Clase dictada para los Residentes de Endocrinologia de la Universidad de San Marcos como parte del curso de posgrado de Endocrinologia Pediatrica. Marzo 2018

1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENDOCRINOLOGIA
CURSO DE POSGRADO: ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA
2 DE MARZO 2018
José Luis Paz Ibarra
Facultad de Medicina – UNMSM
Servicio de Endocrinología – HNERM
Instituto ENDOCAREPERU
SPE - AACE
SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO EN LA
ADOLESCENCIA

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3. Dimensiones clínicas del SOPQ
• Dermatológica: Hirsutismo, acné, alopecia, acantosis nigricans.
• Ginecológica: HUD, metrorragia, hiperplasia/ca. endometrial
• Metabólica: IR, dislipidemia, DM, HTA, ECV, obesidad, SM.
• Psicológica: depresión, baja autoestima, ansiedad.
• Obstétrica-Fertilidad: anovulación, infertilidad, abortos recurrentes,
complicaciones maternas y neonatales.
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4. Fauser. ESHRE/ASRM PCOS Consensus. Fertil Steril 2012.
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6. Identificación Temprana del SOPQ
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9. Caso
• TS, 16 años. Pubertad normal, Mq: 12 años de edad.
• Períodos irregulares desde el comienzo de la menstruación.
Inicialmente ocurrieron cada 2-3 meses, pero sólo ha tenido 3
durante el último año, FUR 3 meses antes. Las menstruaciones
duran alrededor de 3-4 días, flujo sanguíneo ligero.
• Crecimiento de vello grueso y oscuro en la cara y la parte
inferior del abdomen, que ha aumentado progresivamente
en los últimos 2-4 años. Ella ahora se está afeitando cada 2-3
días. También ha notado un empeoramiento progresivo del
acné en la cara y la espalda.
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10. TS…
• Ha tenido sobrepeso desde la primera infancia con un
aumento de peso más rápido durante los últimos 5-6 años.
Hoy IMC de 38 kg/m2. PA: 140/90 mmHg. El acné, el hirsutismo
y la acantosis nigricans se confirman en el examen físico. No
hay características cushingoides obvias. Resto de examen
físico irrelevante.
• Analítica: 17OHprogesterona = 110 ng/dL; DHEAS = 225
mcg/dL; testosterona total = 70 ng/dL; testosterona libre = 12
ng/dL; LH = 20 mIU/ml; FHS = 12 mUI/ml; Hb A1C 5.9%.
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Fisiopatología

12. Fisiopatología
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13. Diagnóstico
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14. Características clínicas del SOPQ
• El hirsutismo de moderado a severo constituye evidencia
clínica de exceso de andrógenos (Nivel B).
• El hirsutismo leve puede ser un signo de exceso de
andrógenos cuando se asocia con irregularidades
menstruales (Nivel C).
• El acné inflamatorio moderado o severo que no responde a
la terapia tópica puede requerir la investigación del exceso
de andrógenos (Nivel C).
• El acné aislado y/o la alopecia no deben considerarse
criterios diagnósticos para SOPQ en la adolescencia (Nivel C).
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16. Características clínicas del SOPQ…
• Los trastornos menstruales persistentes (oligomenorrea y
amenorrea 2°) más allá de los 2 años posteriores a la Mq o la
amenorrea 1° en niñas con pubertad completa pueden sugerir
un exceso de andrógenos (Nivel B).
• El hiperandrogenismo bioquímico debe definirse en función de
la metodología utilizada, ya que no existe un límite claro para
las concentraciones de testosterona para las adolescentes
(Nivel A).
• La evidencia bioquímica de hiperandrogenismo basado en las
elevaciones de la testosterona total y/o libre medida en un
laboratorio de referencia confiable documenta
hiperandrogenemia en una adolescente sintomática (Nivel B).
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17. Morfología ovárica poliquística
• La presencia de MOPQ en una adolescente que no tiene
hiperandrogenismo / oligoanovulación no indica un
diagnóstico de SOPQ (Nivel A).
• La medición del volumen ovárico, el número y el tamaño del
folículo y las dimensiones uterinas pueden ser útiles en la
evaluación de la amenorrea, pero no son necesarios para el
diagnóstico de SOPQ en adolescentes (Nivel A).
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18. Biomarcadores de SOPQ
• El uso de HAM, relación T / DHT y proteínas
específicas o microARN como biomarcadores de
SOPQ no ha sido validado en adolescentes (Nivel C).
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19. Resistencia a la insulina
• IR, hiperinsulinemia compensatoria u obesidad no
deben considerarse criterios diagnósticos para
SOPQ en adolescentes (Nivel A).
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20. Diagnóstico…
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22. Tratamiento
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23. Tratamiento
• Hasta la fecha, la FDA / EMA no ha aprobado ningún
tratamiento farmacológico para su uso en adolescentes con
SOPQ.
• Sin embargo, algunas intervenciones farmacológicas se han
utilizado para controlar los síntomas de SOPQ.
• Las dosis y secuencias de combinaciones de intervención
deben ser individualizadas.
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25. RHD
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26. 1.1. Intervención de estilo de vida
• Basada en la combinación de dietas restringidas en calorías,
tratamiento conductual y ejercicio (Nivel A).
• La pérdida combinada de peso y el ejercicio físico son la terapia de
1° línea en las niñas con sobrepeso y obesas (Nivel C). Disminuyen los
niveles de andrógenos, normalizan los ciclos menstruales (Nivel A) y
mejoran los marcadores de la salud cardiometabólica (Nivel B).
• Las adolescentes extremadamente obesas responden mal a la
intervención en el estilo de vida (Nivel B).
• En las niñas de peso normal, el aumento de la actividad física es
efectivo para reducir el desarrollo del síndrome metabólico (Nivel C).
Sin embargo, los ECA no apoyan los beneficios de la pérdida de
peso exclusiva en estas adolescentes (Nivel C).
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27. 1.2 Terapias locales / Cosmética
• La fotodepilación es el manejo de primera línea del hirsutismo
localizado en SOPQ (Nivel B). Se prefieren los láseres de diodo
y de alejandrita (Nivel C). El láser de alejandrita es superior a
los métodos de IPL en el hirsutismo facial (Nivel B).
• La eflornitina tópica se recomienda como adyuvante de la
fotodepilación en niñas con hirsutismo facial resistente a láser
de 16 años o más, o como monoterapia en aquellas en las que
no está indicada la fotodepilación (Nivel A).
• El uso de finasteride tópico no se recomienda en base a los
datos existentes (Nivel C).
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28. Medicamentos
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29. 2.1 METFORMINA
• Tiene efectos beneficiosos en adolescentes con
sobrepeso u obesos con SOPQ, pero solo se dispone de
datos a corto plazo (Nivel A).
• En adolescentes no obesos con SOPQ e hiperinsulinemia,
mejora la ovulación y los niveles de testosterona (Nivel B).
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30. 2.2. Anti-andrógenos
• Reducen las manifestaciones del exceso de andrógenos más
que la metformina en monoterapia (Nivel B).
• La espironolactona es la más comúnmente utilizada, aunque
los datos sobre la eficacia en comparación con la flutamida
son limitados (Nivel C).
• Sólo deben usarse cuando se garantizan medidas
anticonceptivas.
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31. 2.3. Anticonceptivos orales
• No existen ECA de alta calidad de formulaciones ACO
específicas para adolescentes con SOPQ que ayuden a la
toma de decisiones en esta población, y ninguna
formulación específica puede recomendarse sobre otra
(Nivel B).
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32. 2.4. Tratamientos combinados
• Cuando están disponibles, las combinaciones triples de dosis
bajas de insulino-sensibilizadores y anti-andrógenos normalizan
el riesgo cardiovascular y la composición corporal más que las
combinaciones de sólo metformina y un antiandrógeno y dan
como resultado un patrón postratamiento más favorable de
andrógenos circulantes y tasas de ovulación que la ingesta de
ACO (Nivel A).
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33. Tratamiento farmacológico
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Tratamiento farmacológico…

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Tratamiento farmacológico

36. Aspectos reproductivos
• En algunos adolescentes con o en riesgo de SOPQ, la
función ovulatoria normal puede existir o surgir con el
tiempo y presentarse como SOPQ adolescente
ovulatorio (Nivel A).
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37. Transición
• La terapia de SOPQ en la adolescencia debe dirigirse a
disminuir la adiposidad hepato-visceral, mejorar la
pérdida central de grasa y atenuar la oligo-anovulación
pregestacional y reducir las complicaciones
gestacionales como la DM, la HIE y el parto prematuro
(Nivel B).
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38. Caso
Conclusiones
• Con base en las recomendaciones de diagnóstico actuales, TS cumple
con los criterios de diagnóstico para SOPQ en una adolescente. Ella
tiene evidencia de disfunción ovulatoria y evidencia clínica y de
laboratorio de hiperandrogenismo. Además, su HbA1C indica
prediabetes.
• Ella requiere una evaluación adicional de comorbilidades metabólica y
psicológica.
• Su plan de tratamiento debe individualizarse según sus necesidades,
pero debemos abordar su irregularidad menstrual, manifestaciones
cutáneas y tolerancia alterada a la glucosa.
• El asesoramiento sobre estilos de vida con inicio combinado de ACO y
metformina sería un primer paso apropiado en la atención continua de
este paciente.
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“No basta saber, se debe también aplicar;
No es suficiente querer, se debe también hacer”
Johann Wolfgang Goethe…