Actualización del manejo de los miomas.

1. ¿CUANDO OPERAR
UNA PACIENTE CON MIOMAS?
Dra. Yolanda García Sánchez
Valencia, 9 - Febrero - 2018
JORNADA DE CIRUGÍA CONSERVADORA EN ENDOMETRIOSIS Y MIOMAS

2. FUENTES

3. ✓ Sangrado.
✓ Dolor.
✓ Compresión.
✓ Infertilidad.
✓ Complic obstétricas.
CLINICA
TUMOR BENIGNO MAS FRECUENTE
SITUACION ACTUAL

4. EDAD NÚMERO
CLINICA
DESEO GENÉSICO
TAMAÑO
PACIENTE MIOMAS
UBICACIÓN
SITUACION ACTUAL

5. CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
TIPOS DE MIOMAS
Munro et al. (2011)

6. SITUACION ACTUAL
ESTRATEGIAOBJETIVO
Dolor Anemia Esterilidad COSTE RIESGO
EFICIENCIA

7. SITUACION ACTUAL

8. TRATAMIENTOS

9. TRATAMIENTOS

10. TRATAMIENTOS
Sangrado Dolor Volumen
Antifibrinolíticos B
AINEs B
ACO C
Progesterona C
DIU LNG B
Análogos GnRH A A
Ac Ulipristal A A
EAU A A
FRANCIA 2012
Sangrado Volumen
ACO II-2
Progesterona II-2
DIU LNG I
Análogos GnRH I I
Ac Ulipristal I I
EAU II-3
HIFU / RF III
CANADA (SOGC) 2015
GUIAS PRACTICA CLINICA

11. TRATAMIENTOS
Sangrado Dolor Volumen
Antifibrinolíticos B
AINEs B
ACO C
Progesterona C
DIU LNG B
Análogos GnRH A A
Ac Ulipristal A A
EAU A A
FRANCIA 2012
Sangrado Volumen
ACO II-2
Progesterona II-2
DIU LNG I
Análogos GnRH I I
Ac Ulipristal I I
EAU II-3
HIFU / RF III
CANADA (SOGC) 2015
Prevención Enf precoz Miomas Sª Tto preQx
AMP Inh Aromatasa Acetato Ulipristal Agonistas GnRH
ACO Hierbas chinas DIU LNG Ac Ulipristal
Extracto té verde SERMs
Cúrcuma SERDs
Vitamina D Andrógenos
GUIAS PRACTICA CLINICA

12. HISTERECTOMÍA
MIOMECTOMÍA
(LPS, LPT)
HISTEROSCOPIA
EMBOLIZACIÓN (EAU)
ABLACIÓN TERMICA
(RF, US, LASER)
TRATAMIENTOS

13. TRATAMIENTOS

14. BUSCA
GESTACIÓN
Está gestante
MENOPAUSICA
PREMENOPAUSIA
TRATAMIENTOS
Sospecha
MALIGNO

15. SOSPECHA MALIGNO
- 1 / 1.500 mujeres < 40 años.
- 1 / 1.100 mujeres 40-44 años.
- Menopausia: media 60 años.
- Raza: Negra (x2).
- Tamoxifeno (< 5 años).
- RT pélvica.
- Herencia (HLRCC).
- Sangrado anormal.
- Dolor ó presión.
- Masa uterina.
- Enf metastásica (PULMÓN).
Sospecha
MALIGNO
SARCOMA

16. SOSPECHA MALIGNO
- 1 / 1.500 mujeres < 40 años.
- 1 / 1.100 mujeres 40-44 años.
- Menopausia: media 60 años.
- Raza: Negra (x2).
- Tamoxifeno (< 5 años).
- RT pélvica.
- Herencia (HLRCC).
- Sangrado anormal.
- Dolor ó presión.
- Masa uterina.
- Enf metastásica (PULMÓN).
Riesgo de sarcoma como hallazgo inesperado en pieza quirúrgica:
< 1 / 2.000 (MA Pritts el al., 2015. Lieng et al., 2015)
< 1 / 1.000 (Society of Gynecologic Oncology, 2013)
1 / 350 (FDA, 2014, Brohl et al., 2015)
Sospecha
MALIGNO
Menor del 0,3%
SARCOMA

17. - Masa única.
- GRANDES (> 8 cm).
- Bordes mal definidos.
- Textura heterogénea:
zonas cavitadas, necrosis central.
- Vascularización abundante:
* Central y periférica abundante.
* Irregular y de baja resistencia.
Sospecha
MALIGNO
SOSPECHA MALIGNO
SARCOMA

18. MENOPAUSIA
Sospechar SIEMPRE patología endometrial

19. MENOPAUSIA
Sospechar SIEMPRE patología endometrial

20. MIOMAS Y EMBARAZO
Prevalencia: 1,6 - 10,7%
(Mayor con la edad y raza negra)
- La mayoría ninguna complic.
- DOLOR (x aumento tamaño).
- Raro: Degeneración, torsión,
prolapso vaginal.
- FR: tamaño (> 3 cm), número
y localización (retroplacentario).
- Aborto, hemorragia, DPPNI.
- Malpresentación.
- APP.
COMPL MATERNAS
COMPL OBSTETRICAS
Mayor crecimiento en el 1º Trimestre

21. MIOMAS Y EMBARAZO
Prevalencia: 1,6 - 10,7%
(Mayor con la edad y raza negra)
Mayor crecimiento en el 1º Trimestre
- La mayoría ninguna complic.
- DOLOR (x aumento tamaño).
- Raro: Degeneración, torsión,
prolapso vaginal.
- FR: tamaño (> 3 cm), número
y localización (retroplacentario).
- Aborto, hemorragia, DPPNI.
- Malpresentación.
- APP.
NO extirpación durante el embarazo ó
cesárea (riesgo hemorragia).
Riesgo miomectomía previa:
- Acretismo placentario (ECO 2º-3ºT).
- Rotura uterina.
Miomectomía con entrada en cavidad:
- CST electiva en 37-38s (ACOG, Grado 2C).
- Si miomectomía extensa -> 36s.
COMPL MATERNAS
COMPL OBSTETRICAS

22. SUBMUCOSO
INTRAMURAL
SUBSEROSO
DESEO FERTILIDAD
OBJETIVO: Evitar crecimiento en 1º Trimestre

23. Menor 3 cm
NO anemia
HISTEROSCOPIA
1 - 2 CICLOS (3 M)
TIPO 2*
2 CICLOS (3 M)
RTA
INSUFICIENTE
* Considerar edad materna
BUENA RTA
25 - 50% Vol
MUY BUENA RTA
> 50% Vol
Gran volumen y/o
cavidad distorsionada
Cavidad restaurada:
TRA / Observación
SUBMUCOSO
TIPO 0 TIPO 1*
DESEO FERTILIDAD

24. 2 CICLOS (3 M)
DEFORMA CAVIDAD
MUY BUENA RTA
> 50% Vol
Cavidad restaurada:
TRA / Observación
INTRAMURAL
MENOR 4 CM MAYOR 4 CM
NO SI
RTA
INSUFICIENTE
MIOMECTOMÍA LPS
SUBSEROSO
DESEO FERTILIDAD

25. EMBOLIZACIÓN (EAU)
PARAR TTO
Hasta recurrencia de síntomas*
4 CICLOS (3 M)
BUENA RTA
Reducción > 25% vol
Control sangrado
SINTOMATICAS
NO DESEO GESTACIONAL
RTA INSUFICIENTE
PREMENOPAUSIA
* Descartada Hiperplasia Endometrial
Miomas tipo 2 a 5 ó Múltiples
HISTERECTOMÍA
MIOMECTOMÍA
(LPS, LPT)

26. PREMENOPAUSIA
- Volumen mioma: 80% reducción ES.
Mayor disminución en ss ciclos.
- Sangrado: 80% Amenorrea en 1º ciclo.
Menor PBAC en cada descanso.

27. - Volumen mioma: 80% reducción ES.
Mayor disminución en ss ciclos.
- Sangrado: 80% Amenorrea en 1º ciclo.
Menor PBAC en cada descanso.
PREMENOPAUSIA
Ciclos repetidos NO aumentan la
incidencia de PAEC (menor en ss ciclos)

28. SPRM & ENDOMETRIOSIS
27 años. Dismenorrea, hipermenorrea y dolor pélvico.
A. RM previa a tto: 3 miomas tipo 2-5 con distorsión de cavidad + endometrioma de 4,3 cm.
B. RM tras UPA 2 ciclos: Disminución volumen miomas. No disminución del endometrioma.
- Disminuyen el dolor de la endometriosis/adenomiosis.
Demo disminución de la producción de Pg en lesiones endometriósicas.
- NO disminuyen el tamaño de los endometriomas/útero.
- Se han observado PAECS en el endometrio ectópico.
A. B.

29. EMBOLIZACIÓN (EAU) ABLACIÓN TERMICA (MRgFUS)
ALTERNATIVAS NO QUIRÚRGICAS

30. - Deseo conservar útero.
- Miomas Sª IM-SS NO pediculados < 10 cm.
- Útero polimiomatoso (alt HT).
- NO deseo / CI de Cx.
INDICACIONES
- Miomas ASª.
- Miomas SS pediculados ó > 12 cm.
- Sospecha malignidad.
- Infecciones pélvicas.
- Alergia al contraste.
CI ABSOLUTAS
- Edad fértil con deseo genésico.
- Miomas submucosos.
- Adenomiosis.
- Insuficiencia renal.
- Alteraciones coagulación.
CI RELATIVAS
Equipo Gine + RX
EMBOLIZACIÓN (EAU)

31. - Mejoría Sª 84% (6m) - 83% (24m).
- Reducción mioma (40% vol, 2,2 cm diám).
- Reintervención: 15% a los 3 años:
10% HT, 3% Miomectomía, 2% re-EAU.
- 30% HT a los 3 años.
EMBOLIZACIÓN (EAU)
RESPUESTA
- EMBARAZO:
50% tras EAU vs 78% tras miomectomía.
- ABORTO:
64% tras EAU vs 23% tras miomectomía.
FERTILIDAD

32. - COMPLICACIONES.
- Efectos fertilidad y embarazo.
- Puede no controlar Sª.
- 1/3 acaba en HT.
EMBOLIZACIÓN (EAU)
INFORMAR
- Fallo ovárico (0,8 - 2%).
- Infección (2%).
- Perforación arterial (2)
- Perforación intestinal (1).
- Oclusión Arteria femoral (1).
- Muerte (1 = 0,07%).
COMPL MAYORES
- DOLOR.
- Hematoma.
- Pseudoaneurisma.
- Sd postembolización (40%).
- Expulsión mioma (< 1%).
COMPL MENORES
n = 1387

33. - Deseo conservar útero.
- Miomas Sª IM NO pediculados < 10 cm.
- Nº Miomas < 6. NO calcificados.
- Tamaño uterino < 24 s.
- NO deseo / CI de Cx.
INDICACIONES
- Claustrofobia, IMC > 30.
- Adenomiosis.
- Embarazo/LM. Cáncer útero.
- Infecciones pélvicas.
- Cicatrices liposucción.
C. EXCLUSIÓN
Equipo Gine + RX
ABLACIÓN TERMICA (MRgFUS)

34. ABLACIÓN TERMICA (MRgFUS)
- Mejoría clínica en 3-6 meses.
- Reducción mioma (40% vol), hasta 1,5 a.
- 5-10% HT a los 12 m.
- 30% HT a los 2 años.
RESPUESTA
- Incierta (parece menor q EAU).
- EMBARAZO: 41% embarazos con parto.
- ABORTO: 26%.
FERTILIDAD
n = 54

35. - COMPLICACIONES.
- Efectos fertilidad y embarazo.
- Puede no controlar Sª.
- 1/3 acaba en HT.
INFORMAR
- Menores: DOLOR, fiebre, sangrado, quemazón.
- Quemaduras cutáneas (7%).
- Parálisis N ciático (1%).
- Perforación intestinal (1).
- Expulsión mioma (1).
COMPLICACIONES
ABLACIÓN TERMICA (MRgFUS)

36. MIOLISIS
- Destrucción in situ del mioma.
- Vía Laparoscópica ó Histeroscópica.
- LASER NdYAG, RF, crioterapia ó ECx.
- Deseo conservar útero.
- Mioma único.
- Tamaño miomas ???.
- NO deseo / CI de Cx.
- NO deseo genésico.
INDICACIONES

37. - Facilidad y rapidez.
- Menor estancia hospitalaria.
- Menor pérdida sanguínea.
- Destrucción in situ del mioma.
- Vía Laparoscópica ó Histeroscópica.
- LASER NdYAG, RF, crioterapia ó ECx.
- Complicaciones: Infección, dolor,
bacteriemia, sangrado (< 1%).
- Adherencias.
- Incremento rotura uterina en gestación.
- Se desconoce la recidiva.
- Deseo conservar útero.
- Mioma único.
- Tamaño miomas ???.
- NO deseo / CI de Cx.
- NO deseo genésico.
INDICACIONES
MIOLISIS

39. PREVENTIVA
PREDICTIVA
PERSONALIZADA
PARTICIPATIVA
POBLACIONAL
Ttos médicos para prevenir los Sª y evolución mioma
Predecir comportamiento mioma por características
Individualizar: edad, tamaño, situación, deseo gest…
Participación de la paciente en las distintas opciones
Disminuir la morbilidad y las opciones quirúrgicas

41. No todos los miomas son iguales