1. Dolor Pélvico y Endometriosis
Int. G. Pavez
Dra. Rojas

2. DOLOR PÉLVICO AGUDO
Se define como dolor abdominal bajo, o
pélvico que perdura durante menos de tres
meses.
Historia Clínica y Ex. Físico ocasionalmente no
son específicos y la presentación puede variar
ampliamente para cada patología.
Un 40% de laparotomías por sospecha de
apendicitis resultarán en blanco.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mujer en edad reproductiva
Gastrointestinal Apendicitis, Obstrucción Intestinal,
Diverticulitis, Gastritis, Hernia Inguinal,
Sd. Colon Irritable, Trombosis
Mesentérica, Absceso Perirrectal.
Ginecológicas Adenomiosis, Embarazo Ectópico,
Endometriosis, Ovulación Dolorosa
(Quiste Folicular Roto, Mittelshmerz),
Torsión Ovárica, EII, ATO
Urinarias Cistitis, PNA, Urolitiasis
Otras Aneurisma Disecante de la Aorta, porfiria,
crisis de células faliciformes, trastorno de
somatización.
Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.
PAUL S. KRUSZKA, et al, Am Fam
Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mujer embarazada
Hematoma de Cuerpo Lúteo, Emb. Ectópico, Endometritis postparto, Torsión Ovárica,
Trombosis de Vena Ovárica Postparto, DPPNI, Trauma Uterino
Mujer Adolescente
Similar a mujer en edad fértil, con la adición de Himen imperforado y septo vaginal
transverso.
Mujer Posmenopáusica
Similar a mujer en edad fértil, excluyendo torsión ovárica y embarazo ectópico
Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.
PAUL S. KRUSZKA, et al, Am Fam
Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.

5. Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.
PAUL S. KRUSZKA, et al, Am Fam
Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.

6. Hallazgos sugerentes de patologías
Historia Clínica
Dolor Pélvico Bilateral PID
Dismenorrea Endometriosis
Dispareunia Endometriosis, quiste ovárico
Disuria PID, ITU
Hematuria Macroscópica Nefrolitiasis, ITU
Dolor Fosa Ilíaca Izq Diverticulitis, kidney stone, ruptured
ovarian cyst
Midcycle pain Mittelschmerz
Nausea y vómitos Appendicitis, ovarian torsion
Dolor que migra de epigastrio a FID Appendicitis
Irradiación del Dolor a zona inguinal Kidney stone, ovarian torsion
Dolor de FID Appendicitis, kidney stone, ovarian torsion,
ruptured ovarian cyst
Polaquirua ITU
Metrorragia Embarazo Ectópico
Descarga Vaginal PID

7. Hallazgos sugerentes de patologías
Examen Físico
Masa Anexial Quiste Lúteo, Diverticulitis, Emb ectópico,
endometriosis, Quiste Folicular, PID
Dolor Abdominal Difuso PID
Dolor a movilización cuello, útero, anexos PID
Fiebre Appendicitis, PID, PNA
Hipotensión Emb Ectópico, Quiste Ovárico Roto
Dolor en FII Diverticulitis
Dolor FID Appendicitis
Descarga Vaginal Purulenta PID
Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.
PAUL S. KRUSZKA, et al, Am Fam
Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.

8. Recomendaciones Claves
• Como prioridad, se han de descartar las
condiciones que pongan en riesgo la vida de
la mujer: Embarazo Ectópico, apendicitis,
quiste ovárico roto.
• En segundo lugar las que pongan en riesgo la
fertilidad: EIP, Torsión Ovárica.

9. Recomendaciones Claves
• Es imperativo descartar Embarazo ectópico en mujer
en edad fértil. Recordar que una BhCG menor a 1000
mIU/mL, así como una US indeterminada no descartan
embarazo ectópico.
• Una EcoTV es la técnica imagenológica de elección en
estudio de dolor pélvico.
• Para realizar diagnóstico diferencial adecuado, es
necesario evaluar movilización cervical, uterina y
palpación de anexos y buscar EIP cuando no existen
otras etiologías aparentes.

10. Torsión Ovárica
• Torsión sobre ligamento infundíbulo-pélvico o
útero-ovárico. Usualmente asocia torsión anexial.
• FR: Mujer en edad reproductiva, tumor ovárico.
• Clínica: DPA+Masa anexial, dolor puede ser
insidioso y asocair fiebre de escasa cuantía.
• Dg: EcoTV, laparoscopía.
• Tto: Detorsión, Salpingooforectomía (evitar en
edad fértil).

11. Dr. Felipe Castro

12. Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.
PAUL S. KRUSZKA, et al, Am Fam
Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.

13. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Definición (ACOG):
DPC se refiere a dolor de más de 6 meses de
duración, bajo el ombligo y que es capaz de
provocar compromiso funcional, o que
requiere tratamiento
Se presenta de forma continua o intermitente

14. Epidemiología
 14-24% de mujeres en edad reproductiva
 10% de consultas en Ginecología
 20% de indicaciones de HT por enfermedad
benigna.
 40% de todas las laparoscopías en USA
 Diagnóstico etiológico complejo: 60% de mujeres
sin diagnóstico específico.
M.L.L.S. Montenegro, E.C.L.M. Vasconcelos, F.J.Candidodos Reis, A.A.Nogueira,
O.B.Polieto. Pysical therapy in the management of women with chronic pelvic
pain. IntJ Clin Pract, February 2008, 62, 2, 263–269

15. CAUSAS
DE DPC
Neuromusculares
Ginecológicas
Urológicas
Coloproctológicas
Gastrointestinales
Traumatismos
Iatrogenia
Psiquiátricas

16. Causas Ginecológicas
Extrauterinas
Adherencias
Quistes Anexiales
Emb. Ectópico Crónico
Inf. Por Chlamydia
Endometriosis
Endosalpingiosis
Síndrome de Retención Ovárica
Síndrome de Vestigio Ovárico
Quistes peritoneales
Ovario Accesorio Residual
Salpingooforitis Supurada (PID crónica)
Uterinas
Adenomiosis
Dismenorrea atípica
Estenosis cervicouterina
Endometritis crónica
Pólipos endometriales
DIU
Leiomiomas
Prolapso de órganos Pélvicos
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

17. Otras causas
Urológicas
Neoplasias vesicales
Infección Crónica de Vías
urinarias
Disinergia del Detrusor
Cistitis Intersticial
Cistitis por RT
Cistitis/Uretritis aguda
recurrente
Litiasis
Divertículos uretrales
Digestivas
Carcinoma de Colon
Obstrucción Int. Crónica
Intermitente
Colitis
Constipación
Diverticulosis
EII
Sd. Colon Irritable
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

18. Otras causas
Musculoesqueléticas
Dolor Mioaponeurótico de pared abdominal
Sd. Compresivo Lumbar
Enf. Articular Degenerativa
Hernia o Rotura de disco
Postura Defectuosa
Fibromialgia
Lumbalgia
Hernias
Distensión y Esguinces
Neoplasias
Neuralgia genitofemoral o abdominogenital
Espondilosis
Distensión del tendón del recto
Misceláneas
Compresión del n. cutáneo
abdominal
Porfiria
Herpes Zóster
Trastornos Psiquiátricos
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

19. Fisiopatología del dolor crónico
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

20. Evaluación
Anamnesis
 Antecedentes obstétricos: paridad,
fertilidad, complicaciones del parto.
 Antec. Ginecológicos: PAP,
características menstruales y relación
con el dolor, Antec. Quirúrgicos.
 Características del dolor y Síntomas
Asociados: Ginecológicos, urinarios,
digestivos, musculoesqueléticos,
neurológicos, psicológicos.
Examen Físico
 Postura y marcha, Prueba
Trendelenburg
 Examen abdominal:
Cicatrices, RHA, hernias,
masas, signo de Carnett,
TEPE.
 Examen Ginecológico:
Inspección vulvar,
Especuloscopía, TV en
búsqueda de puntos
dolorosos.
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

21. Evaluación
La International Pelvic Pain
Society sistematizó un
cuestionario amplio para la
búsqueda de síntomas,
además de preguntas de
screening de abuso sexual y
trastornos de somatización.
Fuente: UpToDate, 2013

22. • Localización, comienzo,
duración, intensidad,
irradiación, atenuación/
agravación. Asociación con
otros síntomas.
• Ayuda en Dg. Diferencial. Ej:
Mujer con dismenorrea,
dispareunia, dolor pélvico
crónico. Aumenta tres veces
posibilidades de tener
endometriosis.
Características del Dolor
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

23. Fuente: Chronic Pain in women. David d. Ortiz
American Family Physician Volume 77, Number 11 June
1, 2008

24. Orientaciones
• Dolor difuso, sordo: Usualmente visceral.
• Dolor bien localizado: Suele ser dolor somático.
• Cíclico, asociado a dismenorrea: Condición
relacionada a hormonas (ej: adenomiosis,
endometriosis).
• En puerperio tardío y período de lactancia: Origen
musculoesquelético. “Síndrome de dolor pélvico
periparto”. Sobre todo en puerpera multípara con
sobrepeso y lumbalgia.

25. Orientaciones
• Ardor, parestesias, eléctrico: Usualmente
neuropático.
• Se agrava con distención vesical: Buscar Cistitis
Intersticial.
• Vómitos/Nauseas: Inespecífico, pero usualmente
relacionado con causa gastrointestinal.
• Infecciones a repetición: Evaluar con cultivos.

26. Diagnóstico
Ex. Gnrls
 OC+UC: Presencia de
litiasis, ca o infecciones
recurrentes.
 Hemograma+VHS:
Búsqueda de etiologías
infecciosas, anemia
ferropriva por sangrado
crónico. VHS aumentada
en Ca, infecciones.
Imagenología
 Eco-TV: Búsqueda de
lesiones estructurales, mal
rendimiento con
adherencias, implantes
endometriósicos.
 Colonoscopía,
rectosigmoidoscopía,
Cistoscopía. Ante sospechas
específicas
 Laparoscopía: 40% de sus
indicaciones es para
estudio/tto. De DPC
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

27. Causas Específicas
Adherencias Pélvicas:
En 25% de laparoscopías por dolor crónico.
Las peritoneales son las más intensas
FR: Infecciones previas, endometriosis,
intervención quirúrgica, RT.
Dg: Laparoscópico. EcoTV mal rendimiento
Tto: Evaluar adhesiolisis. Recordar que existe
riesgo de provocar más adherencias y
endometriosis.
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

28. Causas Específicas
Síndrome de Vestigio Ovárico / Síndrome de
Retención Ovárica (Residual):
Luego de Ooforectomía
Dispareunia, dolor Cíclico.
Dg: EcoTV, TAC, RNM. FSH en
premenopáusicas. Considerar pielografía
retrógrada en casos de compresión.
Tto: Laparoscopía, laparotomía.
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

29. Causas Específicas
Síndrome de Congestión Pélvica:
 Insuficiencia de venas pélvicas
u ováricas.
 Sensación de pesadez, dolor
continuo. Aumenta al estar
sentada, premenstrual o
poscoital.
 Dg: Venografía Pélvica.
 Tto: Progestágenos por
períodos prolongados,
Análogos GnRH, embolización
o ligadura venosa, HT+SOB.
Fuente: Williams, Ginecología. 2009

30. Manejo
Fuente: Chronic Pain in women. David d.
Ortiz ,.et al. American Family Physician
Volume 77, Number 11 June 1, 2008
Hematoquezia,
pérdida de peso,
sangrado poscoital o
de postmenopausia

31. Fuente: Chronic Pain in women. David d.
Ortiz ,.et al. American Family Physician
Volume 77, Number 11 June 1, 2008

32. II. ENDOMETRIOSIS
Definición:
 Tejido Endometrial implantado en localización
extrauterina. En la mayoría de los casos en
peritoneo, ovarios y septo rectovaginal. En casos
infrecuentes en diafragma, pleura y pericardio.
 Contribuye de forma importante a compromiso de
fertilidad y dolor pélvico.
Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N
Engl J Med 2010;362:2389-98

34. Epidemiología
• Afecta entre 6-10% de mujeres en edad
reproductiva. 50-60% de adolescentes.
• Factor etiológico en alrededor de 50% de
mujeres con infertilidad.
Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N
Engl J Med 2010;362:2389-98

35. Factores Relacionados
• Factores Protectores: Multiparidad, lactancia
prolongada, menarquía tardía.
• Factores de Riesgo: Nuliparidad, menarquía
precoz, menopausia tardía, ciclos menstruales
cortos, menometrorragia, anormalidades
müllerianas.
• Posible asociación: IMC bajo. Caucásicos,
asiáticos.

36. Fisiopatología
• Teoría de Sampson:
Flujo menstrual refluye a cavidad abdominal
durante las reglas. Se cree que ha aumentado su
incidencia en la época moderna debido a
disminución de tasa de embarazos.
• Teoría de Metaplasia Celómica:
En cavidad peritoneal existen células
indiferenciadas capaces de transformarse en
tejido endometrial por influencia de estrógenos.

37. Fisiopatología
Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med
2010;362:2389-98

38. Clasificación
Endometriosis Peritoneal
 Focos de tejido predominantemente glandular. Con
lesiones rojas, blancas (cicatrices) y negras (hemorragia
antigua).
 Principal síntoma es dismenorrea, provocada por
cicatrices y adherencias.
 Frecuente infertilidad, dada la inflamación y las
adherencias.
 Ca-125 usualmente elevado.

39. Clasificación
Endometriosis Ovárica (Endometrioma)
 Quistes color chocolate, debido a niveles de
hemosiderina.
 Suele ser condición oligosintomática, si hay
dismenorrea usualmente hay compromiso peritoneal.
 Mala respuesta a tratamiento médico, alta recidiva.
 Ca-125 está moderadamente elevado.

40. Clasificación
Endometriosis de tabique recto-vaginal
 Predominio de fibroblastos y colágeno.
 Suele presentar amplia sintomatología: dolor pélvico
crónico, dismenorrea, dispareunia.
 Mala respuesta a tratamiento médico. Alternativa más
plausible suele ser quirúrgica
 Ca-125 no se eleva, ya que es extraperitoneal.

42. Diagnóstico
• Anamnesis: Preguntar por síntomas clásicos
(Dismenorrea, dispareunia, disquexia,
infertilidad).
• Ex. Físico: Evaluar cicatrices en fondos de
saco. Útero puede estar en retroflexión, ser
doloroso. Buscar endometriomas, nódulos
rectovaginales (presionando fórnix post y
tensando útero-sacros).

43. Exámenes
Ca-125: Puede estar elevado, pero no es útil en
seguimiento y valor diagnóstico es escaso.
Imagenología:
• EcoTV es útil para Endometriomas ováricos
(lesiones quísticas en vidrio esmerilado). Mal
rendimiento para otras localizaciones.
• RNM: Buena correlación con laparoscopía. Usada
en ocasiones para planificación quirúrgica.

44. Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med
2010;362:2389-98

45. Laparoscopía:
• Gold St. Diagnóstico
• Permite visualización y toma de
biopsia.
• La endometriosis de TRV puede
ser mínima.
• Alternativas quirúrgicas:
excisión, ablación láser,
fulguración, interrupción de
vías nerviosas (en caso de
refractariedad).
• Dolor recurre en 30-60% de
pacientes.

46. Manejo Médico
• AINES: Ampliamente usados. Evidencia no
respalda su uso (no son superiores a placebo).
• ACO+AINES: Aceptable como primera línea.
Fracaso llega a 25%. Reducen dolor y volumen
de endometriomas.
• Acetato de Medroxiprogesterona: Tan útil
como ACO+AINES.
Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med
2010;362:2389-98

47. Manejo Médico
• Levonorgestrel intrauterino: Efectividad
homologable a Análogos de GnRH
postquirúrgicos.
• Análogos GnRH: Causan hipoestrogenismo,
atrofia endometrial, amenorrea, osteopenia.
Efectivo en 60-100% de casos.
• Inhibidores de aromatasa (Raloxifeno): Reducen
dolor pélvico. No aprobados por FDA para
endometriosis.
Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med
2010;362:2389-98

48. Manejo Médico
• Danazol: Usado antiguamente, se ha
abandonado su uso debido a efectos
androgénicos.
• Mifepristona: Información no concluyente
aún.
Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med
2010;362:2389-98

49. MUCHAS GRACIAS!!!