Este documento proporciona guías sobre la estratificación del riesgo y el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. 1) Se recomienda estratificar el riesgo de los pacientes basándose en la historia clínica, síntomas, ECG, biomarcadores y escalas de riesgo. 2) Los pacientes se clasifican generalmente en alto riesgo con complicaciones, riesgo intermedio/alto o bajo riesgo. 3) Se proporcionan recomendaciones sobre antiagregación plaquetaria

1. Hamm CW et al. ESC Guidelines.. EHJ 2011.
SCA en Urgencias
Tn -
ECG -
Clínica ?
Test isquemia -
ALTA
“Rule out”
“Rule in”

2. Estratificación del
riesgo trombótico
TIMI
 Alto si >4
 Intermedio si 3 ó 4.
 Bajo si <3
 Está en PCH
TIMI PARA SCASEST Características
SCORE DE
RIESGO
ANTECEDENTES Edad >=65 1
>=3 factores de riesgo:
 Tabaquismo
 HTA
 Hipercolesterolemia
 Diabetes Mellitus
 Historia familiar de enfermedad
coronaria
1
EAC conocida (estenosis > del 50% 1
Uso de asa en los 7 días previos 1
PRESENTACIÓN Angina reciente en las últimas 24 h. 1
Elevación de marcadores cardiacos 1
Desviación del ST >= a 0.5mm 1

3. Estratificación del
riesgo trombótico
GRAC
E
 Intermedio
si 109-140
 Alto si >140

4. Estratificación del riesgo
hemorrágico
CRUSADE
 Alto si >50 p.
 Está en PCH

5. Estratificación del riesgo trombótico
 El diagnóstico y la estratificación del riesgo a corto plazo en los
SCASEST deben basarse en la combinación de la historia clínica,
los síntomas, el ECG, los biomarcadores y los resultados de la
clasificación de riesgo por escalas pronósticas.
 En función de estos datos los pacientes habitualmente se
clasificarán en grupos:
 RIESGO ALTO CON COMPLICACIONES
 RIESGO INTERMEDIO/ALTO
 BAJO RIESGO

6. Estratificación del riesgo trombótico
RIESGO ALTO CON COMPLICACIONES
 Angina persistente (p. ej., angina que evoluciona a IM sin anomalías
ST).
 Angina recurrente a pesar del tratamiento antianginoso intenso
combinada con depresión del segmento ST (≥ 2 mm) u ondas T
profundamente negativas.
 Síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o inestabilidad
hemodinámica («shock»).
 Arritmias que ponen en peligro la vida del paciente (fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular).

7. Estratificación del riesgo trombótico
RIESGO INTERMEDIO/ALTO
 Cambios dinámicos del ST (≥ 0,5 mm), o cambios (sintomáticos o
no) difusos de la onda T (> 0,1 mV) en derivaciones con ondas R
predominantes.
 Troponinas elevadas.
 Diabetes mellitus.
 Función renal reducida (TFG < 60 ml/min/1,73 m2).
 Fracción de eyección ventricular izquierda deprimida (< 40%).
 Angina precoz postinfarto.
 ICP en los últimos 6 meses.
 Cirugía de revascularización previa.
 Riesgo intermedio a alto según una escala del riesgo (TIMI >4 Y/O
GRACE >140).

8. Estratificación del riesgo trombótico
BAJO RIESGO
 Ausencia de recurrencia del dolor torácico.
 Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca
 Ausencia de anomalías en el ECG inicial o en el segundo
ECG (6-9 h)
 Ausencia de elevación de las troponinas (al llegar y a las
6-9 h)
 Ausencia de isquemia inducible.

10. 1. Tipo 1: IM espontáneo.
2. Tipo 2: IM secundario a desequilibrio isquémico (desequilibrio
entre suministro y la demanda de O2, p. ej., disfunción endotelial
coronaria, espasmo de la arteria coronaria, embolia coronaria,
taquiarritmias o bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria,
hipotensión e hipertensión con o sin HVI
3. Tipo 3: IM que resulta en muerte cuando aún no se dispone de las
determinaciones de biomarcadores.
4. Tipo 4a: IM relacionado con ICP
Tipo 4b: IM relacionado con trombosis del stent
5. Tipo 5: IM relacionado con la CABG

11. Dolor torácico de PERFIL ISQUÉMICO o ALTA SOSPECHA de isquemia miocárdica
(a) ↑>p99 (b) ↑>x5 p99 (c) P.e. Angina inestable, elevación crónica, otros (Insuf.Renal avanzada, IC severa u otros motivos que supongan cambios estructurales
crónicos en miocardio)
Sí
hsTnINo Elevada Elevada
hsTnIa
>19,8 ng/L (H)
>11,6 ng/L (M)
hsTnIb
>99 ng/L (H)
>58 ng/L (M)
>6h desde inicio de los
síntomas
hsTnI
<19,8 ng/L (H)
<11,6 ng/L (M)
<6h desde inicio de los
síntomas
Nueva determinación
a las 3 h
Nueva determinación
a las 3 h
EXCLUIDO DAÑO
MIOCÁRDICO AGUDO
>19,8 ng/L (H)
>11,6 ng/L (M)
+ ∆>50%
(incremento)
¿∆>20%?
(↑ o ↓)
EXCLUIDO DAÑO
MIOCÁRDICO
AGUDOc
DAÑO MIOCÁRDICO AGUDO
No
Si
Sí
No

21. Antiagregación plaquetaria en el tratamiento del SCASEST
aContraindicaciones prasugrel: ictus hemorrágico o accidente
cerebrovascular o accidente isquémico transitorio anterior. No recomendado
a partir de 75 años o con peso inferior a 60 kg. Véanse las contraindicaciones
y precauciones relacionadas con prasugrel en la tabla 2.5.
bContraindicaciones ticagrelor: ictus hemorrágico previo, insuficiencia
hepática grave y drogas que interaccionan con el citocromo P-450 3A4.
Véanse las contraindicaciones y precauciones relacionadas con ticagrelor en
la tabla 2.5.
cSCASEST con anatomía coronaria conocida y candidato a intervención
coronaria percutánea (ICP). Especialmente diabéticos. No administrar antes
de la coronariografía o si no se realiza ICP.
dSCASEST independientemente de la estrategia terapéutica con
pretratamiento con clopidogrel o sin él.
eEn pacientes pretratados con clopidogrel considerar el switching a prasugrel
o ticagrelor e individualizar en función del perfil clínico del paciente (riesgo
trombótico y características angiográficas), teniendo en cuenta que
únicamente en el PLATO se incluyeron pacientes pretratados con clopidogrel.
Evitar entrecruzamientos innecesarios.
DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento; SCASEST: síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Antiagregación plaquetaria en el tratamiento del SCASEST
Proceso Asistencial Simplificado del SCA. Actualización 2017. Directores: Domingo Marzal, José Luis López-Sendón, Inmaculada Roldán.
ISBN: 978-84-697-3325-7
https://secardiologia.es/publicaciones/catalogo/libros/8773-proceso-asistencial-simplificado-del-si-ndrome-coronario-agudo-actualizacio-n-
La numeración de la tabla
mencionada se corresponde con la

22. Anticoagulación en el SCASEST
22
aIndicaciones de cateterismo cardiaco urgente: angina refractaria, insuficiencia
cardiaca asociada, shock cardiogénico, arritmia ventricular e inestabilidad
hemodinámica.
bIndicaciones de cateterismo cardiaco precoz (< 24 h): biomarcadores positivos,
cambios en el segmento ST o puntuación en la escala GRACE > 140.
cComo alternativa a la heparina no fraccionada más un inhibidor de la GP IIb/IIIa
durante la ICP.
dSe recomienda por su mejor perfil de eficacia y seguridad. Debe administrarse
un único bolo i.v. de HNF (85 U/kg o 60 U/kg en caso de uso concomitante de un
inhibidor de la GP IIb/IIIa) durante la ICP.
eDurante la ICP en pacientes pretratados con enoxaparina sc.
f A estos pacientes probablemente se les indicará un cateterismo cardiaco
diferido.
gDebe administrarse un único bolo i.v. de HNF (85 U/kg o 60 U/kg en caso de
uso concomitante de un inhibidor de la GP IIb/IIIa) durante la ICP en caso de
que se realice.
hSi fondaparinux o enoxaparina no están disponibles.
iPor lo general, para estos pacientes todavía no se ha decidido si se realiza el
cateterismo cardiaco, a la espera de la evolución clínica y de estudios
complementarios.
GP: glucoproteína; ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.: intravenosa; sc:
subcutánea; SCASEST:síndrome coronario agudo sin elevación del segmento
ST; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada.
Anticoagulación en el SCASEST
Proceso Asistencial Simplificado del SCA. Actualización 2017. Directores: Domingo Marzal, José Luis López-Sendón, Inmaculada Roldán.
ISBN: 978-84-697-3325-7

23. Contraindicaciones y precauciones del tratamiento con prasugrel y
ticagrelor
Contraindicaciones y precauciones del tratamiento con prasugrel y
ticagrelor
a La administración concomitante de ticagrelor con inhibidores
potentes del CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina, nefazodona,
ritonavir, atazanavir, etc.) está contraindicada.Asimismo, no se
recomienda la administración concomitante de ticagrelor con
inductores potentes del CYP3A4 (rifampicina, dexametasona,
fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, etc.).
ACV: accidente cerebrovascular;AIT: accidente isquémico
transitorio; CABG: cirugía de revascularización coronaria;
CYP3A4: citocromo P-450 3A4; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
b Según ficha técnica se recomienda retirar ticagrelor o
clopidogrel 7 días antes.
Proceso Asistencial Simplificado del SCA. Actualización 2017. Directores: Domingo Marzal, José Luis López-Sendón, Inmaculada Roldán.
ISBN: 978-84-697-3325-7
https://secardiologia.es/publicaciones/catalogo/libros/8773-proceso-asistencial-simplificado-del-si-ndrome-coronario-agudo-actualizacio-n-
2017

25. Dudas razonables
 ¿Todo paciente con angina y ST descendido hace
que suponga un riesgo elevado?
 ¿Todos los pacientes con alteración en los
marcadores son un riesgo elevado y deben recibir
doble AG y HBPM?
 ¿Puedo dar doble antiagregación en pacientes
anticoagulados previamente con sintrom o nuevos
ACO?
 ¿Cambio sintrom por HBPM?
 ¿Anticoagulamos a todos los pacientes con angina?
 ¿Si vienen con carga de clopidogrel de la
ambulancia puedo dar uno de los nuevos
antiagregantes?
 Si tiene más de 75 años ¿qué dosis de enoxaparina

26. Dudas razonables
 ¿Si el paciente cambia su pronóstico tras las
segunda determinación analítica (los marcadores ya
no son normales), cambiamos el clopidogrel
inicialmente decidido por uno de los nuevos
antiagregantes?
 ¿Qué es riesgo alto en la escala CRUSADE, 40
puntos o 50?
 ¿Qué escala de riesgo trombótico paso TIMI o
GRACE?
 ¿Cuándo se contemplará Prasugrel en SCASEST?
 ¿Corre prisa el segundo antiagregante?
 ¿A quien fondaparinux?
 ¿Efectos indeseables del ticagrelor?