Lo frecuente, lo grave y lo urgente de los párpados
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Anatomía y fisiología palpebral *Enfermedades del borde palpebral: blefaritis, triquiasis, distiquiasis, penfigoide cicatrizal *Anomalías de posición I: ectropion, entropion (técnicas quirúrgicas) *Anomalías de posición II: blefaroptosis (cirugía de la aponeurosis, suspensoria, Müllerectomía) *Tumores I: neoplasias benignas (hordeolum, chalazión, quistes de retención, moluscos, papilomas, verrugas) *Tumores II: neoplasias malignas (basocelular, espinocelular, sebáceo, Merkel) *Técnicas quirúrgicas *Trauma: evaluación, eparación quirúrgica *Procedimientos de emergencia palpebral: cantotomia lateral, tarsorrafia definitiva, tarsorrafia transitoria, pesos de oro *Cambios involucionales y cosmética: blefarochalasis, cirugía de dermatochalasis, bolsas superiores e inferiores.
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- 1. Tumores malignos: técnicas quirúrgicas Cirugía convencional Criocirugía Defecto Sutura cutánea simple cutáneo NO Defecto Cierre directo (Resección en cuña) espesor completo < Cierre directo (Resección en cuña) + cantolisis Factores tumorales de alto riesgo 35%-45% Tamaño > 2 cm Localización en canto interno Tipo Infiltrativo Defecto Flap musculocutáneo (Tenzel) Márgenes clínicos imprecisos espesor Recurrencia completo > Flap tarsoconjuntival (Hughes) 35%-45% Flap de espesor completo (Cutler-Beard) SÍ Cirugía micrográfica de Mohs Cirugía convencional con amplios márgenes Radioterapia
- 2. Resección en cuña Tarso Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 3. Resección en cuña Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 4. Resección en cuña Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 5. Resección en cuña Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 6. Resección en cuña Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 7. Resección en cuña Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 8. Resección en cuña Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 9. Resección en cuña Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 10. Resección en cuña 4 1 3 2 4 1 2 3
- 11. Resección en cuña Sutura colchonero vertical en borde libre Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 12. Resección en cuña Sutura de plano tarsal y muscular con Vicryl 5/0
- 13. Resección en cuña Eversión de los bordes Nueva sutura en borde libre y ajuste Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 14. Resección en cuña Cierre de piel con nylon 6/0 Fotografía Sección Oculoplástica y Vías lagrimales
- 15. www.hospitalitaliano.org.ar/campus campus@hospitalitaliano.org.ar Tel. 4959- 0200 Int. 4518 / 4519
Notas del editor
- Una técnica útil, que logra resolver hasta aproximadamente el 65% de defecto horizontal, es la descripta por Tenzel y que repasamos a continuación.
- En la resección en cuña , en primer lugar, y antes de hacer la anestesia, debemos marcar la piel del sector que vamos a resecar. Para eso, dibujamos la proyección de un pentágono cuya base se encuentre en el borde libre, teniendo especial cuidado en que ambos bordes laterales de la cuña sean paralelos entre sí y que abarquen toda la extensión del tarso. De esta forma, garantizamos una aproximación directa de ambos extremos y una completa restauración del margen palpebral. Si quedara algún remanente tarsal, podría ocasionar una muesca a nivel del borde libre.
- Previa instilación de anestesico tópico, procedemos a inyectar lidocaína 2% con epinefrina.
- Colocamos un protector ocular
- Realizamos inicialmente un corte con bisturí por el sector previamente marcado, incluyendo los márgenes del párpado.
- En casos que sea necesario podemos colocar una sutura para ejercer tracción, a nivel del margen palpebral.
- Resecamos finalmente la cuña usando una tijera.
- En la fotografía de la izquierda vemos la pieza anatómica, mientras que a la derecha observamos el defecto resultante en el párpado superior.
- Luego alineamos ambos extremos del párpado colocando una sutura colchonero vertical (o punto de Sarnoff) en el margen del párpado a nivel de la desembocadura de las glándulas de Meibomio con Vicryl 7/0.
- Este punto se realiza como si fuera un punto en “U” vertical. Primero se ingresa por uno de los extremos del párpado a nivel de la desembocadura de las glándulas de Meibomio (marcado con un número 1 en el dibujo de arriba a la derecha) y la aguja sale al mismo nivel del otro extremo del párpado (Nº2), luego regresamos introduciendo el punto nuevamente a nivel de las glándulas de Meibomio en el mismo extremo del párpado, pero algo más alejado y profundo que el anterior (Nº3) y lo sacamos por el otro extremo (Nº4) próximo al primer punto que pasamos. Abajo vemos dos imágenes donde se esquematiza lo que acabamos de explicar en un corte vertical de piel donde a la izquierda se pasa el punto y a la derecha se anudan los extremos.
- Aquí vemos como quedan alineados ambos extremos al ajustar la sutura.
- A continuación, suturamos el plano tarsal y muscular con Vicryl 5/0.
- Posteriormente, colocamos otra sutura colchonero vertical en el margen palpebral, por delante de la anterior, y ajustamos ambas creando una ligera eversión de los bordes de la herida (marcado con la flecha).
- Por último, cerramos la piel con nylon 6/0. Con esta técnica se resuelven la mayoría de los defectos que involucran hasta, aproximadamente, 1/3 de extensión. Pero, como dijimos anteriormente, si el cierre directo no fuera posible, podemos lograr unos 4 a 6 mm de laxitud adicional realizando una cantotomía y cantolisis. Con esta maniobra adicional logramos cubrir defectos de hasta el 35% en pacientes jóvenes y el 45% en pacientes añosos.