SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DE ST CON  ELEVACIÓN  DE  ST ANGINA INESTABLE IMA NO Q IMA Q MOVILIZACIÓN ENZIMÁTIC...
ETAPA PRE-HOSPITALARIA <ul><li>Los componentes de la demora del tratamiento son: </li></ul><ul><li>1.-  En relación al pac...
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR DE IMA IMA  Pericarditis Aneurisma  disecante Tromboembolismo pulmonar Dolor  Contínuo, ...
IMA ANTERIOR
INFARTO POSTERO-INFERIOR
CURVAS ENZIMATICAS
 
ALGORITMO DE MANEJO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE IMA EN EMERGENCIA Disconfort de pecho ( tipo isquémico) Triaje para rápid...
Recomendaciones para el manejo de IMA c/EST Elevación del ST AAS  Betabloq. <=12h  >=12h Elegible para terapia  Terapia tr...
 
 
 
 
CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES (ACC/AHA) <ul><li>CLASE I  :  Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedim...
MEDIDAS DE RUTINA (Oxígeno, Nitroglicerina, AAS) <ul><li>I- 1.- Suplemento de  oxígeno , acceso intravenoso y monitoreo el...
OXÍGENO <ul><li>RECOMENDACIONES : </li></ul><ul><li>I-  1.-Congestión pulmonar manifiesta. </li></ul><ul><li>2.-Saturación...
NITROGLICERINA EV <ul><li>RECOMENDACIONES: </li></ul><ul><li>I-  1.- Para las primeras 24 a 48 h en IMA é ICC,  IMA </li><...
AAS <ul><li>RECOMENDACIONES: </li></ul><ul><li>I-  1.-Administrar de 160 a 325 mg el primer día y continuar  </li></ul><ul...
TROMBOLISIS <ul><li>RECOMENDACIONES: </li></ul><ul><li>I-  1.-Elevación del ST (>0.1 mV en 2 ó más derivaciones contiguas)...
COMPARACION DE AGENTES TROMBOLÍTICOS SK  APSAC  tPA Dosis  1.5 millones en  30’ en 5’  100 mg en 90’  30-60’ Vida media en...
EFECTO DE TERAPIA TROMBOLITICA SOBRE LA MORTALIDAD DE ACUERDO AL TIEMPO DE INICIO DE LOS SINTOMAS
( Vidas salvadas por mil ) Efecto de los trombolíticos sobre la mortalidad de acuerdo al ECG de ingreso
HEPARINA <ul><li>I-  1.-Pacientes que reciben revascularización quirúrgica ó percutánea. </li></ul><ul><li>IIa-2.- IV en r...
BETA-BLOQUEADORES EN TERAPIA TEMPRANA <ul><li>I-  1.- Pacientes sin contraindicaciones que pueden  </li></ul><ul><li>ser t...
INHIBIDORES DE LA ECA <ul><li>1.-Dentro de las primeras 24 horas de IMA  c/elevación  ST  ó con falla cardíaca sin hipoten...
ANGIOGRAFIA CORONARIA TEMPRANA <ul><li>CLASE IIa: </li></ul><ul><li>1.- Pacientes con shock cardiogénico o inestabilidad h...
ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA PRIMARIA (PTCA) <ul><li>1.- Como alternativa de trombolisis en  IMA  con el...
CIRUGIA DE INJERTO DE BYPASS DE ARTERIA CORONARIA URGENTE (CABG) <ul><li>1.-Falla de Angioplastía  con dolor persistente o...
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Clase 4 IMA

  1. 3. SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DE ST CON ELEVACIÓN DE ST ANGINA INESTABLE IMA NO Q IMA Q MOVILIZACIÓN ENZIMÁTICA Actualización 1999. ACC/AHA.
  2. 4. ETAPA PRE-HOSPITALARIA <ul><li>Los componentes de la demora del tratamiento son: </li></ul><ul><li>1.- En relación al paciente. </li></ul><ul><li>2.- Evaluación prehospitalaria y transporte. </li></ul><ul><li>3.- Tiempo requerido para el diagnóstico é inicio </li></ul><ul><li>de tratamiento en el hospital. </li></ul>
  3. 5. DIAGNÓSTICO DE IMA <ul><li>Según la OMS debe existir por lo menos 2 de los siguientes 3 </li></ul><ul><li>criterios : </li></ul><ul><li>Historia clínica de disconfort de pecho (tipo isquémico ) </li></ul><ul><li>Cambios en los ECG seriados. </li></ul><ul><li>Elevación y caída de marcadores cardíacos séricos </li></ul><ul><li>(enzimas cardíacas). </li></ul>
  4. 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR DE IMA IMA Pericarditis Aneurisma disecante Tromboembolismo pulmonar Dolor Contínuo, retroes- Variable con la Intenso desde el co- Retroesternal ternal, irradiado respiración. mienzo, tenebrante, pleurítico. a brazos cambiante Antecedentes Angina Resfrío o infec- HTA Tromboflebitis ción respiratoria Cirugía reciente. ICC Exploración 4º RC Frote pericárdico Asimetría de 4ºRC derecho Física pulsos ECG Ondas Q Elevación difusa Sobrecarga Izq. BCRDHH de ST Sobrecarga derecha Otros ex. Enzimas Ecocardiograma Aortografìa Gammagrafìa dx pulmonar
  5. 7. IMA ANTERIOR
  6. 8. INFARTO POSTERO-INFERIOR
  7. 9. CURVAS ENZIMATICAS
  8. 11. ALGORITMO DE MANEJO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE IMA EN EMERGENCIA Disconfort de pecho ( tipo isquémico) Triaje para rápido cuidado AAS 160-325 mg/ enzimas cardíacas Valorar ECG inicial ( 12 derivaciones) Meta : 10’ Elevación ST ó nuevo ó presumiblemente Nuevo bloqueo de rama Valorar contraindicaciones de trombolisis Iniciar terapia antiisquémica Iniciar estrategia de reperfusión Meta : <30’:Trombolisis <60’: PTCA Análisis en admisión: Hemograma, Perfil lipídico, electrolitos. ECG con fuerte sospecha de isquemia: Depresión de ST ó inversión de T Admisión: iniciar terapia antiisquémica Admisión : Iniciar terapia de reperfusión si hay depresión de ST ECG normal ó no Dx Continuar evaluación y tratamiento En emergencia ó monitoreo en cama, Obtención y seguimiento de enzimas, Considerar Eco 2 D. Evidencia de isquemia/ infarto? Sí No Alta Meta : 8-12h
  9. 12. Recomendaciones para el manejo de IMA c/EST Elevación del ST AAS Betabloq. <=12h >=12h Elegible para terapia Terapia trombo- No candidato Persisten síntomas? trombolítica lítica contraindicada para reperfusión Terapia trombolítica PTCA primaria ó NO SI tPA ó SK CABG Otras terapias médicas: Considerar terapia de IECA, nitratos. reperfusión
  10. 17. CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES (ACC/AHA) <ul><li>CLASE I : Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo. </li></ul><ul><li>CLASE II : La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento. </li></ul><ul><li>CLASE IIa : El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. </li></ul><ul><li>CLASE IIb : La utilidad/eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión. </li></ul><ul><li>CLASE III : Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso . </li></ul>
  11. 18. MEDIDAS DE RUTINA (Oxígeno, Nitroglicerina, AAS) <ul><li>I- 1.- Suplemento de oxígeno , acceso intravenoso y monitoreo electrocardiográfico contínuo. </li></ul><ul><li>2.- Tomar é interpretar ECG dentro de 10 minutos de llegar a EMG en todo paciente con sospecha de IMA. </li></ul>
  12. 19. OXÍGENO <ul><li>RECOMENDACIONES : </li></ul><ul><li>I- 1.-Congestión pulmonar manifiesta. </li></ul><ul><li>2.-Saturación de oxígeno arterial menor de 90%. </li></ul><ul><li>IIa- 3.-De rutina en todos los pacientes con IMA no </li></ul><ul><li>complicado, las primeras 2 a 3 horas. </li></ul><ul><li>IIb- 4.-De rutina en pacientes con IMA no complicado </li></ul><ul><li>más allá de 3 a 6 horas. </li></ul>
  13. 20. NITROGLICERINA EV <ul><li>RECOMENDACIONES: </li></ul><ul><li>I- 1.- Para las primeras 24 a 48 h en IMA é ICC, IMA </li></ul><ul><li>anterior extenso, isquemia persistente ó hipertensión. </li></ul><ul><li>2.-Uso contínuo (>48h) en pacientes con angina </li></ul><ul><li>recurrente ó congestión pulmonar persistente. </li></ul><ul><li>IIb-3.-En las primeras 24 a 48h en todos los pacientes con </li></ul><ul><li>IMA sin hipotensión, bradicardia ni taquicardia. </li></ul><ul><li>4.- Uso contínuo (>48h) en pacientes con IMA </li></ul><ul><li>extenso ó complicado. </li></ul><ul><li>NO : Pacientes con PAS < 90 mm Hg ó bradicardia < 50/1’. </li></ul>
  14. 21. AAS <ul><li>RECOMENDACIONES: </li></ul><ul><li>I- 1.-Administrar de 160 a 325 mg el primer día y continuar </li></ul><ul><li>indefinidamente. </li></ul><ul><li>IIb-2.-Otros antiplaquetarios pueden usarse como dipiridamol, </li></ul><ul><li>ticlopidina, clopidogrel si hay alergia ó falta de respuesta al </li></ul><ul><li>AAS. </li></ul>
  15. 22. TROMBOLISIS <ul><li>RECOMENDACIONES: </li></ul><ul><li>I- 1.-Elevación del ST (>0.1 mV en 2 ó más derivaciones contiguas) </li></ul><ul><li>de 12h o menos y edad <75 años. </li></ul><ul><li>2.-Bloqueo Completo de Rama é historia que sugiere IMA. </li></ul><ul><li>IIa-3.-Elevación del ST y edad de 75 o más años. </li></ul><ul><li>IIb-4.-Elevación del ST con un tiempo >12 a 24h. </li></ul><ul><li>5.-Presión sanguínea >180 mm Hg la sistólica y/o >110 mm Hg la diastólica asociado a IMA de alto riesgo. </li></ul><ul><li>NO : -Elevación del ST con un tiempo de inicio >24h, con dolor de </li></ul><ul><li>pecho ya resuelto. </li></ul><ul><li>-Depresión del segmento ST solamente. </li></ul>
  16. 23. COMPARACION DE AGENTES TROMBOLÍTICOS SK APSAC tPA Dosis 1.5 millones en 30’ en 5’ 100 mg en 90’ 30-60’ Vida media en 20 100’ 6’ circulación Antigénico Sí Sí No Reacción alérgica Sí Sí No Depleción de Sistema Severa Severa Moderada fibrinógeno Hemorragia intra- 0.3% 0.6% 0.6% cerebral Tasa de recanalización 40% 63% 79% 90’ Vidas salvadas por 2.5% 2.5% 3.5% 100 tratados Costo promedio 290 1,700 2,200 Trombolítico
  17. 24. EFECTO DE TERAPIA TROMBOLITICA SOBRE LA MORTALIDAD DE ACUERDO AL TIEMPO DE INICIO DE LOS SINTOMAS
  18. 25. ( Vidas salvadas por mil ) Efecto de los trombolíticos sobre la mortalidad de acuerdo al ECG de ingreso
  19. 26. HEPARINA <ul><li>I- 1.-Pacientes que reciben revascularización quirúrgica ó percutánea. </li></ul><ul><li>IIa-2.- IV en reperfusión con alteplase (tPA). </li></ul><ul><li>3.- Heparina NF (EV) ó HBPM (SC) en IMA sin elevación de ST. </li></ul><ul><li>4.- SC ó HBPM en todos los pacientes no tratados con trombolíticos. </li></ul><ul><li>Se prefiere vía EV en alto riesgo de embolia sistémica (IMA </li></ul><ul><li>anterior ó grande, FA, émbolo previo, trombo en VI ). </li></ul><ul><li>5.- IV en trombolisis con: SK, anistreplase, UK, que tienen alto riesgo de embolia sistémica. </li></ul><ul><li>IIb-6.-Trombolíticos no selectivos (SK), sin alto riesgo. </li></ul><ul><li>NO : De rutina IV dentro de las 6h en tto. c/ trombolítico no selectivo, sin alto riesgo de embolia sistémica. </li></ul>
  20. 27. BETA-BLOQUEADORES EN TERAPIA TEMPRANA <ul><li>I- 1.- Pacientes sin contraindicaciones que pueden </li></ul><ul><li>ser tratados en <12h de inicio de IMA. </li></ul><ul><li>2.-Dolor isquémico recurrente o contínuo. </li></ul><ul><li>3.-Taquiarritmias como FA con RVA. </li></ul><ul><li>4.-IMA s/ elevación ST. </li></ul><ul><li>IIb-5.-Falla moderada VI u otras contraindicaciones. </li></ul><ul><li>NO : Severa falla del VI . </li></ul>
  21. 28. INHIBIDORES DE LA ECA <ul><li>1.-Dentro de las primeras 24 horas de IMA c/elevación ST ó con falla cardíaca sin hipotensión ni </li></ul><ul><li>contraindicaciones. </li></ul><ul><li>2.- IMA c/ FE <40% ó pacientes con falla cardíaca. </li></ul><ul><li>3.- Cualquier paciente dentro de 24h del IMA sin contraindicaciones. </li></ul><ul><li>4 .-Pacientes asintomáticos con leve falla VI (FE:40-50%) e historia de IM antigüo. </li></ul><ul><li>5.-Pacientes recientemente recuperados de IM pero con función de VI normal ó ligeramente anormal. </li></ul>
  22. 29. ANGIOGRAFIA CORONARIA TEMPRANA <ul><li>CLASE IIa: </li></ul><ul><li>1.- Pacientes con shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica persistente. </li></ul><ul><li>CLASE IIb. </li></ul><ul><li>1.- Pacientes con infarto anterior tratado con trombolíticos en quienes es creíble que la arteria no está patente y PTCA es planeada. </li></ul>
  23. 30. ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA PRIMARIA (PTCA) <ul><li>1.- Como alternativa de trombolisis en IMA con elevación del ST o nuevo ó presumiblemente nuevo BRIHH, dentro de las 12 h del inicio de síntomas ó >12h si persisten síntomas isquémicos. </li></ul><ul><li>2.- En pacientes con < 36h de IMA con elevación de ST /onda Q ó nuevo BRIHH que desarrolla Shock cardiogénico, <75 años de edad y PTCA puede hacerse a <18h de inicio del Shock. </li></ul><ul><li>3.- En candidatos a reperfusión que tienen contraindicación para trombolisis. </li></ul><ul><li>4.- IMA que no presentan elevación del ST pero con reducido flujo de la arteria relacionada al infarto (si se puede realizar en <12h de inicio de síntomas. </li></ul>
  24. 31. CIRUGIA DE INJERTO DE BYPASS DE ARTERIA CORONARIA URGENTE (CABG) <ul><li>1.-Falla de Angioplastía con dolor persistente o inestabilidad hemodinámca. </li></ul><ul><li>2.- IMA con isquemia persistente ó recurrente refractaria a tto. médico que no son candidatos para angioplastía. </li></ul><ul><li>3.-Cirugía reparadora de DSV o insuficiencia mitral post-infarto. </li></ul><ul><li>4.-Shock cardiogénico (coronarias convenientes para cirugía). </li></ul><ul><li>5.-Falla PTCA y área pequeña de miocardio en riesgo, hemodinámicamen- te estable. </li></ul>

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