Pared toráccica - Cirugía

1. PARED
TORÁCCICA

14. ANOMALÍAS CONGÉNITAS

15. Es la deformidad mas frecuente de la pared
toracica
Afectan a varones (4:1)
Predisposicion familiar
Se debe: crecimiento desequilibrado o excesivo de
los cartilagos inferiores, dando lugar a una
depresion esternal posterior.
TORAX EN EMBUDO(PECTUS
EXCAVATUM):

19.  Se caracterizan por: deformidad por protusion anterior del
esternon y de los cartilagos costales
 Afecta mas a hombres (4:1)
 El defecto empeora a medida que crece el nino
 Predisposicion familiar
 Hay 3 tipos de defectos:
PECTUS CARINATUM

20.  Enfermedad poco frecuente
 De causa desconocida
 Los componentes del sindrome incluyen:
Ausencia del pectoral mayor
Ausencia del pectoral menor
Hipoplasia de los cartilagos costales
Hipoplasia de mama y del T. C. subbcutaneo
AGENESIA DE POLAND

21.  De manera ocasional el sindrome de poland se a asociado a
sindrome de Mobius(paralisis facial y paralisis del nervio ocular
externo)
Tecnica quirurgica
 Abordaje que utiliza colgajo de musculo dorsal ancho con
injerto autologos de costilla para reconstruir la pared toracica

22. TORACOCENTESIS

23. Es un procedimiento que consiste
en realizar una punción en la
pared torácica para llegar al
espacio pleural y extraer el
contenido anómalo con fines
diagnósticos o terapéuticos.

25. INDICACIONES
 DERRAME PLEURAL
 EMPIEMA
 NEUMOTORAX
 QUILOTORAX

26. CONSIDERACIONES ESPECIALES:
 Examinar al paciente.
 Revisar la Radiografía de tórax.
 Delimitar el derrame pleural.
 Determinar la silueta cardiaca.
 Delimitar el diafragma.

27.  EQUIPO DE CURACION
 GUANTES ESTÉRILES
 CAMPOS ESTERILES
 GASAS
 LIDOCAINA 2%
 JERINGAS DESCARTABLES:
10cc- 20 cc-50 ccd
 AGUJA DE PUNCION:ABOCATH N°14-16
 LLAVE DOBLE VIA
 FRASCOS ESTERILES:
- 3 PEQUEÑOS
- 1 LITRO(CELULAS)
 EQUIPO VENOCLISIS
TORACOCENTESIS: MATERIAL

29. ZONA DE PUNCION
Derrame
- Línea escapular: sitio
de elección. 6 - 7 eii
- Línea axilar posterior. 5 - 7
eii
Neumotorax
- Línea media clavicular. 2
eii.
Posicion del paciente:
Sentado en la cama con
los pies colgando y con la
mano en el hombro
contrario.

31. PROCEDIMIENTO
 Antisepsia y asepsia.
 Preparación y colocación del campo.
 Anestesia local. Lidocaína 2%
 Introducir lentamente la aguja N° 18 con jeringa de 10cc.
 Dirigirse sobre el borde superior de la costilla, avanzar
aspirando el contenido
 Repetir el procedimiento con la aguja – catéter N°14-16
hasta obtener contenido y deslizar el catéter a la cavidad
pleural.

32.  La primera aspiración, es para muestras.
 Colocar una llave doble o triple vía.
 Aspiración del contenido pleural con jeringa de 20 ó 50
cc hasta 1000cc como promedio.
 Retirar el catéter y colocar una gasa compresiva.
 Enviar muestras para examen bacteriológico,
bioquímico y celular.
 Tomar radiografía de control.

33. COMPLICACIONES
 Hemorragia: Debida a lesión de vasos
intercostales (borde inferior de la costilla).
 Neumotórax: por uso incorrecto de la llave de tres
vías .
 Laceración del pulmón .
 Punción hepática o esplénica: Por punción en un
sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo.

34. DRENAJE PLEURAL

36. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
 ABIERTO: No sello de agua
 CERRADO. Si sello de agua
-Sin succión: Por gravedad.
.Con un frasco: sello de agua
.Con dos frascos:
1° frasco colector
2° frasco con sello de agua
-Con succión:
.Sistema de tres frascos:
1° frasco colector
2° frasco con sello de agua
3° frasco regulador
.Sistema descartable: PLEUROVAC

37. CERRADO:
 No hay comunicación entre cavidad pleural y exterior
 Posee SELLO DE AGUA.
 Tiene columna de agua.
 ABIERTO:
 Si hay comunicación entre cavidad pleural y exterior.
 No sello de agua
 No tiene columna de agua.
 Se usa en empiemas crónicos
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

38. Este dispositivo consiste en un dren
torácico, instalado en la cavidad pleural,
unido mediante tubos flexibles y rígidos a
un frasco con sello de agua; permite el
drenaje unidireccional, de la cavidad
pleural al exterior, por gravedad o por
succión.
SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL CERRADO

40. SISTEMA CERRADO: UNIDAD BASICA

41. SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO
1.- DREN TORACICO: a la cavidad pleural
SONDA TORÁCICA
* Revestimiento de silicona
* Línea radiopaca
* Esta fenestrada (con agujeros)
SONDA RECTAL
* Se tapona fácilmente
* No tiene línea radiopaca
2.- CONECTOR: une el dren torácico al tubo de vidrio largo del
frasco(tubo de seguridad).
* Látex (anodex)
* Tamaño 1.40 m

42. SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO
3.- Frasco de drenaje
 El frasco: de vidrio, con agua estéril mas de un litro.
 Tubo de vidrio largo (tubo de seguridad): sumergido 2 cm en
el agua. Conectado al látex.
 Tubo de vidrio corto: comunica el interior del frasco con el
exterior.
No interesa la cantidad de agua en el frasco de vidrio
Lo importante es que el tubo de seguridad este sumergido 2 cm
en el agua

43. Cuando el tubo de seguridad se introduce 2 cm en el agua contenida en
el frasco de vidrio se produce el sello de agua. Impide que la presión
atmosférica se trasmita a la cavidad pleural. Actúa como válvula,
permite solamente el drenaje de la cavidad pleural al exterior.
¿Por qué 2 cm? La presión pleural es -20cm de agua y el tubo de seguridad está a 2cm bajo el nivel del agua; la inspiración
hará que el agua suba 1cm por el tubo de seguridad, quedando todavía 1cm por debajo del nivel del agua
L
SELLO DE AGUA

44.  Es el agua que asciende por el tubo
de seguridad, debido a que la
presión atmosférica positiva incide
sobre el agua del frasco y a que la
presión pleural negativa aspira .
 La columna oscila con los
movimientos respiratorios.
- Inspiración: asciende
- Espiración: desciende.
 La oscilación de la columna
significa permeabilidad del sistema.
La oscilación normal es 5 cm.
COLUMNA DE AGUA

45. SISTEMA CERRADO CON DOS FRASCOS
 El primer frasco es el recolector, ubicado
entre el tubo de tórax y el frasco con sello
de agua. Impide que el drenaje de la
cavidad pleural ingrese al frasco de sello de
agua.
 El segundo frasco es el sello de agua.
FRASCO 2FRASCO 1

46. SISTEMA CERRADO CON SUCCION
 Primer frasco: es el colector
 Segundo: el sello de agua.
 Tercero: es el regulador, determina la magnitud de la
succión según la profundidad del tubo bajo agua, entre
15-20 cm.
 Aspirador: dispositivo que inicia la succión

48. CUIDADOS DEL SISTEMA CERRADO
 Verificar adecuada posición del dren
 Fijar el dren torácico a la piel del paciente
 Verificar que el dren no este obstruido
 No adherir el dren a la cama
 Verificar que no exista escape de aire o líquido.
 Fijar hermeticamente las conexiones del sistema.
 No elevar el frasco por arriba del tórax
 Asegurarse que no exista dobleces, asas o puntos de
presión que impidan el drenaje.
 Asegurarse la permeabilidad del sistema.
 “Ordeñar” el sistema, para evitar obstrucciones
 Rotular frasco: cantidad de agua, fecha, hora

49. CUIDADOS DEL PACIENTE
 Disponer que el sistema de drenaje no
obstaculice los movimientos del paciente.
 Instruir al paciente a toser y respirar
profundamente cada hora.
 Vigilar el la cantidad del drenaje, color y
consistencia.
 Tomar radiografias de tórax de control
 La movilización del paciente debe hacerse
con cuidado:clampar el sistema de drenaje
con una pinza, solo si no existe fístula
broncopleural o neumotórax a tensión..

50. SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL
Cuando retirar
 Expansión pulmonar: clínica y radiológica.
 No drenaje de líquido ni aire.
 No hay oscilación de la columna de agua.
Como retirar:
 Previamente liberar el dren torácico y se le instruye al paciente que haga la maniobra de
VALSALVA
 Luego pedirle que realice una inspiración profunda y sin eliminar el aire , puje fuerte y
prolongado.
 Rápidamente jalar el dren con una mano y con la otra simultáneamente comprimir con
gasa o apósito,
 Sutura del orificio de toracostomia o compresión.

51. TORACTOMÍA Y ABORDAJES QUIRÚRGICOS

52. TORACOTOMÍA
 Es una incisión en el espacio pleural del tórax.
 Permite acceder a los órganos del tórax:
- Corazón
- Pulmones
- Esófago
- Aorta torácica
- Columna dorsal anterior

54. ACCESOS
 Esternotomía media
- Ofrece un amplio acceso al mediastino
- incisión de elección para la mayoría de
cirugías a corazón abierto
- Acceso al mediastino anterior.

57. ACCESOS
 Toracotomía posterolateral:
- Incisión a través de un espacio intercostal en
la espalda
- Acceso muy común para Qxs de pulmón o
mediastino posterior, incluyendo el esófago
- Cuando se realiza en el 5 EIC, permite un
acceso óptimo al hilio pulmonar
. Técnica de elección para la resección
pulmonar (neumonectomía y lobectomía).

60. ACCESOS
 Toracotomía anterolateral:
- Realizada en la pared torácica anterior
- TAL Izq.: Incisión de elección para masaje
cardiaco abierto

63. ACCESOS
 Toracotomía anterolateral:
- Toracotomía anterolateral bilateral
combinada con esternotomía transversa
(Clamshell)

66. PERICARDIOCENTESIS

67. DEFINICION
Es un procedimiento que consiste en realizar
una punción dirigida al saco pericárdico
para extraer su contenido anómalo con
fines diagnósticos o terapéuticos.

68. TAPONAMIENTO CARDIACO TRAUMATICO: ¿PERICARDIOCENTESIS?

69. INDICACIONES
 Derrame pericárdico
 Taponamiento cardiaco por derrame crónico.
 Taponamiento cardiaco por trauma (?)
 Pericarditis purulenta
 Pericarditis tuberculosa con derrame
 Pericarditis urémica

72. MATERIAL
 Antisépticos
 Gasas estériles.
 Guantes estériles
 Campos estériles
 Anestésico : lidocaína 2%
 Jeringas 10, 20 y 50 cc
 Catéter N° 14- 16
 Llave 3 vías
 Frascos para muestras

73. VIAS DE ACCESO
 SUBXIFOIDEA
- LA MAS EMPLEADA
 APICAL
 PARAESTERNAL IZQUIERDA.

74. PERICARDIOCENTESIS
Aplicar succión continua, mientras se introduce
la aguja.
Detenerse cuando se obtiene contenido
anómalo o se siente latido cardiaco.
Al concluir el procedimiento aplicar gasa estéril.

75. PERICARDIOCENTESIS : VIA SUBXIFOIDEA

76. PERICARDIOCENTESIS
 En condiciones electivas puede
emplearse el electrocardiograma para
evitar lesionar el miocardio. Se coloca el
electrodo de la derivación precordial a
la aguja de punción, observando el
trazado electrocardiográfico en la
medida que avanza la aguja .
 Si se toca el miocardio se observa:
elevación del segmento ST, extrasístoles o
deflexión negativa del QRS.

77. PERICARDIOCENTESIS
 RIESGOS:
 Punción del miocardio o de una arteria coronaria.
 Neumopericardio.
 Infarto del miocardio.
 Arritmias inducidas por las agujas.
 Infecciones.
 Punción del pulmón, hígado o estomago.

78. VENTANA PERICÁRDICA

79. VENTANA PERICÁRDICA
 Procedimiento
- dx
- terapéutico: drenaje de fluido pericárdico
 Implica una incisión en una porción del pericardio
 Permite drenar en forma continua el fluido al
peritoneo o al tórax.
 El líquido puede drenarse de 3 maneras: -
incisión pequeña subxifoidea
- Toracoscópicamente
- A través de una toracotomía.

80. INDICACIONES
 Derrame pericárdico sintomático
 Derrame pericárdico asintomático que requiere una ventana
pericárdica para el diagnóstico
 Pacientes hemodinámicamente estables con un derrame
pericárdico sin diagnosticar (una toracoscopía es lo ideal)
 Coexistencia de patología pericárdica, pleural y pulmonar
que requiere Dx o terapia (una toracoscopia es lo ideal)
 Derrames benignos conocidos que se reacumulan después
de la aspiración
 Drenaje de derrame pericárdico purulento

81. INDICACIONES
 Pericarditis micótica o tuberculosa precoz que requiere
resección del pericardio para evitar constricción pericárdica
futura
 Como parte del desbridamiento mediastínico, en pacientes
con mediastinitis descendente
 Derrames tabicados situados en forma unilateral o posterior
(más fácil por toracoscopía)
 Quilopericardio (ventana toracoscópica y ligadura del
conducto torácico)
 Hemopericardio tardío o derrame después de la Qx
cardiaca

82. EQUIPO
 Equipo necesario para acceso subxifoideo y
toracotomía:
 Pinzas Allis curvas largas
 Aguja de aspiración utilizada para la
mediastinoscopia
 Tijeras toracoscópicas
 Grapadora con la carga de grapas vasculares
 Disector Peanut
 Tubo de aspiración Yankauer
 Desfibrilador externo

83. TÉCNICA: ACCESO SUBXIFOIDEO
 Una pequeña incisión vertical (5 - 8 cm de largo) desde el xifoides,
extendiéndose hacia la línea media del abdomen.
 Incisión de la línea alba y el xifoides a menudo se extirpa por completo.
 Disección digital del espacio retroesternal y visualización de la cara
diafragmática del pericardio
 El pericardio se sujeta con una pinza Allis y se incide
 Se aspira el líquido del espacio pericárdico
 Se toma una muestra del pericardio
 Evaluación digital del espacio pericárdico
 Por último, un tubo se inserta en el espacio pericárdico y conectado; se
cierra la incisión en capas.

84. CIRUGÍA DE TÓRAX ASISTIDA POR
VIDEOLAPAROSCOPÍA (VATS)

85. VATS
 Video assisted thoracoscopic surgery (VATS) es una técnica
quirúrgica mínimamente invasiva que se utiliza para
diagnosticar y tratar patologías torácicas.
 Durante esta cirugía, una pequeña cámara (toracoscopio) y
los instrumentos quirúrgicos se insertan en el tórax a través de
pequeñas incisiones.
 El toracoscopio transmite imágenes del interior del tórax a un
monitor de vídeo, guiando al cirujano a realizar la cirugía.

86. VATS
 La cámara y los instrumentos son insertados a través de incisiones
pequeñas separadas en la pared torácica también conocida
como puertos.
 Estos pequeños puertos son ventajosos en relación a dolor
postoperatorio, infección , hemorragia, etc.
 Conduce a una rápida recuperación del paciente y cicatrización
de las heridas.

88. INDICACIONES DE VATS
 Biopsia para Dx. de patología pulmonar, pleural o
mediastinal
 Decorticación de empiema
 Pleurodesis para derrames pleurales recurrentes o
neumotórax espontáneo
 Resección quirúrgica masas pulmonares, mediastínicas o
pleurales
 Simpatectomía torácica para la hiperhidrosis
 Qx de hernias diafragmáticas, o parálisis
 Resección esofágica, de masas o divertículos del esófago
 Lobectomía, linfadenectomía mediastínica del cáncer de
pulmón.

89. PROCEDIMIENTO
 Anestesia general.
 Un tubo endotraqueal de doble lumen es colocado para
intubación selectiva y ventilación pulmonar unilateral.
 El paciente es colocado en decúbito lateral derecho o
izquierdo
 Asepsia y antisepsia
 El paciente es posicionado para apoyarse anteriormente y
la mesa es flexionada para aperturar los EIC y la parte
inferior de la cresta iliaca.

90. COLOCACIÓN DE LOS PUERTOS
 Dos puertos de 10 mm, uno en el 5 EIC a nivel de la LAA y 7 EIC
posterior a la escápula.
 Un puerto de 10 mm para el toracoscopio en el 8 EIC a nivel de la LAA
 Un puerto de trabajo de 4 cm en el 4 EIC