La paciente de 12 años acude a consulta por presentar deshidratación leve, fiebre, nauseas y vómitos desde hace dos semanas, empeorando en los últimos días con dolor abdominal y heces amarillentas. La exploración física muestra ictericia generalizada, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y hepatomegalia. Los exámenes de laboratorio revelan alteraciones en las pruebas hepáticas con elevación de bilirubina, transaminasas y fosfatasa alcalina, sugiriendo hepatitis viral aguda.

1. Historia Clínica
Pediátrica
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
Facultad de Medicina
YEISCIMIN SÁNCHEZ ESCOBEDO.
SALUD INFANTIL
Dr. Edgar López Jonguitud.

2. 1. Ficha de Identificación
Expediente Familia Alvarado Trejo.
Fecha de Realización: 18/03/16 – 23/03/16.
Nombre: D. M. A. T.
Domicilio: Adolfo López Mateos 40-A. Col. San Pedro, Puebla,
Puebla. CP.72210.
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera
Edad: 12 años Religión: Católica
Fecha de Nacimiento: 11 / 09 /
2003
Ocupación: Estudiante (1º
Secundaria)
Lugar de Origen: Puebla, Puebla Teléfono: 228 756 33 83
Interrogatorio indirecto: Nombre: C. T. D. Parentesco: Madre.
Dirección: Adolfo López Mateos 40-A. Col. San Pedro, Puebla,
Puebla. CP.72210. Teléfono: 222 563 92 45.

3. 2. Antecedentes Heredofamiliares
Abuelo Paterno: Finado a la edad 70 años (hace 2 años).
Cirrosis hepática complicaciones.
Abuela Paterna: Vive. 68 años. Hipertensión Arterial (10 años
de evolución).
Abuelo Materno: Vive. 66 años. Preguntados y negados.
Abuela Materna: Vive 65 años. Diabetes Mellitus tipo (8 años
de evolución) y Nefropatía secundaria a DMII (3 años de
evolución).

4. Madre: Vive SI (X) NO ( ) Edad: 40 años. Escolaridad:
Licenciatura en Administración de Empresas. Ocupación: Secretaria
Administrativa.
GINECOOBSTETRAS: Gesta: 3 Aborto: 1 Parto: 0 Cesárea: 2
Toxicomanías: SI ( ) NO (X) Especifique:
_________________________.
Enfermedades: Asma (15 años de evolución).
Padre: Vive SI (X) NO ( ) Edad: 45 años. Escolaridad: Licenciatura
en Biología. Ocupación: Maestro de Grupo.
Toxicomanías: SI (X) NO ( ) Especifique: Tabaquismo.
Enfermedades: Traumatismo Craneoencefálico por choque automovilístico
(hace 1 año).
Hermano(s): Vive SI (X) NO ( ) Numero: 1 Edad: 8 años.
Enfermedades: Aparentemente sano.

5. 2. Antecedentes Personales
Perinatales
No
Patológicos
Patológicos

6. Perinatales
No. Embarazo: 2 Curso Normal: SI (X) NO ( ) Causa: __________
Gestación: 39.3 Semanas.
Sitio de Atención del Parto: Hospital de la Mujer, Pue.
Parto Eutócico: SI (X) NO ( ) Causa: _________________________
Peso: 3, 200 kg. Talla: 48 cm. PC: No recuerda.
PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO:
Ruptura Pre término Membranas: SI () NO (X)
Apnea Neonatal: SI ( ) NO (X)
Convulsiones: SI ( ) NO (X)
Hemorragias: SI ( ) NO (X) Ictericia: SI ( ) NO (X)
Cianosis: SI ( ) NO (X).

7. Perinatales
Producto de segunda gesta, recibió 12 consultas prenatales, sin
complicaciones durante el embarazo, con realización de 2
ultrasonidos, reportados como normales.
Obtenida por cesárea a las 39.3 SDG por falta de progresión en
trabajo de parto, APGAR a los 5 minutos 9/10, Silverman no lo
recuerda la madre. Respiro y lloró al nacer, sin complicaciones
durante el nacimiento. Producto egresado del hospital a las 24
horas con su madre sin complicaciones.

8. No
Patológicos
Alimentación Etapa de Lactante
Pecho materno: SI (X) NO ( ) Duración: 9 meses.
Ablactación: 4 meses.
Destete: 11 meses.
INTRODUCCIÓN A DIETA FAMILIAR: 1 año.
Alimentación Actual
Comidas/día: 3 a 4 veces al día.
Alimentos (Número de días por semana):
Carnes rojas 4/7. Carnes blancas 2/7. Huevo 1/7.
Lácteos 3/7. Frutas 5/7. Verduras 2/7.
Leguminosas 5/7 Cereales 4/7 Chatarra 4/7.

9. No
Patológicos
Inmunizaciones
BCG al nacer (X)
Hepatitis B al nacer (X) 2 meses (X) 6 meses (X) Refuerzos (X)
Pentavalente acelular DPaT+VPI+Hib: 2 meses (X) 4 meses (X)
6 meses (X) Refuerzo 18 meses (X)
DPT 4 años (X)
Sabin al nacer 2 meses (X) 4 meses (X) 6 meses (X)
Rotavirus 2 meses (X) 4 meses (X)
Antineumocóccica conjugada: 2 meses (X) 4 meses (X) Refuerzo 12
meses (X)
SRP 1 año (X) 5 años – Refuerzo (X)
Influenza: 6 meses (X) 7 meses (X) anual (X) Fecha última aplicación:
16/01/15.

10. No
Patológicos
Desarrollo Motor
Siguió objetos: 4 meses. Sonrió: 1 mes. Sostuvo la cabeza: 2
meses.
Se sentó: 6 meses. Caminó: 14 meses.
Control de esfínteres Vesical: 8 meses Anal: 9 meses.
Escolaridad actual: Secundaria. Años escolares reprobados:
Ninguno.
Datos anormales en el desarrollo: NINGUNO.
Desarrollo Puberal
Inicio de Telarca: 10 años. Pubarca: 10 años y 6 meses. Menarca: 11
años.
Ciclos Menstruales FRECUENCIA/DURACIÓN: 30 x 6 días. CANTIDAD:
Regular (10 toallas/día).
DISMENORREA SI (X) NO ( ). IVSA: SI ( ) NO (X)
USO ANTICONCEPTIVOS: SI ( ) NO (X)

11. No
Patológicos
Habitación
Eliminación de excretas: Fecalismo: SI ( ) NO (X) Drenaje: SI (X) NO ( )
Agua Potable: SI (X) NO ( ) Baño: Individual ( ) Familiar (X)
Piso de la casa: Tierra ( ) Cemento ( ) Loseta (X)
Número de habitaciones en casa: 3 Hacinamiento: Negado.
Exposición a sustancias toxicas: SI ( ) NO (X) Teléfono: SI (X) NO ( )
Automóvil: SI (X) NO ( ) TV cable/Internet: SI (X) NO ( )
Convivencia con animales: SI (X) NO ( ) Cuales: Perro y gato.
Higiénicos: Baño: Diario Cambio de ropa: diario
Cepillado de dientes: 2 veces/día.
Lavado de manos: Antes de comer y después de ir al baño.
Toxicomanías (Alcohol, tabaco y drogas): NEGADO.
Actividades recreativas: Pasatiempo: Entrenar basquetbol Sueño: 9
horas. Otras: Prótesis Dental: hace 1 año Piercings: Negado
Tatuajes: Negado. Tipo de Sangre: O(+).

12. Patológicos
 Enfermedades eruptivas de la infancia: Varicela (7
años).
 IRAS/EDAS de repetición en la infancia que no
requirieron hospitalización.
 Enfermedad alérgica: Negada.
 Parasitosis (desparasitación hace 3 meses).
 Traumatismos: Craneoencefálico cuando tenía 5 años.
 Hospitalizaciones previas: Negadas.
 Cirugías: Negadas.
 Transfusiones sanguíneas: Negadas.
 Alergia a medicamentos: Negadas.

13. 4. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino 12 años de edad acude a consulta por
presentar deshidratación leve, con febrícula 36.5 ºC
acompañado de ataque al estado general desde hace dos
semanas cuatro días, sin embargo el cuadro empeoro y hace
dos días presenta nauseas que culminan en vomito después
de ingerir alimento acompañado de dolor localizado en el
hipocondrio derecho que se irradia al epigastrio que le impide
realizar actividades. Aumenta con esfuerzo por presión
abdominal y cede con reposo.
En los últimos días ha notado que sus evacuaciones son
semisólidas de color amarillo claro, ademas de referir prurito
en la zona abdominal.
18/03/16.

14. 4. PADECIMIENTO ACTUAL
Su madre menciona que lo único que ha cambiado en la rutina
de la paciente es que hace semanas ha comido en un lugar
diferente (casa de su tía) del que acostumbra por razones de
trabajo.
Se interroga sobre medicación, la madre refiere darle aspirinas
y paracetamol para la disminución de fiebre.
A la observación la paciente muestra alteración del estado
general con signos de deshidratación leve. Se encuentra
orientada en 3 esferas (tiempo, lugar y espacio), lucida,
muestra una posición álgica y con facies ictérica. Se evalúa su
dolor en hipogastrio con escala de EVA refiriendo un 3/10.
18/03/16.

15. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
o Respiratoria: Sin problemas.
o Cardiovascular: Sin problemas.
o Digestivo: Nauseas, vomito, dolor hipocondrio y heces
semisólidas color amarillento claro.
o Genitourinario: Sin problemas.
o Músculo esquelético: Sin alteraciones.
o Sistema Nervioso Central y Periférico: Sin problemas.
o Psiquiátricos: Sin alteraciones.
o Órganos de los sentidos: Sin alteraciones
o Musculo-esquelético: Sin problemas.
o Piel: Prurito zona abdominal.

16. Exploración
Física
Peso: 49, 400 kg. Talla: 155 cm. FC: 82 lpm
FR: 22 rpm Temperatura: 36.5ºC
T/A: 110/70 mmHg IMC: 20. 561 (Normal).
Piel y faneras: Ictericia generalizada. Presenta eritema en zona abdominal de tipo difuso.
Cabeza: Normocéfalo.
Ojos: Simetría en implantación, pupilas isocóricas, buena respuesta a reflejos pupilares,
sin evidencia de hemorragia conjuntival, se realiza exploración de fondo de ojo y
esta es normal.
Oídos: Normales. Membrana timpánica hialina, sin presencia de vasos o irritación.
Boca y faringe: Mucosa oral pálida, deshidratada con hiperemia faríngea.
Cuello: Formal y volumen normal, movimientos normales, no hay rigidez de nuca, sin
adenomegalias, pulso carotideo presente normal, glándula tiroides papable sin
crecimiento anormal.
Aspecto General

17. Tórax: Forma y volumen normal.
a) Ap. Resp.: Movimientos de ampliación y amplexacion normales. Sin datos de disnea, murmullo
vesicular a la auscultación ruidos normales sin alteraciones.
b) Ap. Card.: Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, sin agregados.
Tanner mamario: Estadio III. Aumento y elevación del pecho y areola.
Abdomen: Forma normal, a la auscultación: ruidos intestinales aumentados, peristalsis acelerada, a la
palpación blando, depresible, dolor en cuadrante superior derecho, se palpa hígado, los demás
órganos no muestran alteraciones. Se realiza Mc Burney (-), Murphy (+).
Extremidades: Eutroficas y eutermicas con adecuado tono muscular, con pulsos palpables rítmicos,
sensibilidad normal, presencia de reflejos osteotendinosos normales.
Genitales: Bien conformados, íntegros, de acuerdo a edad y sexo.
Ano y recto: Normal.
Tanner púbico: Estadio III. Vello rizado, basto y oscuro sobre pubis.
Vas. Periférico: Sin alteraciones.
Neurológico: I. Estado de conciencia: Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Cooperadora.
Preservación de las funciones mentales (lenguaje, atención, calculo, pensamiento,
percepción, juicio y memoria)
II. Nervios Craneales: Normales.
III. Exploración de función motora: Escala de Danniels para fuerza muscular 5/5, tono normal y
con buen trofismo.
IV. Exploración de la Sensibilidad: Conservación de propiocepcion y estereocepcion.
V. Exploración de cerebelo: Buena coordinación.
Col. Vertebral: Sin alteraciones.

18. Exámenes Paraclínicos
BH QS EGO
PFH USG

19. Biometría Hemática
Eritrocitos 4.97 mg/dL 4.50 – 5.50
Hemoglobina 12.82 g/dL 12 – 16
Hematocrito 41.4 % 36% - 47%
VCM 80% 75.0 – 85.0%
HCM 28 pg/cal 24 – 33
CMHC 32.1g/dL 32 – 36
RDW 16.7 fl 11 – 18
Química Sanguínea Completa
Glucosa 95 mg/dL 70 - 115
Urea 26 mg/dL 19 - 36
Creatinina 0.7 mg/dL 0.5 – 1.3
Ácido Úrico 3.6 mg/dL 3.4 - 7.2
Colesterol 180 mg/dL 140 - 200
Colesterol HDL 60 mg/dL 45 - 65
Colesterol LDL 130 mg/dL 130 - 160
Colesterol VLDL 25 mg/dL 20 - 26
Triglicéridos 160 mg/dL 45 - 179
Proteínas Totales 6 g/mL 6 - 8
Albúmina 3.8 mg/dL 3.5 - 5
Globulinas 2.5 mg/dL 2.3 – 3.5
Relación A/G 1.5 mg/dL 1 - 2
Bilirrubina Total 2.2 mg/dL 0.2 – 1.3
Bilirrubina Directa 1.2 mg/dL .04
Bilirrubina Indirecta 2 mg/dL 0.2 – 1.3
TGO 158 UI/L 32
TGP 195 UI/L 31
Fosfatasa Alcalina 170 UI/L 20 - 130
Gama Glutamil Transpeptidasa 92 UI/L 5 -85
DHL 240 UI 100 - 220
21/03/16.

20. Examen General de Orina
Físico
Color: amarillo claro
Olor: sui generis
Aspecto: ligeramente turbio
Químico
Densidad: 1.010
pH: 5.5
Leucocitos: negativos
Nitritos: negativos
Proteína: negativo
Glucosa: negativo
Urobilogeno: normal
Pigmentos biliares: negativos
Bilirrubina: positiva
Sales biliares: negativo
Sangre oculta: negativo
Microscópico
Leucocitos: 4-5 p/c
Hematíes: 5-6 p/c
Células epiteliales: algunas
Células renales: no se observan
Bacterias: algunas (+)
Levadura: no se observan
Fibra mucosa: numerosas
Parasito: no se observan
Cristales: uratos amorfos algunos
Cilindro: no se observan
Pruebas de Funcionamiento Hepático
Albúmina 4.2 g/dL 3.4 -
5.4
Fosfatasa alcalina 250 UI/L 44 -
147
Alanina transaminasa 220 UI/L 10 - 40
Aspartato aminotransferasa 150 UI/L 10 - 34
Gamma-glutamil transpeptidasa 92 UI/L 0 - 51
Tiempo de protrombina 19 seg 11 - 13.5
21/03/16.

21. Hepatitis A
Infeccion:
IgM
anti-
VHA
IgG
anti-
VHA
HBs
Ag
Anti-
HBs
IgM
anti-
HBc
IgG
anti-
HBc
HBeA
g
Anti-
Hbe
ADN
VHB
Anti-
VHE
IgM + - - - - - - - - -
IgG - + - - - - - - - -
IgM/IgG - + - - - - - - - -

22. Interpretación de USG: Parénquima homogéneo sin evidencia de lesiones focales o
expansivas, ecogenicidad normal, imagen de vasos intrahepaticos sin
anormalidades, solo existe la presencia de inflamación por aumento de tamaño del
hígado 14 cm, límites bien definidos.
21/03/16.

23. • Hepatitis Aguda
• (Virus tipo A).
Impresión
Diagnóstica
• Conservador: Mantener reposo en cama.
Dieta equilibrada de 2, 500 kcal (evitando
alimentos que produzcan malestar
estomacal principalmente grasas).
• Soporte: DESHIDRATACIÓN LEVE:
Alimentación continua y bebidas
abundantes. Vida Suero Oral 1 taza de
150 ml después de cada evacuación.
Tratamiento

24. Profilaxis y Pronóstico
 Lavado de manos después de ir al baño y antes de preparar o consumir un alimento.
 Desinfectar frutas y verduras.
 Beber agua embotellada.
 Evitar consumir alimentos fuera de casa en lugares de dudosa procedencia.
PRONOSTICO: Bueno.
Nombre de quien realizó la historia: Yeiscimin Sánchez Escobedo.
Firma