Ponente: José Mª Fernández Moya. Instituto de Medicina EGR. Madrid.

1. SELECCION DEL TRATAMIENTO
ANTIOSTEOPOROTICO EN FUNCIÓN DEL PERFIL DE
CADA PACIENTE
Dr. José María Fernández Moya
Director médico
XI jornadas nacionales
ACTUALIZACIONES EN GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
Madrid, 27 de febrero 2014

2. ¿Por qué se pierde la resistencia del esqueleto en la
osteoporosis?
DESEQUILIBRIO EN EL REMODELADO
Aumento de la destrucción ósea por los osteoclastos
Reducción de Masa
Deterioro de la estructura del
tejido óseo trabecular y cortical
↓ CANTIDAD
↓ CALIDAD
↓RESISTENCIA ósea
AUMENTO del riesgo de FRACTURA
Seeman, Ost Int 2003
2

3. Osteoporosis: Epidemiología
•
Una de cada 3 mujeres de más de 50 años presentan osteoporosis
-
Más de 25.000 fracturas / año son de origen osteoporótico en España.
Un 20% de pacientes con fractura vertebral previa sufren una nueva
fractura vertebral al cabo de un año.
La fractura vertebral también se asocia a un aumento de la mortalidad.
-
Aumento de la mortalidad
32%
por cada vértebra aplastada
Del Pino J. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (Suppl 5):S8-S12. Lindsay R. JAMA 2001;285:320-3. Sosa
M et al. Medicine 2006. Sosa. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (supl 5):S3-S7. Alvarez-Nebreda ML.
Bone 2008;42:278-85.
3

4. Osteoporosis: Tratamiento
• Objetivos de tratamiento
Incremento de DMO columna lumbar, cadera
total, fémur…
- Reducción de marcadores de remodelado
óseo
- Mantenimiento de microarquitectura ósea
adecuada
- Efecto sostenido en el tiempo: eficacia a largo
plazo-
PREVENCIÓN DE FRACTURAS
Vertebrales y No Vertebrales
Palacios S et al. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (Supl 5): S19-S2;Divittorio G et al. Pharmacotherapy
2006;26:104-14;Chesnut CH et al. J Bone Miner Res. 2001;16:2163-72.
4

5. NORA: T-scores poblacional,
Tasa y Número de Fracturas
450
60
>-1.0
-1.0 a -2.5
≤ -2.5
400
Tasa de
Fracturas
40
350
Número Mujeres
con Fracturas
50
300
250
30
200
150
20
100
10
0
Número de Fracturas
Tasa de Fracturas
por 1.000 Personas-Año
Personas
Distribución DMO
50
> 1.0
1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5-0.5 a -1.0-1.0 a -1.5-1.5 a -2.0-2.0 a -2.5-2.5 a -3.0-3.0 a -3.5
< -3.5
0
T Scores DMO
Adaptado de Siris ES, et al. JAMA. 2001;286:2815-22.
5

6. OPCIONES FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
FÁRMACO
FX
VERTEBRAL
FX
CADERA
FX NO
VERTEBRAL
PRECAUCION
VENTAJAS
ADICIONALES
ESTUDIOS
PIVOTALES
THS
Si
Si
No
Ca mama,
endometrio.
ACV,ICTUS
Sintomatología. Ca
colon
WHI, HERS
II
BAZEDOXIFENO
Si
Si
Si
Sofocos. TVP,
TEP
Seguridad
mama,endometrio.
Perfil lipídico
Estudio 301
RALOXIFENO
Si
NO
NO
Sofocos. ICTUS.
TVP,TEP
Mama
MORE
RISEDRONATO
Si
Si
Si
RAM digestivos.
ON mandib, Fx
atípicas
Pauta de
administración
VERT, HIP
ALENDRONATO
Si
Si
Si
RAM digestivos.
ON mandib, Fx
atípicas
Pauta de
administración
FIT, FOSIT
IBANDRONATO
Si
NO
NO
RAM digestivos.
ON mandib, Fx
atípicas
Pauta de
administración
BONE, DIVA
R.ESTRONCIO
Si
Si
Si
TVP, TEP. IAM.
HiperS cutánea
Artrosis, calidad
de vida
TROPOS,
SOTI
DENOSUMAB
Si
Si
Si
ON mandib, Fx
atípicas,
celulitis
Pauta de
administración
FREEDOM,
DECIDE
6

7. Generar polémica
7

8. CASO CLINICO
Mujer de 53 años que acude a consulta ginecológica
Antecedentes familiares
Madre: Ca mama a los 75 años, fractura de cadera a los 83 años: “se
quedó en silla de ruedas”.
Antecedentes personales
Fumadora 10-12 cigarrillos /día. Alcohol muy ocasional. Trabaja en
oficina.
No IQ. No alergias. Hipotiroidea en tratamiento: Eutirox 50.
AO: G2P2 Menarquia: 12. Posible SOP (TM: /40-45). Menopausia 51. 2
años previos con baches amenorreicos previos de 3-4 meses. Tomó
ACH unos años, de joven. Pareja estable.
Revisiones +/- periódicas:
- Ultima citología hace 2 años
- MX hace 10 meses PPCM
8

9. CASO CLINICO
Motivo de consulta:
Sofocos, irritabilidad con mala respuesta al tratamiento “natural”.
Además está preocupada porque le duelen los huesos y no quiere que
le pase lo mismo que a su madre, aunque su MAP no le da importancia.
Sofocos desde hace 3 años tratados con isoflavonas que han ido en
aumento. Irritabilidad, insomnio, disminución de la libido, interés
sexual, dispareunia...
Examen físico:
Peso: 73Kg. Talla: 1,64. IMC 27,2
sobrepeso
TA: 130/75
Analítica reciente normal.
Exploración ginecológica y mamaria: atrofia genital.
9

10. CASO CLINICO
PUNTOS CLAVE EN ESTA PACIENTE A TENER EN CUENTA:
• 53 AÑOS
• ANTECEDENTES MADRE: CA MAMA, FX CADERA
• FUMADORA
• IMC
• CLINICA CLIMATERICA
• PACIENTE SENSIBILIZADA CON LA OSTEOPOROSIS
10

11. TRATAR O NO TRATAR…
Factores de riesgo +
Clínica climatérica
TRATAR DIRECTAMENTE
NO TRATAR EN NINGUN CASO
SOLICITAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
11

12. Antes de indicar el tratamiento, ¿qué pruebas solicitaría?
• Mamografía (última hace 10 meses)
• Marcadores de remodelado ósea
• FRAX / Q Fracture
• DMO
12

13. 13

14. Antes de indicar el tratamiento, ¿qué pruebas solicitaría?
14

15. CASO CLINICO
PUNTOS CLAVE EN ESTA PACIENTE A TENER EN CUENTA:
• 53 AÑOS
• ANTECEDENTES MADRE: CA MAMA, FX CADERA
• FUMADORA
• IMC
• CLINICA CLIMATERICA
• PACIENTE SENSIBILIZADA CON LA OSTEOPOROSIS
• OSTEOPENIA
15

16. TRATAR O NO TRATAR…
Factores de riesgo +
Clínica climatérica +
Osteopenia
TRATAR
NO TRATAR
FALTAN DATOS
NI IDEA
16

17. Medidas no farmacológicas
No aplicables en este caso
Son la base de tratamiento
farmacológico
No han demostrado eficacia alguna
Solo mejoran el rendimiento
muscular
LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
PRESENTAN LA VENTAJA DE QUE PUEDEN SER
UTILIZADAS PARA REDUCIR VARIOS FACTORES
DE RIESGO A LA VEZ
17

18. Niveles de Evidencia de
las acciones anteriores
DMO
Fractura
vertebral
Fractura
de fémur
Ejercicio físico
A
BoC
B
Calcio dietético
BoC
BoC
BoC
Cese de fumar
BoC
BoC
BoC
D
D
BoC
Intervención
Reducción del consumo
de alcohol
Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM).
Osteoporosis posmenopáusica. Guía de praREEMO 2002; 11: 67-78.
67-
18

19. CASO CLINICO
QUE TRATAMIENTO CREE MAS INDICADO:
• TH
• BIFOSFONATOS
• SERM
• RANELATO DE ESTRONCIO
• DENOSUMAB
SIEMPRE ACOMPAÑADO DE
ESTILO DE VIDA
CALCIO-VIT D: 1200mg-800UI
19

20. CASO CLINICO
60 años
Dejó TH a los 55 años porque quería probar a estar sin tratamiento y
por miedo a cáncer de mama. Actualmente se encuentra bien y no
refiere clínica climatérica salvo sequedad vaginal.
En estos años ha engordado un poco: 78kg
IMC 29,1. TA: 135/80
A dieta por incremento de colesterol: C total: 230 mg/dl HDL: 50mg/dl LDL:
155mg/dl
Mal control de la glucemia: DM tipo II en tratamiento. Hace algo de
ejercicio
Fumadora: muy ocasional.
Exploración ginecológica: atrofia genitourinaria. Tratam local
20

21. CASO CLINICO
PUNTOS CLAVE EN ESTA PACIENTE A TENER EN CUENTA:
• 60 AÑOS
• ANTECEDENTES MADRE: CA MAMA, FX CADERA
• FUMADORA
• IMC
• PERFIL LIPIDICO
• DIABETES
• PACIENTE SENSIBILIZADA CON LA OSTEOPOROSIS
21

22. TRATAR O NO TRATAR…
Factores de riesgo
TRATAR DIRECTAMENTE
NO TRATAR EN NINGUN CASO
SOLICITAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
22

23. Antes de indicar el tratamiento, ¿qué pruebas solicitaría?
• Mamografía (última hace 10 meses)
• Marcadores de remodelado ósea
• FRAX / Q Fracture
• DMO
23

24. CASO CLINICO
24

25. CASO CLINICO
PUNTOS CLAVE EN ESTA PACIENTE A TENER EN CUENTA:
• 60 AÑOS
• ANTECEDENTES MADRE: CA MAMA, FX CADERA
• FUMADORA
• IMC
• PERFIL LIPIDICO
• DIABETES
• PACIENTE SENSIBILIZADA CON LA OSTEOPOROSIS
• OSTEOPENIA
25

26. CASO CLINICO
QUE TRATAMIENTO CREE MAS INDICADO:
• TH
• BIFOSFONATOS
• SERM
• RANELATO DE ESTRONCIO
• DENOSUMAB
SIEMPRE ACOMPAÑADO DE
ESTILO DE VIDA
CALCIO-VIT D: 1200mg-800UI
26

27. CASO CLINICO
69 años
Estuvo en tratamiento con BZD 5 años, hasta los 65. Luego su MAP se
lo retiró. Sigue tomando Calcio y Vit D.
En estos años ha seguido engordando un poco: 82kg
IMC 30.59.
En tratamiento con estatinas, anti HTA, y ADO.
Mala seguidora de dietas. No ej. fco por dolor rodillas. Se siente torpe
Exploración ginecológica: atrofia genitourinaria. Tratamiento local
27

28. CASO CLINICO. DMO
28

29. CASO CLINICO
PUNTOS CLAVE EN ESTA PACIENTE A TENER EN CUENTA:
• 69 AÑOS
• ANTECEDENTES MADRE: CA MAMA, FX CADERA
• IMC
• DISLIPEMIA, DIABETES
• PACIENTE SENSIBILIZADA CON LA OSTEOPOROSIS
• OSTEOPOROSIS
29

30. TRATAR O NO TRATAR…
Factores de riesgo
Osteoporosis
TRATAR
NO TRATAR
FALTAN DATOS
NI IDEA
30

31. CASO CLINICO
QUE TRATAMIENTO CREE MAS INDICADO:
• TH
• BIFOSFONATOS
• SERM
• RANELATO DE ESTRONCIO
• DENOSUMAB
SIEMPRE ACOMPAÑADO DE
ESTILO DE VIDA
CALCIO-VIT D: 1200mg-800UI
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32. MUCHAS GRACIAS
WWW chequeopremenopausia.com
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