, hemorragia
con o sin PIC
aumentada.
Ausencia de
convulsiones
Función adecuada de
pares craneales
bajos (IIX, X, XII),
reflejos protectores,
deglución, patron
respiratorio normal.

50. METABOLICOS
• Ausencia de hipo o hipertermia
• Ausencia de sepsis o acidosis metabólica
FARMACOLOGICOS
Conocimiento de dosis, y farmacocinética de los agentes administrados
durante la anestesia en la UCIP.

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• 3.- Urriza J, Imirizaldu L, Pabón RM, Olaziregi O, García de Gurtubay I.
Monitorización neurofisiológica intraoperatoria: métodos en neurocirugía.
An Sist Sanit Navar 2009; 32 (Supl. 3): 115-124 (pdf)
• Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos pp636
• Cottrell and Patel’s NEUROANESTHESIA 2017, pp337-345
• Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia,
Springer. 2021