1) El documento describe los criterios diagnósticos y los estadios de sepsis y shock séptico, incluyendo la respuesta inflamatoria sistémica y el síndrome de disfunción de órganos. 2) Se explican las estrategias de tratamiento, incluyendo la resucitación inicial, el tratamiento antibiótico de la infección, el tratamiento de la sepsis con proteína C activada y corticoides, y el tratamiento de soporte. 3) Se analizan microorganismos específicos como Acinetobacter y Pseudomonas aeruginosa y sus tratamientos antib

1. HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL “SAN JUAN DE DIOS” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA AUTORES: Dr. OSCAR PABLO TORO V SANTA CRUZ DE LA SIERRA 2008 SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

2. DEFINICIONES SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Respuesta generalizada del organismo ante determinados estímulos, cuya presencia puede obedecer a causas infecciosas o no infecciosas SEPSIS La respuesta del organismo a la infección .

5. SHOCK SEPTICO Estado de Hipotensión debida a la sepsis, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial

6. 0 1 2 3 4 Respiratorio: pO2FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100 Renal: creatinina/diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ≥ 5 < 200 ml / Hepático bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12 Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis

7. Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis Cardiovascular NoHpT. PAM < 70 DA ≤ 5 ó DA >5 DA > 15 ó DBT N/A ≤ 0,1 N/A > 0,1 Hematológico: Plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 Neurológico: Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6 0 1 2 3 4

11. ESQUEMA PARA EL MANEJO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SEPTICO 1.- Resucitación inicial 2.- Tratamiento de la infección: Diagnóstico: del microorganismo y de localización Tratamiento: antibiótico y cirugía del foco, cuando esté indicada 3.- Tratamiento de la sepsis: Proteína C activada Corticoides 4.- Tratamiento de soporte

18. PAQUETE DE MEDIDAS EN LAS PRIMERAS 6 HORAS 5 . En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L: A Medir la presión venosa central (PVC) y mantener la PVC ≥ 8 mmHg B Medir la saturación venosa central (ScO2) de oxígeno, y mantener la ScO2 ≥ 70% mediante transfusión si el Hto < 30% y/o dobutamina si el Hto ≥ 30%. Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantenerla por encima del 65%

20. MICROORGANISMOS ESPECIFICOS

21. ACINETOBACTER SPP Entre las especies de Acinetobacter spp, la que con mayor frecuencia se asocia a infecciones nosocomiales es Acinetobacter baumannii . Otras especies, con mucha menor relevancia clínica son Acinetobacter haemolyticus , Acinetobacter johnsonnii , y Acinetobacter lwoffii . Diversos estudios epidemiológicos y clínicos sugieren que las cepas de Acinetobacter baumannii responsables de las infecciones nosocomiales derivan de las cepas ya existentes como flora habitual humana. Aunque no es un germen entérico, se ha demostrado que el tracto digestivo es el mayor reservorio en las epidemias de infección por Acinetobacter baumannii .

22. Análisis multivariante de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de bacteriemia por Acinetobacter baumannii FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo OR IC 95% p Sepsis previa 4,36 1,82-10,31 < 0,001 Ingreso no programado 3,29 1,27-8,53 0,008 Inmunosupresión 2,99 1,26-7,13 0,019 Fallo respiratorio al ingreso 2,90 1,45-5,82 0,003 Antibioterapia previa 2,35 1,10-5,03 0,025

23. FARMACOS ACTIVOS CONTRA ACINETOBACTER Carbapenemes Imipenem y Meropenem Sulbactam No induce aparición de betalactamasas. Además de ser un inhibidor de las betalactamasas, el sulbactam es bactericida frente a Acinetobacter baumannii . La dosis es de 0,5-1 g cada 6-8 h. Polimixina Rifampicina Tetraciclina

24. Pseudomona aeruginosa Pseudomonas aeruginosa es un germen frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs); su origen es principalmente nosocomial, pero en algunas patologías comunitarias que precisan ingreso en estas unidades, también tiene un papel preponderante. Hace mas de 30 años cuando P. aeruginosa comenzó a ser uno de los principales patógenos en las bacteriemias por gram negativos y las opciones terapéuticas eran mínimas, la mortalidad asociada rondaba el 90%. Desde la progresiva introducción de diferentes antibióticos antipseudomónicos, las tasas de supervivencia han mejorado, aunque las infecciones causadas por P. aeruginosa continúan asociadas a una elevada morbilidad y a tasas de mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%

25. Tratamiento empírico recomendado en infección grave con posibilidad etiológica de Pseudomonas aeruginosa Cefepime o Piperacilina-tazobactam (1) o Carbapenem (2) + Aminoglucósido (Tobramicina o Amikacina según sensibilidad del hospital) (1) Elegir uno u otro según sea el foco de infección y la necesidad o no de cubrir anaerobios de forma empírica (2) Usar inicialmente carbapenémicos sólo si P. aeruginosa Multirresistente (3) Considerar sustituir aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de insuficiencia renal. Pseudomona aeruginosa

26. Pseudomona aeruginosa Dosificación de antibióticos en infección grave por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con funciones renal y hepática normales Betalactámicos antipseudomonas Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv cada 6 horas Ceftazidima 2 g iv cada 6.8 horas Cefepine 2 g iv cada 8 horas Imipenem 1 g iv cada 6-8 horas Meropenem 1-2 g iv cada 8 horas Aminoglucósidos Amikacina 20 mg/kg/día iv una vez al día Tobramicina 7 mg/kg/día una vez al día Fluorquinolonas Ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 horas

28. Staphylococus aureus resistente a meticilina Linezolid antibiótico sintético, del grupo de las oxazolidinonas, con acción bacteriostática que actúa a nivel del complejo 50S del ribosoma, impidiendo el ensamblaje del RNA Otros antiestafilocócicos : rifampicina otros fármacos que actualmente están en investigación, aparte de los ya mencionados anteriormente, son: lipopéptidos (daptomicina), glicopéptidos(oritavancina y dalbavancina), derivados de la minociclina (tigecyclina) y nuevas quinolonas .

29. GRACIAS