La guía proporciona instrucciones para redactar una historia clínica completa en 3 oraciones o menos. Incluye secciones para el interrogatorio con datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes; examen físico general y por sistemas como aparato respiratorio, cardiovascular, abdomen y sistema nervioso; e instrucciones para documentar hallazgos en la cabeza, cuello, tórax, miembros y otros segmentos corporales.

1. Guía de una H. Clínica Completa
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Guía para la Redacción de una
Historia Clínica Completa
Interrogatorio
Datos de Filiación
Sirven como hechos de identificación y estadísticos. Relacionándolos con el
motivo de consulta, orientan también sobre la posible patología por distintas
prevalencias de edad, sexo, procedencia. Recordar que en la mujer, es preferible poner
el nombre y apellido de soltera.
— Apellido y nombre
— Edad
— Sexo
— Domicilio
— Procedencia
— Ocupación
— Hospital
— Sala
— Nº de Cama
— Persona Responsable
— Fechas de internación
— Fecha de realización de Historia Clínica
Motivo de Consulta
Síntoma/s y/o signo/s actuales por los que consulta el paciente; se colocan según
la jerarquía que tengan cada uno de ellos y no por su cronología de aparición.
Enfermedad Actual
Descripción detallada de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del motivo
de consulta.
— ¿Cuando empezó? Momento exacto y circunstancia de aparición.
— ¿Cómo empezó? Brusca o lentamente.
— ¿Cómo evolucionó? Desde su inicio hasta el interrogatorio actual.
— Síntomas y signos acompañantes y su cronología. Ayudan a configurar un
síndrome.
— Tratamientos realizados y resultados. Para confirmar o descartar un presunto
diagnóstico.
— ¿Es la primera vez que lo/s padece? Hecho de gran valor para el diagnóstico; sirve
como antecedente de la enfermedad actual.
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2. Semiología Médica.“La Historia Clínica”
Antecedentes de la Enfermedad Actual
Referencia de todo dato (enfermedad clínica o quirúrgica, hábito, práctica,
residencia, antecedente personal o heredo-familiar) cercano o lejano que tengan
relación con la enfermedad actual.
Funciones Fisiológicas
Investigación de cada función fisiológica, antes, durante y después de la enfermedad
actual. Pregunta clave: “¿notó algún cambio en …?”
— Apetito
— Sed
— Sueño
— Micción
— Diuresis
— Características macroscópicas de la orina
— Defecación o catarsis
— Características macroscópicas de Heces o Materias Fecales
— Menstruación
— Función Sexual
Antecedentes Personales
Estudio de las enfermedades u otros hechos relacionados a la salud del paciente,
y que transcurren desde la gestación hasta el momento actual, que puedan haber
contribuido a causar enfermedades en general y no necesariamente en la enfermedad
actual.
— Alimentación. Hábitos Alimenticios
— Vivienda. Medio Familiar. Medio social
— Trabajos. Profesión
— Actividad física. Deportes
— Enfermedades Clínicas
— Intervenciones Quirúrgicas
— Traumatismos
— Gíneco-Obstétricos
— Transfusiones. Vacunas
— Tabaco. Alcohol. Café. Drogas. Medicamentos
— Conducta Sexual
Antecedentes Familiares
Enfermedades transmitidas por contagio de convivientes (consanguíneos o no)
inclusive animales.
Antecedentes Hereditarios
Enfermedades transmitidas por consanguinidad, con o sin convivencia; a veces
parientes desconocidos o fallecidos.
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3. Guía de una H. Clínica Completa
Examen Físico General
— Estado de Conciencia. Normal o lúcido; buena reactividad ante estímulos.
Alterada. Escala de Glasgow
— Colaboración con el Interrogatorio. Buena. Regular. Mala.
— Orientación Témporoespacial. Orientado. Desorientado.
— Temperatura (manual, instrumental). Afebril. Febril.
— Facies (expresión fisonómica, forma y color). Normal. Alteraciones.
— Actitud (postura de pie o sentado). Indiferente. Obligada.
— Decúbito (posición de acostado). Pasivo. Activo (indiferente, preferencial).
— Marcha. Normal. Alterada.
— Hábito Constitucional. Normolíneo. Pícnico. Longilíneo. Otros.
— Crecimiento y Desarrollo. Acorde a edad y sexo.
— Estado de Nutrición. Peso. Normal. Aumentado. Disminuido.
— Estado de Hidratación. Normohidratado. Deshidratado
Examen Físico Especial
— Piel. Normal. Alteraciones. Lesiones primarias y secundarias.
— Faneras. Características normales acordes a la zona, edad y sexo Alteraciones.
— Tejido Celular Subcutáneo. Características normales acordes a la región, edad y
sexo. Alteraciones.
— Sistema Muscular. Normal. Alteraciones.
— Articulaciones. Normal. Alteraciones.
— Huesos. Normal. Alteraciones.
— Sistema Linfático (no se ve ni palpan vasos o ganglios). Normal. Alteraciones.
Adenopatías
— Sistema Arterial (se palpa más de lo que se ve). Normal. Alteraciones.
— Sistema Venoso (se ve y no se palpa). Normal. Alteraciones.
Examen Físico Segmentario
Cabeza
— Examen General. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos.
Sensibilidad.
—Regiones del Cráneo. Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad.
Motilidad. Reflejos.
• Frontal
• Temporales. Latido de arterias temporales.
• Parietales
• Occipital. Punto doloroso suboccipital.
• Superciliares. Punto doloroso supraorbitario
• Mastoidea. Punto doloroso.
— Regiones de la Cara. Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad.
Motilidad. Reflejos. Secreción sudoral. Secreción sebácea.
• Orbitaria. Globos oculares. Pupilas. Reflejos córneo, conjuntival, consensual
y de acomodación. Secreción y lagrimal. Conducto lagrimal. Punto infraorbitario.
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4. Semiología Médica.“La Historia Clínica”
• Geniana. Bola adiposa de Bichat.
• Nasal. Permeabilidad de fosas nasales.
• Auricular. Pulso preauricular. Punto doloroso preauricular.
• Bucal. Labios. Dientes. Lengua. Mucosa yugal. Desembocadura glándulas
salivales. Orofaringe.
• Mentoniana. Reflejo mentoniano. Puntos dolorosos mentonianos.
Cuello
— Examen General. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos.
Sensibilidad.
— Sistema Arterial. Carótidas. Regiones Supraclaviculares. Hueco Supraesternal.
— Venas Yugulares. Repleción (presión venosa). Ondulaciones (pulso venoso).
Colapso inspiratorio.
— Faringe. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Superficie. Movimientos.
Bordes. Sensibilidad.
— Laringe. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.
— Tráquea. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.
— Cadenas Ganglionares (no se ven ni palpan normalmente). Adenopatías.
— Tiroides (excepcionalmente visible o palpable). Alteraciones.
Aparato Respiratorio
— Inspección Estática del Tórax. Forma. Tamaño. Simetría. Saliencias. Retracciones.
— Inspección Dinámica del Tórax. Tipo. Frecuencia, regularidad y amplitud
respiratorias. Fases de los movimientos respiratorios.
— Palpación Torácica. Piel y celular subcutáneo. Tono y trofismo muscular.
Sensibilidad. Columna vertebral. Resistencia o elasticidad torácica. Expansión de
bases y vértices. Delimitación de las bases por palpación. Vibraciones respiratorias
(bronquiales y pleurales). Vibraciones vocales.
— Percusión Torácica. Vértices. Campos pulmonares. Excursión de bases. Columna
vertebral. Esternón
— Auscultación de la Respiración. Normal (laringotraqueal, respiración brónquica,
respiración broncovesicular, murmullo vesicular). Ruidos agregados (alveolares,
bronquiales, pleurales). Soplos respiratorios.
— Auscultación de la Voz. Normal. Alteraciones (broncofonía, pectoriloquia,
pectoriloquia áfona).
— Auscultación de la Tos. Normal. Alteraciones
Aparato Cardiovascular
— Tensión Arterial. Normal. Alteraciones.
— Pulso Radial (FRIDAC PM). Normal. Alteraciones.
— Pulsos Arteriales Periféricos. Cabeza (temporal, preauricular). Cuello (carotídeo).
Miembros superiores (humeral, braquial, radial). Miembros inferiores (femoral,
poplíteo, tibial posterior, pedio).
— Inspección y Palpación Región Precordial. Choque de punta (normal, alteraciones)
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5. Guía de una H. Clínica Completa
Latidos normales y patológicos (generalizados y localizados).Ruidos. Frémitos.
— Percusión Cardiovascular. Área cardíaca. Esternón.
— Auscultación Cardíaca (focos mitral, tricuspídeo, pulmonar, aórticos y
mesocárdico). Ruidos fundamentales (R1 y R2). Ruidos accesorios (R3, R4). Ruidos
agregados (clics, chasquidos, frote pleural). Soplos. Ritmos especiales.
Mamas
— Inspección y Palpación. Mama en general. Aréola. Pezón. Otras Formaciones.
— Auscultación
— Examen Sistema Ganglionar. Región axilar y mamaria interna.
Abdomen
— Inspección Estática. Forma. Tamaño. Simetría. Estado de la superficie de la piel,
ombligo, disposición pilosa, cicatrices, circulación colateral.
— Inspección Dinámica. Movimientos (respiratorios, digestivos, circulatorios,
fetales).
— Palpación Abdominal
• Orientación. Rastreo Abdominal
• Tensión abdominal. Variables fisiológicas. Alteraciones (defensa, contractura,
dolor a la descompresión).
• Palpación parietal. Normal. Alteraciones (hernias, eventraciones, diastasis de
los rectos).
• Contenido. Órganos de palpación habitual (ciego, sigmoides, colon ascendente
y descendente, borde anterior hígado, borde inferior riñón derecho, útero gestante).
Órganos y/o formaciones patológicas.
• Puntos dolorosos. Anteriores y Posteriores (apendicular, vesicular, ureterales,
epigástrico).
— Percusión. Timpanismo visceral normal. Matidez normal (hepática, útero gestante,
esplénica). Timpanismo o Matidez patológicos.
— Auscultación. Ruidos hidroaéreos. Latidos fetales. Soplos. Frotes.
— Maniobras Accesorias. Tacto rectal. Tacto vaginal. Punción Abdominal.
Sistema Nervioso
— Motilidad. Activa voluntaria. Fuerza muscular. Coordinada o Taxia (estática,
dinámica). Movimientos automáticos y asociados. Movimientos involuntarios.
Reflejos (osteotendinosos, cutáneomucosos). Motilidad pasiva. Tono y Trofismo
muscular.
— Sensibilidad. Superficial (táctil, térmica, dolorosa). Profunda (presión, vibración,
peso, dolorosa profunda, movimientos y actitudes segmentarias). Combinada
(reconocimiento de objetos). Visceral o profunda inconsciente.
— Pares Craneales. Examen normal. Alteraciones
• Olfatorio. Olfación normal. Alteraciones (uni o bilaterales).
• Óptico. Agudeza visual. Visión de los colores. Campo visual. Reflejos
(fotomotor, consensual).
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6. Semiología Médica.“La Historia Clínica”
• M. O. Común. Párpados. Hendidura palpebral. Motilidad de globos oculares.
Nistagmus. Pupilas. Reflejos (fotomotor, consensual, acomodación y convergencia).
• Patético. Motilidad ocular hacia abajo y adentro.
• Motor Ocular Externo. Motilidad ocular hacia afuera.
• Trigémino. Sensibilidad superficial de cara (menos región auricular y gonion).
Masticación. Puntos dolorosos (supra e infraorbitario, mentoniano). Secreción sudoral,
salival y sebácea de la cara. Reflejos (maseterino, córneo, faríngeo).
• Facial. Motilidad Facial. Sensibilidad superficial región auricular. Gusto
delante V lingual.
• Auditivo. Rama coclear (audición). Rama vestibular (coordinación estática y
dinámica, marcha, nistagmus).
• Glosofaríngeo. Inspección y sensibilidad de la pared posterior de faringe.
Deglución. Gusto por detrás V lingual.
• Neumogástrico. Sensibilidad del velo del paladar. Deglución.
• Espinal. Motilidad músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
• Hipogloso Mayor. Tono y motilidad lingual.
— Estudio del Lenguaje (oral, escritura, lectura). Normal. Afasias.
— Estudio Praxia. Normal. Apraxias.
— Estudio Gnosia. Normal. Agnosias.
— Sistema Nervioso Periférico. Normal. Alteraciones.
• Raíces
• Plexos
• Nervios Periféricos. Normal. Mononeuritis. Polineuritis.
Miembros
Su redacción en particular se realiza sólo en casos de patologías muy específicas que
los involucra (amputaciones, síndromes vasculares, miopatías).
Presencia. Simetría. Piel. Celular subcutáneo. Muscular. Osteoarticular. Sistema
linfático. Pulsos periféricos. Sistema venoso. Examen neurológico (motilidad
voluntaria y fuerza muscular, reflejos, sensibilidad).
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