Protocolo de seguimiento del neurodesarrollo de prematuro

1. SEGUIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO DEL
NEURODESARROLLO DE LOS NIÑOS PREMATUROS
PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA EQUIPOS DE ATENCIÓN TEMPRANA
3 AÑOS)
FERNANDO DE PABLOS CABRERA
EQUIPO DE ATENCIÓN TEMPRANA SAN MARTÍN DE VALDEIGLESIAS
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN (DAT -SUR)
COMUNIDAD DE MADRID

2. FERNANDO DE PABLOS CABRERA
Orientador Escolar (EAT San Martín de Valdeiglesias)
Licenciado en Psicopedagogía (U.C.M)
Máster en Enfermería Pediátrica (URJC 60 ECTS).
E.U en Cuidados Neonatales y Urgencias Pediátricas (UEMC 20 ECTS)
E.U. Enfermería Pediátrica y Escolar (U. Antonio de Nebrija/ UEMC 20 ECTS)
Máster en Desarrollo Psicológico Infantil (Universidad San Jorge)
Máster en Intervención Psicopedagógica en Dificultades del
Aprendizaje y Logopedia Infantil (UVic)
Postgrado en Atención Temprana (ACAP-ISEP
. Premio mejor tesina
de posgrado Curso 2010. Prof. Dr. Rafael Villanueva Ferrer)

3. ÍNDICE
• Objetivos del estudio.
• Criterios de clasificación del neonato: Edad gestacional, Peso al nacer y Relación EG/Peso.
• Las complicaciones médicas asociadas a la prematuridad: Panorama general .
• Las complicaciones neurológicas asociadas a la prematuridad: Hemorragia intraventricular y Leucomalicia
periventricular.
• Neuropsicología del desarrollo en prematuros. ¿Qué nos indican los meta-análisis?.
• Los prematuros tardíos: Una población olvidada durante mucho tiempo.
• Bases para la elaboración de un protocolo de seguimiento del neurodesarrollo de prematuros en Atención
Temprana.
• Conclusiones
• Bibliografía
• Anexo: Protocolo para el seguimiento desde Atención Temprana de prematuros con alto riesgo neurológico (EAT.
San Martín de Valdeiglesias).

4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
1. Realizar una revisión en profundidad de las principales complicaciones
neurológicas que afectan a los recién nacidos prematuros.
2. Diseñar un protocolo de seguimiento específico para poderlo aplicar en Equipos
de Atención Temprana en base a la evidencia científica disponible en la actualidad
y la adaptación del Protocolo de Seguimiento de Prematuros < 32 SEG/ 1500 g y
las Recomendaciones para el seguimiento de Prematuros Tardíos (Sociedad
Española de Neonatología, 2017) a los recursos disponibles en los Equipos de
Atención Temprana.
3. Generalizar el uso de herramientas pediátricas como el PERI (Perinatal Risk
Inventory) en la práctica habitual de los Equipos de Atención Temprana para
estratificar a los niños prematuros por grupos de riesgo en el neurodesarrollo.

5. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL NEONATO I (1)
EDAD GESTACIONAL
• RN Posmaduro o postérmino: > 42 SEG
• RN maduro o a término: 37-42 SEG.
• RN prematuro tardío: 34-36,6 SEG.
• RN prematuro moderado: <= 33-31 SEG.
• RN prematuro severo: <=30-28 SEG
• RN prematuro extremo < 28 SEG
• Gran Inmaduro 23-25 SEG
PESO AL NACER
• Macrosómico: > 4000 g
• Normo-peso: 2500-4000 g
• Bajo peso al nacer: 2500-1500 g
• Muy bajo peso al nacer: 1500 -1000 g
• Extremado bajo peso al nacer: < 1000 g

6. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL NEONATO II:
RELACIÓN EDAD GESTACIONAL/PESO AL NACER (1)
• RN con peso adecuado a la edad gestacional: todos los ubicados entre el PC 10-90 de la
curva dada por su peso y edad gestacional.
• RN pequeño para la edad gestacional (PEG): Peso inferior a Pc<10 para su edad gestacional.
Propensos a sufrir hipoxia al nacer y mayor riesgo posnatal de policitemia, hipotermia,
hipoglucemia y enterocolitis necrotizante.
• RN grande para su edad gestacional (GEG): Peso superior a Pc>90 para su edad gestacional.
Mayor riesgo de lesiones durante el parto, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y
trombocitopenia.
• RN con restricción en el crecimiento intrauterino (CIR). Superan el Pc>10 al nacer, pero hay
evidencias de restricción del crecimiento durante el embarazo. Especialmente importante el
CIR tipo I, en el que la detención del crecimiento se produce durante el segundo trimestre
(pronóstico neurológico reservado)

7. PRINCIPALES GRUPOS DE RIESGO EN EL
NEURODESARROLLO
•Neonatos CIR (especialmente CIR tipo I).
•Neonatos posmaduros.
•Neonatos prematuros: “Todos aquellos
niños que nacen antes de la 37 semana de
edad gestacional” (OMS, 2012).

8. COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS A LA
PREMATURIDAD: UNA MIRADA GENERAL
Aparatos Complicaciones
Respiratorio Enfermedad de membrana hialina
Displasia broncopulmonar
Cardiovascular HTA precoz
Ductus arterial persistente
Digestivos Enterocolitis necrotizante
Neurológicos Hemorragia intracraneal
Leucomalicia periventricular
Otras
Hematológicos Hemorragias, anemia, hiperbilirrubinemia.
Metabólicos Hipotermia, hipoglucemia
Inmunitarios Infecciones de carácter grave (sepsis)
Renales Necrosis tubular, insuficiencia renal aguda
Oftalmológicas Retinopatía

9. COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS A LA PREMATURIDAD: ESTUDIOS
SOBRE RELACIONES ENTRE PATOLOGÍAS NO NEUROLÓGICAS CON IMPACTO EN
EL NEURODESARROLLO
• Displasia broncopulmonar (DBP). Hay estudios que han encontrado relación con la
gravedad de la DBP y secuelas en el neurodesarrollo, así como otros estudios que
no han encontrado relación. Los estudios parecen apuntar a que no es la DBP
, sino
las patologías de base o factores de riesgo para la DBP los que se pueden
relacionar con alteraciones en el neurodesarrollo (falta de tto. con esteroides
prenatales, corioamnionitis clínica, edad gestacional, peso al nacer, requerimiento de
ventilación mecánica prolongada, sepsis, etc.).
• Hiperbilirrubinemia. En casos muy graves, con altos niveles, que no responden a
fototerapia, pueden aparecer lesiones cerebrales (kernícterus).
• Hipoglucemia. Formas severas pueden dar lugar a lesiones cerebrales.

10. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS
A LA PREMATURIDAD (2)
Las hemorragias cerebrales en recién nacidos son una
causa importante de morbi-mortalidad en el periodo
neonatal y de secuelas importantes en el neurodesarrollo.
Predominan en RN prematuros (20-30 % >1500 g y 50-
60% < 1000 g), y suelen asociarse con el grado de
inmadurez. En RN a término, las hemorragias cerebrales
son menos frecuentes, en torno al 1-2%, asociándose a
múltiples factores etiológicos.
Las hemorragias cerebrales, desde el punto de vista
topográfico, se suelen clasificar en 5 grupos, siendo las dos
últimas, la cerebelosa y la intraventricular, características de
los prematuros y, por lo tanto, las que vamos a desarrollar
con más amplitud.

11. CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LAS
HEMORRAGIAS CEREBRALES INFANTILES
Sub-
aracnoideas
Subdurales
Intra-
parenquimatosas
Cerebelosas
Intra-
ventriculares

12. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Es la forma más común de hemorragia cerebral en el RN a
término.
• Se define por la presencia asilada de contenido hemático en
el espacio subaracnoideo.
• Se produce por complicaciones hipóxicas en los prematuros y
traumatismo instrumentales en los nacidos a término.
• El tratamiento suele ser sintomático y el pronóstico favorable,
aunque puede complicarse con hidrocefalia post-
hemorrágica.
• Se dan un 10% de secuelas a largo plazo que afectan al
aprendizaje escolar.

13. HEMORRAGIA SUBDURAL
• Más frecuente en RN a término, siendo el
trauma obstétrico la causa principal.
• Las manifestaciones clínicas van a
depender de la localización y magnitud de
la hemorragia (grave con afectación
central, oligoasintomáticas, en forma de
crisis focales).
• El tratamiento dependerá de la repercusión
sobre las estructuras intracraneales.
• Secuelas en el neurodesarrollo hasta en un
20-25 % de los casos.

14. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
• Poco frecuentes, dándose más en RN a término. Pueden
afectar a córtex, sustancia blanca, tálamo, núcleo caudado.
• Se relacionan con diferentes factores como problemas de
coagulación, cardiopatías congénitas, trauma obstétrico,
metabolopatías, etc.
• La sintomatología es variable, pudiendo presentarse desde
convulsiones hasta letargia, irritabilidad.
• El tratamiento es sintomático, con un pronóstico asociado a
factores como la localización y extensión de la hemorragia.

15. HEMORRAGIA CEREBELOSA
• Más frecuente en prematuros que nacidos a
término (15-25% < 32 s o 1500 g), con tendencia
a ser focales, unilaterales y, a veces, con atrofia
del cerebelo.
• Las manifestaciones clínicas derivan de la
compresión del tronco cerebral (respiración
irregular, apneas y bradicardia).
• El tratamiento es conservador, salvo en casos de
deterioro neurológico o aumento de la PIC.
• El pronóstico es más desfavorable en
prematuros, habiéndose observado: retraso
psicomotor, signos cerebelosos, problemas de
aprendizaje y epilepsia.

16. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (3)
• El sitio de origen es la matriz germinal, consistiendo la
lesión básica en la salida de sangre hacia la matriz
germinal subependimaria .
• Se trata de una zona con una rica red vascular, que es
continua con un sistema venoso profundo que drena
sangre de la sustancia blanca cerebral, el plexo
coroideo, cuerpo estriado y el tálamo.
• La matriz germinar sirve de fuente precursora neuronal,
entre la décima y la vigésima SEG, de células gliales
(oligodendrocitos y astrocitos).

17. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
• A tratarse de un área muy vascularizada, la
salida de sangre desde el plexo coroideo
sucede en la mitad de los lactantes que
padecen HIV. Del 50 % de lactantes en los que
sale sangre desde el plexo coroideo, un 80%
tienen diseminación por todo el sistema
ventricular.
• Desde el punto de vista neuropatológico, es
importante diferenciar entre:
A)Consecuencias neuropatológicas de la HIV
B) Acompañantes neuropatológicos de la HIV.

18. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: CONSECUENCIAS Y
ACOMPAÑANTES NEUROPATOLÓGICOS
CONSECUENCIAS
• Destrucción de la matriz germinal
• INFARTO HEMORRÁGICO
PERIVENTRICULAR
• HIDROCEFALIA POST-
HEMORRÁGICA
ACOMPAÑANTES
• LEUCOMALICIA PERIVENTRICULAR
• Necrosis neuronal pontina

19. INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR
• Afecta, aproximadamente, al 15% de
los prematuros con HIV.
• La incidencia aumenta a medida que
disminuye la edad gestacional,
ocurriendo el infarto hemorrágico en
un 80% de los prematuros con
grandes áreas de HIV.

20. HIDROCEFALIA POST-HEMORRÁGICA
• La hidrocefalia es una condición resultante del
exceso de líquido cefalorraquídeo en los
ventrículos cerebrales y en el espacio
subaracnoideo.
• Después de una HIV es una condición frecuente,
alcanzando hasta el 35% de los casos. Se puede
presentar de forma aguda o subagudas-crónicas.
• La intervención quirúrgica (derivación ventrículo-
peritoneal) consigue resolver los casos graves,
disminuyendo la incidencia de retraso mental,
trastornos de la función motora y pérdida de
visión.

21. LEUCOMALICIA PERIVENTRICULAR (LPV)
• Patrón de lesión cerebral más común
en prematuros, así como una de las
principales causas de discapacidad
cognitiva y motora permanente.
• Es una entidad “acompañante” a la
HIV, pero no consecuencia de ésta.
Hay casos descritos de LMV sin HIV.

22. FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS
INTRAVENTRICULARES EN PREMATUROS
CAUSAS EJEMPLOS
Intravasculares
• Flujo sanguíneo cerebral fluctuante (se asocia a aquellos
prematuros con mayor distrés respiratorio)
• Aumento del flujo sanguíneo cerebral
• Aumento de la presión venosa cerebral
• Decremento de flujos sanguíneo cerebral, seguido de una
reanudación del riego.
• Plaquetopenia y trombocitopenia grave.
Vasculares • Vasos sanguíneos de la matriz germinal vulnerables a lesión
hipoxo-isquémica.
Extravasculares • Características del espacio circulante alrededor de la matriz
germinal (actividad fibrinótica excesiva, decremento posnatal
de la presión extravascular tisular, etc).

23. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HIV
TIPO DE
SÍNDROME
CARACTERÍSTICAS
DESASTROSO El más grave. Deterioro neurológico en minutos u horas, entrando el lactante en
estupor, coma, arritmias, hipoventilación, apneas, crisis convulsivas, pupilas fijas a
luz, cuadriparesia fláccida, hematocrito bajo, fontanela anterior abultada,
hipotensión, bradicardia, alteraciones de la temperatura, acidosis metabólica,
anomalías en la homeostasis de la glucosa, etc.
SALTATORIO Presentación más sutil. Menos grave que el cuadro anterior. Se presenta con
sintomatología que evoluciona durante horas, cesa, y vuelve a aparecer. Los
abarcan alteraciones en el nivel de conciencia, hipotonía, disminución de la
motilidad espontánea, alteraciones sutiles de la posición y movimiento de los
La presencia de una ángulo poplíteo anormalmente estrecho es sospechosa de
clínica meníngea.
SILENCIOSO Los signos pueden ser tan sutiles que pasen desapercibidos. Con una evaluación
clínica y neurológica sólo se detectan entre el 25-50 % de estos casos. Estar muy
atentos a disminución inexplicable de hematocrito o niveles que no se recuperan
tras una transfusión

24. ECOGRAFÍA CEREBRAL Y DIAGNÓSTICO
1. Identificar la hemorragia.
2. Determinar su gravedad (grados
de Papile).
3. Hacer seguimiento de su
evolución (entre el 20 y el 40% de
los lactantes experimenta
evolución a peor grado entre el 3-
5 días después del diagnóstico
inicial)

25. CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRÁGIAS
INTRAVENTRICULARES (GRADOS DE PAPILE)
• Grado I: Hemorragia en matriz
germinal subependimaria sin pasar a
los ventrículos.
• Grado II: Paso de sangre a los
ventrículos laterales sin dilatación.
• Grado III: La sangre ocupa un 75% de
los ventrículos con dilatación.
• Grado IV: Grado III + hemorragia
intraparenquimatosa.

26. PRONÓSTICO (SECUELAS EN EL
NEURODESARROLLO)(4)
GENERALIDADES
1) La extensión de la hemorragia y las
anomalías parenquimatosas van a marcar
el pronóstico.
2) A largo plazo, las secuelas en el
neurodesarrollo van a estar muy ligadas al
grado de lesión en la parénquima, por lo
que los déficits motores y cognitivos son
más frecuentes en lactantes cuya HIV se
haya complicado con LPV o con infarto
post-hemorrágico.
CRITERIOS DE RIESGO EN EL
NEURODESARROLLO (4)
• Grado I Papile sin complicaciones: Riesgo bajo
de secuelas en el neurodesarrollo (5%).
• Grado II sin complicaciones: Riesgo
moderado de secuelas en el neurodesarrollo
(15%).
• Grado III sin complicaciones: Riesgo
moderado-alto de secuelas en el
neurodesarrollo (35%)
• Grado IV o III con infarto o leucomalicia:
Riesgo muy alto de secuelas en el
neurodesarrollo (80%)

27. GERMINOLISIS
• Entidad consecuencia de la afectación
isquémica de la matriz germinal,
debida a trombosis o vasculitis que
desencadena una gliosis.
• Estudios recientes no han demostrado
relación entre germinolisis aisladas y
alteraciones en el neurodesarrollo,
aunque son necesarias cohortes más
amplias y durante períodos de tiempo
más prolongados.

28. COMPLICACIONES CEREBELARES
• Escasos estudios sobre las
hemorragias cerebelares y problemas
a largo plazo en el neurodesarrollo.
• Se han evaluado el diámetro cerebelar
por ecografía inferior al percentil 3 y
dificultades motoras a los 18 y 24
meses.
• Los movimiento de ajetreo, evaluados
a los 3 meses con el método Pretchl,
correlacionaban con la presencia o no
de problemas en el desarrollo motor.

29. NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO EN LOS
PREMATUROS (7)
• Cualquier lesión que ocurra en el cerebro del recién nacido prematuro
comprometerá su neurodesarrollo, ya que el cerebro inmaduro cursa por un
período de activa mielinización.
• La prematuridad y el bajo peso al nacer constituyen el 50% de las anomalías
neurológicas en la infancia, incluyendo desde alteraciones leves cognitivas hasta
parálisis cerebral infantil, pasando por un amplio espectro que incluye retraso
psicomotor, hipoacusia neurosensorial, etc.
• En una reciente revisión de estudios sobre neuropsicología del desarrollo en
prematuros se ha llegado a las siguientes conclusiones:

30. NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO EN LOS
PREMATUROS (7)
1.- Procesos atencionales: Un porcentaje significativo de prematuros van a presentar,
en etapa escolar, dificultades en los procesos relacionados con la atención sostenida,
capacidad de autorregulación, capacidad inhibitoria, control motor y conductual y
perseverancia en los objetivos.
2.-Memoria: Los estudios parecen apuntar un mayor riesgo de déficits en la memoria
a largo plazo.
3.-Desarrollo del lenguaje oral: Existen controversias en ambos sentidos. Analizados
los estudios, habría que plantearse que los que no encuentran diferencias suelen
evaluar a los prematuros en edades entre los 24-30 meses, mientras que a los 3-4
años es cuando se realizan las evaluaciones que suelen dar diferencias en el desarrollo
del lenguaje oral.

31. NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO EN LOS
PREMATUROS (7)
4.- Funciones ejecutivas: Parece haber un consenso en la literatura científica acerca de la relación entre
prematuridad y dificultades cognitivas en etapas escolares.
5.- Conducta y emociones: Los datos actuales parecen indicar que los problemas emocionales y
conductuales son más frecuentes en niños pretérmino que nacidos a término, con alta prevalencia de
déficit de atención, ansiedad y depresión.
6.- Teoría de la Mente: La teoría de la menta hace referencia al concepto de cognición social, es decir,
a las habilidades humanas que permiten percibir los estados mentales de los otros y sus intenciones.
Los estudios en relación a prematuros son muy escasos.
7.-Aprendizajes en edad escolar: Actualmente, podemos afirmar que, las investigaciones sobre
neuropsicología del desarrollo en prematuros, escasas hasta ahora, están empezando a aumentar al
comprobar que niños con un adecuado desarrollo en la etapa de educación infantil empiezan a

32. LOS PREMATUROS TARDÍOS: UNA REALIDAD
OLVIDADA DURANTE MUCHO TIEMPO.
• Desde el punto de vista neurológico,
se sospechaba que el hecho de que
el SNC experimente un
extraordinario crecimiento durante
las últimas semanas de gestación
dejaba abierta la cuestión de si los
prematuros tardíos eran una
población con mayor morbilidad en
el neurodesarrollo o no, en
comparación con los nacidos a
término.

33. LOS PREMATUROS TARDÍOS: UNA REALIDAD
OLVIDADA DURANTE MUCHO TIEMPO (6)
• Investigaciones recientes, reflejadas en las
Recomendaciones de seguimiento del prematuro
tardío, del grupo SEN 34-36 de la Sociedad Española
de Neonatología (6), han cambiado las
recomendaciones sobre este grupo, al demostrar que
los prematuros tardíos presentan dos veces más
probabilidades de presentar retrasos en el desarrollo
neurológico, motor, comunicativo y social. En la etapa
escolar, los riesgos de presentar trastornos del
aprendizaje, dificultades en la regulación emocional,
en las funciones ejecutivas, etc., son mayores que en
los nacidos a término.

34. BASES PARA LA ELABORACIÓN DE UN PROTOCOLO DE
SEGUIMIENTO DEL NEURODESARROLLO DE PREMATUROS EN
ATENCIÓN TEMPRANA.
1. Plantearse como objetivo principal el diseño de un instrumento que nos permita
detectar y atender precozmente los trastornos en el neurodesarrollo que pueda
surgir en la población prematura, tratando de aplicar la evidencia científica actual
para evitar que ciertas discapacidades no sean detectadas o lo sean tardíamente.
2. Es necesario estratificar la población a seguir en grupos de riesgo (alto, moderado
y bajo riesgo en el neurodesarrollo), para aplicar técnicas y estrategias de
seguimiento ajustadas.
3. Es necesario establecer un calendario de seguimiento. En el caso de nuestro
Equipo, al atender sólo al primer ciclo de Educación infantil, cubrimos el
seguimiento hasta los 3 años, pero las recomendaciones es hacerlos hasta los 5-6
años, incluso en edad escolar.

35. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EAT SAN MARTÍN
DE VALDEIGLESIAS (ANEXOS II Y III)
• Se han realizado dos grandes grupos en la población de prematuros:
• Prematuros tardíos y moderados
• Prematuros por debajo de la 32 semana de edad gestacional (severos, extremos y grandes
inmaduros).
• Las tutoras del primer ciclo identifican en las entrevistas iniciales todos los niños nacidos
por debajo de la 36,6 SEG y notifican, mediante unos cuadrantes, los datos al Equipo.
• El EAT planifica una entrevista con todas las familias (Anexo III) para recoger datos
clínicos y aplicar el PERI, pudiendo estratificar al niño en alto, moderado y bajo riesgo en
el neurodesarrollo.
• Se le explica a la familia cómo se va a hacer el seguimiento, con qué instrumentos y en
qué momentos.

36. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EAT SAN MARTÍN
DE VALDEIGLESIAS (ANEXOS II Y III)
• LA ESTRATIFICACIÓN EN GRUPOS DE RIESGO ES LA CLAVE DEL SEGUIMIENTO.
Para ello seguimos dos criterios:
a) Con independencia de cualquier otra consideración todo aquel prematuro
que puntúe por encima de 10 en el Perinatal Risk Inventory es considerado de
alto riesgo en el neurodesarrollo.
b) Para el resto de los prematuros se toma la decisión en base a la puntuación
en el PERI y la historia clínica. Así, tenemos diferenciados los siguientes
criterios para la estratificación en los dos grandes subgrupos de la población
prematura (ver siguiente diapositiva).

37. PREMATUROS TARDÍOS Y MODERADOS:
ESTRATIFICACIÓN
ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO
• HIV grado IV o III
complicada con infarto o
LPV
• Septicemia complicada
con meningitis.
• Hidrocefalia post-
hemorrágica
• Hipoxemia
• Hemorragia cerebelar.
• Apgar < 3 en el primer
minuto, sin alcanzar
valores normales
posteriores.
• HIV grado III no
complicada.
• Hipoglucemia sintomática
• Hipebilirrubinemia con
fototerapia.
• ROP grave.
• Síndrome de distrés
respiratorio con necesidad
de ventilación mecánica
asistida.
• Resto del subgrupo.

38. PREMATUROS < 32 SEG: ESTRATIFICACIÓN
ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO
• LPV
• HIV IV/ III complicada con
infarto
• Hidrocefalia
• Encefalopatía multiquística
• Infarto hemorrágico > 1
cm
• Encefalopatía hipoxo-
isquémica moderada/
grave
• Prematuro < 26 SEG o
peso < 750 g
• DBP con oxigeno
domiciliario
• Hemorragia o infarto
cerebelar que afecta al
vermix
• Encefalopatía hipoxo-
isquémica leve con lesión
cerebral.
• Infarto o quiste
poroencefálico > 1 cm
• Ventriculomegalia
moderada
• ROP que haya precisado
tratamiento
• Ileostomía por haber
padecido enterocolitis
necrotizante
• Síndrome dismórfico,
enfermedad metabólica o
cromosopatía de riesgo
moderado/ leve
• Prematuros con EG 26-28
o peso 750-1000 g, con
exploración neurológica
normal y sin otro factor
de riesgo.

39. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EAT SAN MARTÍN
DE VALDEIGLESIAS (ANEXOS II Y III)
• Una vez efectuada la estratificación, llevamos un seguimiento ajustado al riesgo identificado (Anexo II),
que se realiza a los 6, 12 y 18 meses de edad corregida y a los 2 años de edad sin corregir. En algunos
casos, se prolonga hasta los 3 años cuando hay que reevaluar porque se decida el paso a segundo
ciclo de educación infantil en una modalidad de escolarización diferente.
• Como se puede apreciar en el Anexo II, los instrumentos y técnicas de seguimiento que utilizamos
están ajustadas al nivel de riesgo, aunque hemos intentado ajustarnos a los instrumentos que se están
utilizando en España en los programas de seguimiento: Tablas de Haizea-Llevant/ Denver, ASQ-3,
Escalas Bayley-III.
• En el caso de grandes prematuros con alto riesgo neurológico aplicamos siempre una evaluación
neurológica inicial con las Escalas de Amiel-Tisson.
• En el EAT disponemos de dos protocolos de identificación precoz de hipoacusias adquiridas, déficits
visuales y ortopédicos que son compatibles con el protocolo de seguimiento de prematuros.

40. DOS HERRAMIENTAS IMPRESCINDIBLES PARA EL DISEÑO DE
PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO EXTRA-HOSPITALARIO EN
ATENCIÓN TEMPRANA (5) (6)
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO PARA EL
RECIÉN NACIDO MENOR DE 1500 GRAMOS O
MENOR DE 32 SEMANAS DE GESTACIÓN
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO
DEL PREMATURO TARDÍO

41. INSTRUMENTOS DE SEGUIMIENTO
ESCALAS DE BAYLEY-III ASQ-3

42. PERINATAL RISK INVENTORY (SCHEINER Y
SEXTON, 1991)
• Inventario que evalúa 18 parámetros
médicos en el momento del
nacimiento.
• Puntuación total: 51
• A partir de 10 puntos, indica niños en
riesgo de presentar problemas en su
neurodesarrollo.
• Todo niño con una puntuación mayor
de 10 debe ser evaluado en
profundidad con una Escala de
Desarrollo (preferentemente las
Escalas de Bayley-III).

43. CONCLUSIONES
1. Al hablar de factores de riesgo en el neurodesarrollo de prematuros, no sólo
debemos considerar factores de carácter neurológico, sino otras
patologías/condiciones que de manera indirecta pueden afectar al cerebro
inmaduro. En este sentido, creemos muy importante la generalización del uso del
Perinatal Risk Inventory (PERI) en los Equipos de Atención Temprana para poder
estratificar adecuadamente a los prematuros en tres categorías: alto, moderado y
bajo riesgo en el neurodesarrollo.
2. Debemos tomar una posición conservadora en lo que se refiere al seguimiento de
prematuros que han tenido displasia broncopulmonar grave, e incluirlo con un
factor de riesgo moderado para presentar problemas en el neurodesarrollo.

44. CONCLUSIONES
3. Se debe prestar especial atención e incluir como prematuros de alto riesgo a
todos aquellos que tengan acreditado, mediante informes médicos, haber
padecido HIV complicada (grado III/IV de Papile), leucomalicia periventricular,
infarto post-hemorrágico, hidrocefalia y sepsis complicada con meningitis. Todos
estos prematuros presentan mayor riesgo de retraso psicomotor, parálisis cerebral,
convulsiones y pérdida auditiva.
4.La retinopatía del prematuro no se ha asociado directamente a alteraciones en
el neurodesarrollo, pero al estar trabajando con niños en período sensoriomotor,
tendremos especial cuidado en el seguimiento de los que hayan padecido ROP
grave.

45. CONCLUSIONES
5.-No sólo hay que considerar los grados de Papile en la HIV, sino si ha habido
consecuencias (infarto post-hemorrágico, hidrocefalia) y acompañantes
(leucomalicia periventricular).
6.- Los estudios más recientes no parecen encontrar asociación entre germinolisis
aisladas y alteraciones en el neurodesarrollo.
7.- Los prematuros tardíos (34-36,6 SEG) deben ser subsidiarios de seguimiento
siguiendo las recomendaciones establecidas por el Grupo SEN 34-36 de la
Sociedad Española de Neonatología y, teniendo en cuenta, que las alteraciones
en el neurodesarrollo de estos prematuros pueden dar la cara en etapas más
tardías.

46. CONCLUSIONES
8.- No sólo es importante, a la hora de estratificar el grado de riesgo en el
neurodesarrollo, considerar si el prematuro ha sido pequeño para la edad gestacional,
sino que hay que estar muy atentos a aquellos que fueron diagnosticados en el
control durante el embarazo de C.I.R, especialmente el tipo I, al presentar un
pronóstico neurológico reservado.
9.- La bibliografía actual considera como instrumentos idóneos para hacer el
seguimiento los siguientes: Tabla de Haizea-Llevant/Denver (bajo riesgo),
cuestionarios ASQ-3 (riesgo moderado) y Escalas de Bayley – III (alto riesgo). Además,
todo prematuro de alto riesgo, al ingresar en el programa de seguimiento, deberá ser
valorado con una escala neurológica, siendo las Escalas de Amiel-Tisson o el
Hammersmith Infant Neurological Examination muy útiles a este propósito.

47. CONCLUSIONES
10.- Las directrices actuales de la SEN, tanto en el Protocolo de seguimiento < 32 SEG
y/o < 1500 g. , como en las Recomendaciones para el seguimiento de prematuros
tardíos, apuntan a que el seguimiento no sólo se debe limitar a los 6, 12 y 18 meses de
edad corregida, sino que en poblaciones de alto riesgo, debe efectuarse a los dos y
cinco años de edad sin corregir.
11.- Cada vez hay más indicios que apuntan que los prematuros tardíos pueden
presentar problemas en su neurodesarrollo en etapas más tardías (escolar), por lo que
es conveniente tener bien estratificada ambas poblaciones, los grandes prematuros y
los prematuros tardíos (incluyendo a los moderados) en función del riesgo en el
neurodesarrollo y no de la edad gestacional.

48. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL NEURODESARROLLO DE
PREMATUROS EN EL EAT SAN MARTÍN DE VALDEIGLESIAS
1. Se ha partido de la adaptación a los recursos del propio Equipo (personales y
materiales) , así como del Sector (Pediatras AP
, disponibilidad de
coordinaciones con otras Especialidades Médicas, Centros audiológicos, etc.),
de los protocolos y recomendaciones que tiene la Sociedad Española de
Neonatología publicados (ver bibliografía).
2. Se han incorporado resultados de un análisis de publicaciones científicas
sobre el tema en el último lustro (2015-2020). Se han seleccionado 30
publicaciones, de 600 analizadas, para poder realizar un protocolo basado en
la evidencia científica más actualizada.

51. BIBLIOGRAFÍA
1. Troyano, MJ y Sánchez, MT (2017). Descubriendo al neonato, en Sellán, MC y Vázquez, A. Cuidados
neonatales en enfermería. Barcelona: ELSEVIER, pp.15-24.
2. Sempere, A. (2014). Neurología fetal y neonatal: detección. En Piñero, J., Pérez-López, J. Vargas, F y
Candela, A (Coord.) Atención temprana en el ámbito hospitalario. Madrid: Pirámide, p.91.
3. Volpe, J.J. (2018). Volpe´s Neurology of the Newborn. Philadelphia: Elsiever.
4. Aguilera, R. y Tosca, R. (Eds.) (2009). Grandes prematuros. Análisis y experiencias en Castellón.
Publicaciones Universidad Jaime I.
5. Grupo de Seguimiento de la Sociedad Española de Neonatología. Protocolo de seguimiento para el
recién nacido menor de 1500 gramos o menor de 32 semanas de gestación. Madrid: Sociedad Española
de Neonatología; 2017. Disponible en www.se-neonatal.es
6. García, MG., Hurtado, J.A., Calvo, M.J. Soriano, F.J, Ginovart, G. et al. Recomendaciones de seguimiento
del prematuro tardío [Internet] Madrid: Sociedad Española de Neonatología; 2017. [Consultado el 14 de
mayo de 2021]. Disponible en: www.se-neonatal.es
7. Ríos J.A, Cano IT. Influencia del nacimiento prematuro en el desarrollo neuropsicológico infantil.
Psicoespacios [Internet]. 2016 [Consultado 6 de mayo de 2021];10(16):201-38. Disponible en:
http://www.revistas.iue.edu.co/