2. La mayoría de las definiciones incluyen 3 aspectos como las características de la enfermedad :
inflamación , obstrucción bronquial y reversible e hiperrespuesta bronquial inespecífica
Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial
frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción
bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica. ( FARRERAS)
Trastorno crónico inflamatorio de crónica que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y
El asma es una enfermedad las vías aéreas . Como respuesta de esta inflación crónica ,las
vías aéreas desarrollan un evento conocido frecuencia de una persona a otra. Los síntomaspor
sibilancias, que varían en severidad y como hiperactividad bronquial ; caracterizado
obstrucción en el flujo devarias veces al día o a la semana, y en algunas inflamación ,cuando estas
pueden sobrevenir aire (broncoconstricción , tapones de moco e personas se agravan
vía se duranteen contacto con una por lade factores de riesgo.
ponen la actividad física o serie noche. OMS
GINA
3. GINA
Prevalencia en
niños varia de 1
% a + 30 %
Afecta al 3-7% de la población
adulta.
Durante la infancia la tasa
preponderante entre
varones y mujeres es de 2:1
En los adultos jóvenes la
enfermedad afecta mas a las
mujeres.
En los ancianos, el asma
presenta en ambos sexos la
misma frecuencia.
Cerca de la mitad de los casos
se inician antes de los 10 años
de edad, y otra tercera parte lo
hacen antes de los 40 años.
Perú
3 millones de
casos de Asma
OMS
calcula que en la
actualidad hay 235
millones de
pacientes con
asma.
Perú existen 265 mil niños menores de 5 años con asma, la mayoría se concentra en
Lima, la mayor atencion se da entre mayo y agosto, debido al clima húmedo de la
ciudad.
Según Carlos Seminario, director médico del Laboratorio AstraZeneca, los
departamentos del interior del país con mayor prevalencia de niños con asma son
Lambayeque, La Libertad y El Callao.
La doctora Doris La Chira, neumóloga del Hospital Sisol de La Victoria, indicó que el
70 por ciento de los casos diagnosticados en el 2012 eran niños menores de cinco
años ya que son más sensibles a los cambios de temperatura, sobre todo si no
tienen una adecuada alimentación.
4. Etiología
Factores etiológicos en el
desarrollo del asma
Factores predisponentes
(huésped)
Predisposición genética
Atopia
Sexo
Raza
Factores causales
(inductores)
Alergenos
Ácaros del polvo
Caspa de animales
Moho, hongos
Sensibilizadores ocupacionales
Aspirina y otros AINES
Pólenes
Factores contribuyentes
Infecciones respiratorias
Bajo peso al nacer
Fumado activo y pasivo
Dieta
Status socioeconómico
5. Atopia
•
•
•
Se considera como una
condición hereditaria que
consta en una respuesta
inmunológica excesiva, de
IgE frente a sustancias del
medio ambiente.
A nivel de cromosomas 4,
5,13.
Rinitis alergica 80% y
dermatitis atopica
•Infeccion respiratoria
•Ejercicio
•Inhalación de humo ,
humo de cigarros
•Polvo
•Aire frio
•Aspirina
Alteración
del SNA
•Polen de hierbas y arboles
y roedores
•Animales
domésticos, pelos y piel de
gato y perros
•Polvo
A-edema de pared de
la mucosa.
parejas alérgenos
inhalados con
anticuerpos específicos
en los mastocitos
c. hipersecreción de moco bronquial con
B-aumento de la
broncoconstricción de
músculo liso bronquial
tapones mucosos obstructivas
liberación de sustancia de
reacción lenta de la
anafilaxia, la histamina
otros mediadores
6. Infecciones
• Las infeccionmes virales son mas
frecuentes en desencadenar
exacerbaciones asmaticas
• Virus sincitial respiratorio ( niños)
y la chlamydia , mycoplasma
interviene en la patogenia grave
• Genética
Gemelos denotan una
predisposición genética
Debido a polimorfismo en los
genes en el cromosoma 5q que
incluyen los linfocitos th2
colaboradores y interleucinas IL-4
, IL-4 , IL9,IL13 que guardan
relación con la Atopia
• Obesidad
• Las leptinas modifican la funcion
pulmonar
• Hipótesis sobre la higiene
• sugiere que la exposición
temprana a infecciones virales
protege del desarrollo de asma,
modulando la maduración del
sistema inmunitario hacia un perfil
Th1 (no alérgico), en contra del
Th2. Esta teoría no se ha podido
demostrar.
• Alimentación
• Estudios indican dietas con poco
antioxidantes como vitamina C y
A, magnesio , selenio, y grasas
poliinsaturadas omega 6 ,se
acompaña mayor peligro de
padecer asma
• Contaminación atmosférica
• Dióxido de azufre , ozono y
partículas del diesel desencadenan
síntomas asmáticos
• Contaminación de aire en espacios
cerrados , como oxido de
nitrógeno que despiden las estufas
para cocinar o exposición pasiva al
humo de cigarro
• Alérgenos
• Son elementos desencadenantes
comunes de asma , participan en
la sensibilización alérgica , como
exposición a ácaros del polvo
desde la infancia
• Exposición laboral
• Afecta 10% de jóvenes y hay mas
200 sensibilizantes como
diiisocilato de tolueno , y
anhídrido trimetilico , amilasa de
harina de trigo
8. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
BRONQUIAL
Activa
Producen
Il-5 viaja hacia la medula ósea y
promueve la diferenciación de
los eosinofilos para que entren
en la circulación periférica
IL5
GM-CSF
Transmigración hacia
la matriz
extracelular
Busse W, Lemanske R.Asthma.NEJM 2001;44:350-362
Una vez que llegan a la zona
inflamatoria comienzan a migrar
hacia el pulmon por interracion
selectinas , VCAM I – ICAM-I
9. Efectos de la inflamación
1- perdida de barrera, perdida
de enzimas
(neuropeptidasa), desaparicion
de factor relajante , exposicion
a los nervios sensitos
1-Desprendimiento del epitelio
respiratorio
2- fibrosis
subendotelial
4-Vasodilatacion
3-Hipertrofia e hiperplasia
del M,liso bronquial
2-hay engrosamiento de la
menbrana basal a causa a causa
de la F_S con almacenamiento
de colágeno tipo 3 y 5 por
debajo de la menbrana basal
Acompañado de infiltración de
eosinofilos que liberan
mediadores profibroticos ,
F.transformador de crecimiento
B , colágeno , FGF, PDGF
3- por los mediadores de la
inflamación alteran canales
iónicos , alteran la
excitabilidad de vías
respiratorias , intervienen
F.crecimiento , FDFG ,
endotelina 1 ,liberación de
células inflamatorias.
10. Efectos de la inflamación
4- Por aumento corriente sanguínea
en la mucosa de las vías
respiratorias , donde interviene
F.crecimiento del endotelio
vascular , luego angiogenesis .
Aumento de vasos sanguíneos en las
vías respiratorio. (estrechamiento)
Los mediadores inflamatorios
producen derrame microvascular
de las venillas poscapilares
generando edema vías
respiratorias y exudado en
plasma
Hipersecreción
de moco
4-Vasodilatacion
IL4
IL13
OBTRUCCION
VIAS
RESPIRATORIAS
Broncoconstricción
11. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL
Inflamación de vía aérea
Trastorno inflamatorio crónico
4 componentes principales
Hiperactividad bronquial
Tendencia del árbol bronquial a la
respuesta broncocontricitora excesiva
frente a estímulos como metacolina ,
histamina , mofosfato de adenosina ,
ejercicio e hiperventilación
Obstrucción vía aérea
Broncoconstricción aguda
Edema
Formación de tapones de moco
Remodelado de la vía aérea
Vía lipooxigenasa ,
sintetiza leucotrienos
LTB4 . LTC4,LTD4
Consecuencias de la obstrucción de vía aérea:
•
Aumenta resistencia al flujo aéreo e hiperinsuflación
•
Distensión torácica altera la mecánica pulmonar y aumenta el trabajo
respiratorio.
•
Conforme empeora la obstrucción puede ocurrir retención de CO2, aumentar
el consumo de O2 y el gasto cardíaco, y resultar en acidosis metabólica
12. Anatomía pulmonar del paciente
asmático
Los anillos musculares que
rodean las vías
respiratorias se hacen más
y más estrechos y oprimen
la vía aérea hasta cerrarla
Crecimiento del músculo
liso
Vía aérea restringida con
tapones de moco
Estrechamiento de
bronquiolos
Síntomas del asma
13. Remodelado de la vía aérea
1.
2.
3.
4.
Proliferación de fibroblastos y
miofibroblastos
Transición del epitelio
mesenquimal
Reclutamiento de fibrocitos y
células madre
Disgregación del músculo liso
15. Cuadro clinico
Formas clinicas
Asma intermitente
• Cursa con disnea , sibilancias
con periodos asintomaticos
• Predomina en la infancia
• Episodios se relacionan con
causas desencadenantes
alergicas y no alergicas
(ejercicio , exposicion a
toxinas ambientales ,
infecciones viricas • Tiene buen pronostico
• Es frecuente que en los niños
los sintomas mejotren y
desaparezcan en la
adolescencia
Asma persistente
• Presencia continua de tos,
sibilancias
• Disnea oscilante y intensidad
variable
• Aumenta por las noches
• Edad adulta
• Etiologia virica
• Sintomas empeoran en la
madrugada
• Sintomas coincidiendo con
cambios climaticos, situacion
animica, existencia de irritantes
ambientales
• Peor pronostico
Asma atípica
• Tos persistente con sibilancias
• Disnea de esfuerzo
• Opresión toracica
• Obstruccion bronquial
reversible con broncodilatador
Farerras Rozman edición 17 capitulo enfermedades vías aéreas pagina 651
16. Cuadro clinico
Exploración física
Inspección
Tórax en
inspiración
permanente
Palpación
Percusión
Auscultació
n
MV
Disminuído
VV
disminuídas
o ausentes
Sonoridad
aumentada
Espiración
prolongada
Roncus
Tirajes
Sibilantes
17. 1.
2.
3.
4.
5.
Síntomas + historia clínica
Espirometria
Pico de flujo espiratorio PEF
Pruebas de hiperactividad bronquial
Prueba cutáneas para alérgenos y
mediciones de IgE séricos
GINA
Manual CTO de medicina y Cirugia – edición 8
– Capitulo 05 – Pagina 28
18. Pico de flujo espiratorio ( PFE)
Medición de la Función Pulmonar
Las pruebas de función pulmonar
proporcionan un reconocimiento de
la gravedad de la limitación al flujo
del aire, de su reversibilidad, y de
su variabilidad, y proporcionan la
confirmación del diagnóstico del
asma.
Dos métodos han encontrado una
extensa aceptación para su uso en
pacientes mayores de 5 años de
edad.
• Su medición puede ser importante para el
diagnostico como para monitoreo del asma.
• Cada paciente debe tener un registro de valores
obtenidos durante el tiempo con su propio
medidor de pico flujo , para controlar su
evolucion .
• Una mejoría en 60L/min ( o mas 20% del PFE prebroncodilatadora
luego
de
utilizar
un
broncodilatador inhalado o una variacion diurna
en ls PEF de mas de 20 % son sugestivos de
diagnostico de alma
Espirometría es el método recomendado para
medir la limitación al flujo de aire y
reversibilidad
• Para establecer el diagnóstico del asma.
• Un aumento de más ≥ 12% en el FEV1 (o ≥
200ml) luego de la administración de un
broncodilatador indica reversibilidad a la
limitación al flujo del aire, lo cual
correlaciona con asma
Pruebas de hiperactividad bronquial
Se diagnostica con los test de provocación
bronquial inespecífica con histamina, metacolina o
ejercicio. La disminución del FEV, de más de un 2 0
% hace el test positivo. Es muy sensible pero poco
específica, pues sujetos con atopia o sinusitis sin
asma pueden presentar hiperreactividad bronquial,
e incluso algunos sujetos sanos.
Pruebas cutáneas para alérgenos y mediaciones
de IgE séricos.
GINA
19. Determinación de Ig E
Análisis de esputo
Puede encontrarse espirales de
curshman (constituidos por
material mucinoso compuesto de
glucoproteinas , cristales y
células) y cristales de charlotleyden , que son estructuras de
forma espicular originadas en
productos procedentes de los
eosinofilos como la presencia
cationica eosinofila . También
cuerpos de creóla ( agregados de
células epiteliales)
Radiografía de tórax
Suele ser normal
Asma persistente de inicio en la
infancia se observan signos de
hiperinsuflacion y atrapamiento
aéreo.
Pruebas alérgicas cutáneas
Valores de IgE sérica superiores a 100
Ul/mL suelen considerarse altos.
Determinación de la IgE
especifica
Indica cuando la prueba
cutánea no se pueda realizar
Método mas sencillo ,sensible y
especifico para corroborar una
historia de alergia como factor
desencadenante del asma .
prueba de punción de la piel consiste en:
Colocar una cantidad pequeña de las
sustancias sobre la piel, casi siempre en el
antebrazo .
Luego, se punza la piel para que el alérgeno
se introduzca bajo la superficie cutánea.
observa la piel para detectar hinchazón y
enrojecimiento u otros signos de una
reacción. Los resultados se observan por lo
general al cabo de 15 a 20 minutos.
Farerras Rozman edición 17 capitulo enfermedades vías aéreas pagina 651
20. Manual CTO de medicina y Cirugia – edición 8 – Capitulo 05 – Pagina 28
21. 0 La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados.
Características
Controlada
Parcial controlada
No controlada
Sintomas diurnos
No (2 o menos
/semanas)
Mas de 2 veces/semana
Limitación Actividades
No
Cualquiera
Tres o mas caracteristicas
de la parcial controlada
presentes en alguna
semana
Sintomas
Nocturnos/despierten al
paciente
No
Cualquiera
Tratamiento de rescate
No (2 o menos
/semanas)
Mas de 2 veces/semana
Espirometria ( FEV1/ PEF)
normal
< 80% valor predictivo
Exacerbaciones
Ninguna
Una o mas al año
Una por semana
Evaluación de riesgo a futuro
( riesgo de exacerbaciones , inestabilidad , rápida disminución de la función pulmonar , efectos secundarios.
Las caracteristicas que se asocian con mayor riesgo de eventis adversos en el futuro son :
Mal control clínico , exacerbaciones frecuentes en el ultimo año , ingres a unidad de cuidados intensivos
por asma , FEV1 disminuido , exposición al humo de cigarro , altas dosis de medicamentos.
22. Evitar factores de riesgo.
2.
Tomar los medicamentos correctamente.
3.
Entender la diferencia entre los medicamentos
controladores y de rescate.
4.
Monitorizar el control del estatus del asma por
medio de los síntomas, y si esta disponible, PEF.
5.
Reconocer los signos de empeoramiento del asma
Mantener un acción.
No evitary tomar adecuado control del asma según:
ejercicio (Uso
6.
Buscar corta
de B2 agonistasayuda medica cuando sea apropiado.
acción previamente)
1.
COMPONENTE1:
Desarrollar una relación
Médico / Paciente
adecuada.
COMPONENTE2:
Identificar y reducir la
exposición a factores de
riesgo.
Trabajando en conjunto, usted y el paciente deben
preparar un plan de acción escrito y personal para
Tratamiento para lograr el Control
Abordaje del Control de Asma:asma que sea médicamente práctico
el manejo del
del Asma: utilizado para el alivio
Reconocer si el paciente esta
y apropiado.
de los síntomas según sea
controlado, parcialmente
necesario.
controlado o no controlado.
COMPONENTE3:
Abordaje, tratamiento y
monitoreo del control en
el paciente asmático.
COMPONENTE4: Manejo
de Exacerbaciones.
23. Controlado
Reducir
NIVEL DE CONTROL
No controlado
Exacerbaciones
Mantener y buscar el nivel mas bajo de
control
Considerar el incremento para lograr el
control
Incrementar
Parcialmente controlado
PLAN DE TRATAMIENTO
Incrementar hasta controlar
Tratar como exacerbaciones
Incrementar
Reducir
PASO 1
PASO 2
B2 agonistas de
acción corta según
se requiera
Opciones de
controladores
Tx de rescate
alternativos
anticolinergicos
inhalados , b2
agonistas de
acción corta , b2
agonistas de
acción
prolongada y una
teofilina de
acción corta
PASO 3
PASO 4
PASO 5
B2 agonistas de acción cota según se requieran
Seleccionen uno
Seleccione uno
Agregar uno o más al
tratamiento paso 3
Agregar cualquiera al
tratamiento paso 4
CSI a dosis bajas
CSI a dosis bajas más
B2 agonista de acción
prolongada
CSI a dosis media a alta
más de acción
prolongada
Glucocorticoide oral
( dosis menor )
Modificador de
leucotrienos
CSI a dosis media a
alta
Modificador de
leucotrienos
Tratamiento anti-IgE
CSI a dosis baja más
modificador de
leucotrienos
Teofilina de liberación
sostenida
CSI a dosis baja más
teofilina de
liberación sostenida
COMPONENTE3:
24. COMPONENTE3:
Abordaje, tratamiento
y monitoreo del control
en el paciente
asmático.
Monitoreo para Lograr Mantener Control:
Preferiblemente, los pacientes deberían de ser valorados cada mes o cada
tres meses luego de la primera valoración. Posteriormente podrían ser
citados cada tres meses.
Luego de una exacerbación, el seguimiento debería de ser en 15 días
episodios de un
aumento progresivo de
falta de aire, tos,
sibilancias, y opresión
torácica
o
una
combinación de estos
síntomas.
Si el paciente se encuentra parcialmente controlado habría que
valorar avanzar en los pasos del tratamiento.
c.
0 Son
Si el asma esta no controlada con el tratamiento actual habría que
avanzar en los pasos del tratamiento. Generalmente la mejoría se va
hacer notar al cabo de 1 mes.
b.
COMPONENTE4:
Manejo de
Exacerbaciones.
a.
Si el paciente se encuentra controlado por lo menos por 3 meses, se
podría disminuir lentamente en los pasos de tratamiento.
Con historia de cuadros de asma grave que requirieron intubación y ventilación
mecánica.
Han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el último año.
Toman actualmente o han dejado de tomar recientemente glucocorticoides orales.
Dependientes de B2 agonistas inhalados de acción rápida, especialmente aquellos que
utilizan mas de un inhalador al mes de salbutamol
Con antecedentes de problemas siquiátricas o psicosociales, incluyendo uso de
sedantes.
Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.
25.
26. Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. o equivalente en un periodo de 24 horas)
indicados en el curso temprano de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamación
y acelerar la recuperación.
El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxemico (alcanza una saturación de O2
de 95%)
La combinación 2-agonistas / anticolinergicos se ha asociado con una disminución en la hospitalización y
mejoría en el PEF y FEV1.
Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de B2 agonistas inhalados. Sin
embargo, la teofilina se puede usar si los B2 agonistas inhalados no están disponibles. Si el paciente ya
esta usando teofilina de acción prolongada diariamente, las concentraciones séricas deben medirse antes
de adicionar la teofilina de acción corta
En el Asma severa si los pacientes no responde a los broncodilatadores y glucocorticoides sistémicos , la
administración de 2 g de sulfato de magnesio IV reduce la hospitalización
27. Sedantes (estrictamente evitados)
Drogas mucolíticas (pueden empeorar la tos)
Terapia de tórax/ fisioterapia (pueden aumentar la incomodidad del paciente)
Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para adultos y niños mayores (si puede ser necesario en
niños pequeños y lactantes)
Antibióticos (no tratan los ataques, pero están indicados en pacientes que también asocien una neumonía
o infección bacteriana como una sinusitis)
Epinefrina (adrenalina) puede estar indicada para el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema pero
no esta recomendada en los ataques de asma.
28. CUADRO 248-2 OBJETIVOS DE LA TERAPIA CONTRA EL ASMA
Síntomas crónicos mínimos (idealmente un cuadro
asintomático) que incluyan el periodo nocturno
Exacerbaciones mínimas (poco frecuentes)
No hacer visitas a salas de urgencias
Uso mínimo (circunstancias óptimas, nulo) de agonistas B2
según sea necesario
Ninguna limitación de actividades, incluido el ejercicio
Variación circadiana de PEF <20%
PEF (casi) normal
Efectos adversos mínimos (por medicamentos)
Nota: PEF, flujo espiratorio máximo.
METAS
Suprimir o disminuir los síntomas
de manera que no entorpezcan
con la vida cotidiana del paciente
Mantener una función pulmonar
normal o cercana a la normalidad
Prevenir las agudizaciones y si
ocurren acortar su duración
Evitar los efectos secundarios de
la medicación mediante el uso
menor posible de fármacos
Instaurar medidas preventivas
, empleo de la terapia
farmacologica y la educacion del
paciente en el cuidado de su propia
salud
29. Controladores o preventivos
Aliviadores o de Rescate
Son medicamentos tomados diariamente en un programa a
largo plazo para mantener el asma bajo control clínico a través
de sus efectos antiinflamatorios.
Se utilizan en la base de actuar rápidamente para revertir la
broncoconstricción y sus síntomas.
Administración: inhalado, vía oral, o por vía inyectable.
La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo con las vías aéreas
respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistémicos
30.
31.
Harrison medicina interna edición 18 sección 2 , capitulo 254-pagina 2102
Farerras Rozman edición 17 capitulo enfermedades vías aéreas pagina 651
Manual CTO de medicina y Cirugia – edición 8 – Capitulo 05 – Pagina 28
Guia de Bolsillo Para el Manejo y Prevencion Del Asma en Niños - Iniciativa
Global para el Asma (GINA) – Pagina 4
