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- 2. DEFINICIÓN Denominados leiomiomas o fibromas Tumores más comunes del tracto reproductivo femenino Prevalencia hasta del 70 % por encima de los 50 años V.C. Buttram Jr.. Uterine leiomyomata: Aetiology, symptomatology and manage-ment. Prog Clin Biol Res, 2021), pp. 275-296
- 3. DEFINICIÓN Composición: células musculares lisas rodeada de matriz celular, colágeno, fibronectina y proteoglicanos V.C. Buttram Jr.. Uterine leiomyomata: Aetiology, symptomatology and manage-ment. Prog Clin Biol Res, 2021), pp. 275-296
- 4. FISIOPATOLOGÍA La etiología de los miomas aún se desconoce Origen monoclonal que proceden de la mutación de un único miocito 60% cariotipo 46XX Incidente, aetiology and epidemiology of uterine fibroids. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 22 (2020), pp. 571-588
- 5. FISIOPATOLOGÍA Incidente, aetiology and epidemiology of uterine fibroids. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 22 (2020), pp. 571-588
- 6. FISIOPATOLOGÍA Incidente, aetiology and epidemiology of uterine fibroids. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 22 (2020), pp. 571-588
- 7. FACTORES DE RIESGO factores de riesgo Raza negra Edad ( 30-40 años) IMC: sobrepeso, obesidad (estrógeno estrona) Antecedente familiar Menarca temprana Nuliparidad dieta Factores Protectores Multiparidad vida activa y adecuada alimentación Anticonceptivos (progestágenos) Paya V, Coloma F, DiagoJV, Costa S, Lopez Olmos J, Abad A, Gilabert J*. (2011, febrero). Miomas y fertilidad: tratamiento endoscópico. http://www.revistafertilidad.org/RecursosWEB/fertilidad/articulo5.pdf.
- 8. FACTORES DE RIESGO Laparoscopic versus open myomectomy —a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Ostet Gynecol, 145 (2015), pp. 14-21
- 9. CLASIFICACIÓN D.W. Stovall. Clinical symptomatology of uterine leiomyomas. Clin Obstet Gynecol, 44 (2021), pp. 364-371
- 10. CLASIFICACIÓN
- 11. CUADRO CLÍNICO Asintomático 50% Sintomático: 50% • HUA (submucosos (30%) —Incremento de la vascularidad y flujo vascular del útero. —Interferencia con la contractilidad uterina normal. —Ulceración endometrial del mioma submucoso. —Compresión del plexo venoso con el miometrio Hernández-Valencia M,1 Valerio-Castro E,2 Tercero-Valdez-Zúñiga CL,3 BarrónVallejo J,4 Luna-Rojas RM. (2017, septiembre). Miomatosis uterina: implicaciones en salud reproductiva. https://www.scielo.org.mx/pdf/gom/v85n9/0300-9041-gom-85-09-611.pdf, 1–22.
- 12. CUADRO CLÍNICO Poliuria Dismenorrea Dolor pélvico Estreñimiento Hernández-Valencia M,1 Valerio-Castro E,2 Tercero-Valdez-Zúñiga CL,3 BarrónVallejo J,4 Luna-Rojas RM. (2017, septiembre). Miomatosis uterina: implicaciones en salud reproductiva. https://www.scielo.org.mx/pdf/gom/v85n9/0300-9041-gom-85-09-611.pdf, 1–22.
- 13. INFERTILIDAD • infertilidad en 5 a 10% de los casos. Hernández-Valencia M,1 Valerio-Castro E,2 Tercero-Valdez-Zúñiga CL,3 BarrónVallejo J,4 Luna-Rojas RM. (2017, septiembre). Miomatosis uterina: implicaciones en salud reproductiva. https://www.scielo.org.mx/pdf/gom/v85n9/0300-9041-gom-85-09-611.pdf, 1–22.
- 14. CUADRO CLÍNICO EN EL EMBARAZO Paya V, Coloma F, DiagoJV, Costa S, Lopez Olmos J, Abad A, Gilabert J*. (2011, febrero). Miomas y fertilidad: tratamiento endoscópico. http://www.revistafertilidad.org/RecursosWEB/fertilidad/articulo5.pdf.
- 15. DIAGNOSTICO
- 16. Examen pelvico Ultrasonido • Histerosonografia Histeroscopia • De consultorio Resonancia Magnetica
- 17. Estructuras nodulares bien delimitadas (seudocápsula) ***PUNTO CLAVE; dx diferencial con adenomiosis*** • Dentro de miometrio o adherido a él Ecogenicidad • Según tiempo de evolución, estructura y degeneración. • A >concentración de colágeno y fibronectina = >eco denso Sombras en el borde de la lesión o internas en forma de abanico. Vascularización radial, periférica, centro avascular. ECOGRAFÍA
- 18. USG transvaginal, 5-7mm Masas que pueden aumentar el tamaño uterino Únicos o múltiples Localización topográfica. • Pediculados ECOGRAFÍA
- 19. Histeroscopía • Visualización directa • Miomas submucosos deformantes • DX/TX RMI • Valoración pelvica • Lesiones asociadas • Tamaño y localización • Plan quirúrgico Gnzález-Merlo, J. Obstetricia, quinta edición. Ed. Elsevier España, 2018 DIAGNÓSTICO
- 20. TRATAMIENTO
- 22. Pequeños y asintomáticos Embarazo Menopausia TRATAMIENTO EXPECTANTE • Volumen promedio ↑9% por año, con un intervalo del 25% al +138%
- 23. HORMONALES • ↓48% en el volumen uterino promedio después de 6 meses de uso. • Hiperplasia endometrial • Atrofia endometrial • No disminuye tamaño ACO / PROGESTAGENOS • Mejora el sangrado • No disminuye tamaño DIU LNG
- 24. < Volumen 40 - 50% primeros 3 meses Efecto contra proliferación de E y P Hipofisis - < LH y FSH <R en células gonadotropas – desensibilización • Efectos secundarios 95% • 78% sofocos, 32% sequedad vaginal y 55% cefalea transitoria • Solo 8% dejaron el tto a causa de efectos secundarios. AGONISTAS GNRH Reducción en tamaño uterino durante primeros tres meses. Edo hipoestrogénico pérdida ósea en 6 meses de tratamiento
- 25. AGONISTAS GNRH ACETATO DE LEUPROLIDA • 3.75 mg mensual / 11.25 trimestral IM Triptorelina • IM 3.75mg mensual GROSERELINA • 3.6 mg mensual • Implante 10.8 mg trimestral Nafarelina • 200mg 2 veces al dia Nebulizaciones nasales
- 26. • Antiprogestágeno • < Tamaño mitad • 2.5, 5, 10 o 50 mg c24hrs >12 semanas • Amenorrea (91%), < dolor y compresión • Mejor tolerancia (40% vasomotores) • Hiperplasia endometrial Mifepristona (RU486) Antiprogestágeno s
- 27. Vasos leiomiomas > anchos Fluoroscopia Bilateral > éxito No en submucosos o subserosos Embolización AU 25% procedimiento adicional posterior
- 28. Histerectomia • Tx definitivo • Vaginal, abdominal o laparoscopia • Satisfacción >90% • Dolor, síntomas compresivos, fatiga, psicología, disfunción sexual Miomectomía • Deseos reproductivos • Laparoscópica, histeros o laparotomía • Sangrado mejora 70 a 80% • > adherecnias y reincidencia 40 - 50% • Laparos 8-<10cm TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- 29. MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA De elección para Exeresis de Miomas submucosos Beneficios: • Menor tiempo de recuperación • Aumento tasa de embarazo • Menor riesgo de adherencias pélvicas • Menor riesgo de sinequias intrauterinas • Menor lesión miometrial Consideraciones para su realización • Perfecta evaluación preoperatoria • Experiencia del operador • Sistema eléctrico a utilizar
- 30. INDICACIONES • Sangrado uterino anormal • Dolor pélvico • Deseo de conservar útero • INFERTILIDAD • Mioma submucoso ≤ 4cm • Tipos 0, 1 de Wamsteker. • Tipo 1, 2 y 3 de Labastida • Lasmar 1 y 2 CONTRAINDICACIONES • Infección genital activa • Cáncer cervicouterino • Útero mayor de 12cm • Embarazo • Margen miometrial <1cm
- 31. MIOMAS SUBMUCOSOS • Resección histeroscópica • FIGO 0, 1, 2. • Wamstaker 0 y 1.
- 34. TÉCNICA HISTEROSCÓPICA • Anestesia peridural • No premediación con misoprostol • De requerirse usar dilatadores Hegar • Evitar dilatación excesiva • Distensión con solución salina 0.9% • Evitar sobrecarga hídrica (furosemide) • Resección mediante SLICING
- 35. • 30-45 días mediante histeroscopia • Sinequias • Tejido remanente Evaluación postoperatoria • Perforación uterina • Hemorragia • Sobrecarga hídrica • Sinequias intrauterinas Complicaciones:
- 36. MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Ventajas (respecto abierta) • Menor morbilidad • Menor dolor • Rápida recuperación • Equivalencia en beneficios reproductivos (vs. Abierta) Contraindicaciones • Tamaño 8cm (hasta 12cm) • ≥5 miomas • Abdomen de difícil acceso
- 37. MEDIDAS PROFILÁCTICAS PARA PERDIDA HEMÁTICA • Torniquetes uterinos • Anestesia con hipotensión permisiva • Fármacos vasoconstrictores: • Inyección intramiometrial de Vasopresina • 20UI en 100cc de NaCl 0.9% = 4-6UI/20ml
- 39. EXTRACCIÓN DE PIEZAS QUIRÚRGICAS Ampliación de incisiones Fragmentación manual Colpotomia posterior Morcelación: • Evitar en: • Mujeres peri o postmenopausicas • Sospecha o certeza de malignidad
- 40. IMPACTO EN FERTILIDAD Se ha observado un aumento en tasa de fertilidad de 33-49% Los miomas subserosos no la afectan y eliminarlos no la aumenta. Los miomas intramurales pueden disminuirla ligeramente, pero eliminarlos no la aumenta. Aumento del riesgo de rotura uterina >% de cesárea
- 41. • Prevalencia 18% en mujeres de raza negra, 8% en la raza caucásica y 10% en hispanas, • Según la ecografía del primer trimestre. • Tamaño promedio 2,5 cm. • Sin cambios 50%, crecen 22%, disminuyen 8% Aborto Hemorragia 3er trim Parto prematuro DPPNI Presentación pélvica Cesárea MIOMAS Y EMBARAZO
- 43. ¿Cuál FIGO es el siguiente mioma FIGO 6 FIGO 7 FIGO 8 FIGO 0 FIGO 1 FIGO 4 FIGO 5 FIGO 3 FIGO 2 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 44. fig ¿Cuál FIGO es el siguiente mioma FIGO 6 FIGO 7 FIGO 8 FIGO 0 FIGO 1 FIGO 5 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 4 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 45. fig ¿Cuál FIGO es el siguiente mioma FIGO 6 FIGO 7 FIGO 8 FIGO 1 FIGO 4 FIGO 5 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 0 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 46. figo 5 ¿Cuál FIGO es el siguiente mioma FIGO 6 FIGO 7 FIGO 8 FIGO 0 FIGO 1 FIGO 4 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 5 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 47. ¿Cuál FIGO es el siguiente mioma FIGO 6 FIGO 7 FIGO 8 FIGO 0 FIGO 1 FIGO 4 FIGO 5 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 48. Describe el siguiente mioma 2 cm x 3 cm Mioma en cavidad endometrial, de 2x3 cm FIGO 6 FIGO 7 FIGO 8 FIGO 0 FIGO 4 FIGO 5 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 1 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 49. ¿Cuál FIGO es el siguiente mioma FIGO 6 FIGO 7 FIGO 8 FIGO 0 FIGO 1 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 5 FIGO 4 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 50. ¿Cuál FIGO es el siguiente mioma FIGO 6 FIGO 8 FIGO 0 FIGO 1 FIGO 4 FIGO 5 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 7 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 51. ¿Cuál FIGO es el siguiente mioma FIGO 7 FIGO 8 FIGO 0 FIGO 1 FIGO 4 FIGO 5 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 6 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
- 52. Describe el siguiente mioma 8.0 x 6 cm Mioma lateralizado a la derecha de utero a nivel de ligamento ancho de aprox 8x 6 cm figo 8 FIGO 6 FIGO 7 FIGO 0 FIGO 1 FIGO 4 FIGO 5 FIGO 2 FIGO 3 FIGO 8 FIGO 10 FIGO 11 FIGO 9
Notas del editor
- Cromosomas moléculas protectoras de crecimiento mitosis
- En el estudio comparativo de Farhi (19), cuando el mioma no deformaba la cavidad la tasa de implantación fue del 30,2% por transferencia y del 8,9% por embrión, mientras que cuando deformaba la cavidad fue del 9% y 2,7% respectivamente.
- Ecogenicidad, en relación con miometrio, hipoecogenicos, isoecogénicos o hiperecogénicos
- A veces la conexión con el útero solo puede visualizarse con la ayuda del Doppler color, cuando el pediculo es ancho. Cuando el pedículo es estrecho, mas difícil diferenciarlo de una masa ovárica. Segmento uterino debe ser valorado con usg durante el embarazo en busca de miomas USG transvaginal, 5-7mm Masas que pueden aumentar el tamaño uterino (local o difuso) y modificar el contorno uterino o endometrial. Únicos o múltiples masas polilobuladas Localización topográfica: cuello o istmo, intraligamentarios o en el cuerpo. Pediculados, normalmente subserosos y fúndicos o laterales. Sospechar cuando no se puede seguir el límite completo de la serosa uterina.
- El objetivo del tratamiento farmacológico de los leiomiomas es aliviar los síntomas y evitar las complicaciones de la intervención quirúrgica y permitir la conservación del útero.
- El objetivo del tratamiento farmacológico de los leiomiomas es aliviar los síntomas y evitar las complicaciones de la intervención quirúrgica y permitir la conservación del útero.
- Vigilancia – clínica y usg Aun >12 sdg asintomática no justifica qx Embarazo - Torsión subseroso – abdomen agudo No es posible predecir el crecimiento futuro de los miomas o el desarrollo de nuevos síntomas (84). Durante la observación, el volumen promedio del mioma aumenta un 9% por año, con un intervalo del –25% al +138% Por tanto, en las mujeres con miomas que tienen síntomas moderados o leves, la conducta expectante puede diferir el tratamiento, quizá de modo indefinido. A medida que las mujeres se acercan a la menopausia, puede considerarse la conducta expectante porque el tiempo para desarrollar nuevos síntomas está limitado y, tras la menopausia, el sangrado se detiene y los miomas disminuyen de tamaño
- antiinflamatorios no esteroides (AINE) no han sido efectivos para el tratamiento de la menorragia en mujeres con miomas reduce de manera sustancial el sangrado menstrual en mujeres con miomas, con un tamaño uterino menor a 12 semanas y una cavidad uterina normal (97). Tras 3 meses, 22 de 26 mujeres (85%) con menorragia asociada a miomas regresó a un patrón normal de sangrado La reducción del tamaño uterino después del tratamiento con el fármaco bloqueador de progesterona, mifepristona, es similar al encontrado con GnRH-a (94). Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado sobre el tratamiento con mifepristona pudo constatar una disminución del 48% en el volumen uterino promedio después de 6 meses de uso La mifepristona bloquea la progesterona y la exposición del endometrio a estrógenos, sin oposición, y puede conducir a una hiperplasia endometrial
- los beneficios de la GnRH-a están limitados por los efectos secundarios y los riesgos asociados al uso a largo plaz administrados mensualmente durante 6 meses reducen el volumen de los miomas en un 30% y el volumen uterino total en un 35% (87) La reducción en el tamaño uterino se presenta, en la mayoría de los casos, durante los primeros 3 meses de tratamiento (88). La menorragia responde bien a la GnRH-a; en 37 de 38 mujeres se resolvió a los 6 meses. Después de dejar los GnRH-a, la menstruación regresa en 4 a 8 semanas y el útero vuelve a su tamaño previo al tratamiento en 4 a 6 meses (89). En este estudio, el 64% de las mujeres permanecieron asintomáticas de 8 a 12 meses tras el tratamien efectos secundarios se presentaron en el 95% de las mujeres tratadas con GnRH-a (89). El 78% presentaron sofocos, el 32% sequedad vaginal, y el 55% cefalea frontal transitoria. Sin embargo, durante los 6 meses de tratamiento, sólo el 8% de las mujeres lo dejaron a causa de los efectos secundarios. Se comunicaron artralgia, mialgia, insomnio, edema, labilidad emocional, depresión y disminución de la libido. El estado hipoestrogénico inducido por los GnRH-a ocasiona una pérdida ósea significativa tras 6 meses de tratamiento
- Cambios endometriales asociados a SPRM
- EPOINEM= ENUCLEACINO PREOPERATORIO OFICINAL CON INSTRUMENTAL NO ELECTRICO: INCISION ELIPTICA EN MIOMETRIO PARA ENUCLEACION POSTERIOR
- Sutrar base lesional en 1, 2 o 3 planos siendo el ultimo invaginante, utilizar Vycril 2-0 o sutura barbada
- Aborto – implantación, placentación Sangrado 3er trim El embarazo tiene un efecto variable e impredecible en el crecimiento de los miomas, que es probable que dependa de diferencias individuales en la expresión génica, de los factores de crecimiento circulantes y de los receptores localizados en la tumoración (