HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ALUMNA :Eva Jesús Arana Garate
LICENCIADA : Rosario Guevara Mejía
HOSPITAL : Sabogal

2. ANATOMIA DEL ESPACIO
SUBARACNOIDEO
 El SNC esta constituido por 3 capas del tejido conectivo:
 Piamadre
 Aracnoides
 Duramadre

3. MEMBRANAS DEL CEREBRO

4. MEMBRANAS DEL CEREBRO

5. MEMBRANA DEL CEREBRO

6. MEMBRANAS DEL CEREBRO

7. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 Es una enfermedad
vascular cerebral que
involucra sangrado en el
espacio subaracnoideo a
dónde normalmente
debe circular líquido
cefalorraquídeo

8. EPIDEMIOLOGIA
 Su incidencia es de 10 a 20 casos por
cada 100.000 habitantes por año
 Presentación en la sexta década de la
vida (55 a 60 años)
 Mayor frecuencia en mujeres que en
hombres (2:1)

9. CAUSAS DE HSA
 La causa más frecuente es la ruptura
espontánea de aneurismas intracraneales.
Representa del 70 al 90% de los casos.
Los aneurismas suelen ser asintomáticos antes
del sangrado.
 Malformación arteriovenosas
 Hemorragia arterial (eclampsia)
 Defectos y/o alteraciones de la coagulación
 Terapia anticoagulante
 Infecciones ( meningitis, endocarditis)
 Tumor intracraneal
 Toxicidad por medicamentos ( anfetaminas)
 Abuso de Drogas Cocaína

10. FACTORES DE RIESGO EN HSA
Hipertensión Arterial: 68%
Tabaquismo: 33%
Alcoholismo: 20%
Fármacos Simpaticomiméticos
Enfermedades Concomitantes -Riñón Poliquistico
- Coartación De Aorta

11. FISIOPATOLOGIA
Rotura de la pared vascular, arterial en caso de
aneurismas o venas anómalas en casos de
malformaciones vasculares arteriovenosas.
La rotura de una vena produciría el sangrado
venoso espontáneo en las HSA
perimesencéfálica.
Diapédesis de elementos sanguíneos (hematíes)
a través de la pared capilar. Este mecanismo ha
sido propuesto en los casos de HSA por
transtornos de coagulación, infección o tóxica.

12. SIGNOS Y SINTOMAS DE HSA

13. HSA-TRANSTORNOS CARDIACOS
 Secundarias a descarga de catecolaminas: 40%
Datos de isquemia o lesión
Arritmias:
 Bloqueos AV
 Ritmo ideoventricular
 Extrasístoles ventriculares
 Taquicardia SV
 Bradicardia

14. VALORACION NEUROLOGICA
Exploración neurológica del paciente
crítico:
 El nivel de conciencia
 La función motora
 La función pupilar
 La función respiratoria
 Los signos vitales

15. NIVEL DE CONCIENCIA
La valoración del nivel de conciencia es el aspecto
más importante de la exploración neurológica.
Este deterioro es a veces sutil y debe controlarse
cuidadosamente. Valoración de la conciencia se
centra en dos prioridades:
1) Evaluar el nivel de conciencia o despertar
2) Estimar el contenido de la conciencia o
percepción.

16. 1. Evaluación del Nivel de conciencia o
despertar :
Aquí su observación se centra en la capacidad
del paciente para responder a estímulos
verbales o nocivos de una manera apropiada.
Para estimular al paciente, el personal de
enfermería debe comenzar con estímulos
verbales en un tono normal.
Si el paciente no responde, es posible aumentar
el estímulo gritando al paciente.
Si éste continúa sin responder, hay que
incrementarlo moviendo al paciente. Si todos
estos intentos no consiguen despertar al
paciente, se debe pasar a un estímulo doloroso

17. Para valorar el despertar se debe utilizar la
estimulación central:
TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN CENTRAL:
Pellizco del trapecio
Compresión esternal
TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN PERIFÉRICA:
• Presión del lecho ungueal: se realiza aplicando
firme presión en el lecho ungueal con un objeto,
por ejemplo, un bolígrafo.
• Pellizco de la cara interna del brazo o la pierna:
se realiza pellizcando con firmeza una pequeña
porción de los tejidos del paciente en la cara
interna, más sensible, del brazo o de la pierna.

18. 2.Evaluación del contenido de la conciencia :
Constituye un nivel funcional más alto y se relaciona
con la valoración de la orientación del paciente en
persona, lugar y tiempo .
La valoración del contenido de la conciencia
requiere que el enfermero de respuesta adecuadas
a varias preguntas.
Las alteraciones en la respuesta que indican grado
crecientes de confusión y desorientación pueden ser
el signo de deterioro neurológico.

19. 2.1 Categorías que se utilizan para describir el
Niveles de conciencia
Alerta:El paciente responde inmediatamente a
estímulos externos mínimos.
Letargia:Estado de somnolencia o inacción en el
que el paciente necesita un estímulo más fuerte
para responder, pero todavía se le despierta
fácilmente. Las respuestas verbales, mentales y
motoras son lentas y perezosas.
Obnubilación: El paciente permanece muy
somnoliento si no se le estimula. Cuando se le
estimula, lleva a cabo órdenes sencillas. Existen un
mayor embotamiento e indiferencia hacia los
estímulos externos y la respuesta se mantiene
mínimamente

20. Estupor: Mínimo movimiento espontáneo. Sólo
puede despertársele con estímulos externos
vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a
los estímulos táctiles son adecuadas. Las
respuestas verbales son mínimas e
incomprensibles.
Coma: La estimulación vigorosa no produce
ninguna respuesta neurológica voluntaria El
despertar y la percepción no existen. No hay
respuestas verbales.
Las respuestas motoras pueden tener el propósito
de retirada del estímulo doloroso (coma
superficial), ser inadecuadas o estar ausentes
(como profundo).

21. ESCALA DE GLASGOW :
La herramienta más reconocida para valorar el
nivel de conciencia es la escala del coma de
Glasgow,es una valoración del nivel de
conciencia consistente en la evaluación de tres
criterios de observación clínica: la respuesta
ocular, la respuesta verbal y la respuesta
motora.

23. INTERPRETACION
Puntuación máxima y normal 15 puntos
Puntuación mínima 3 puntos
Se califica el traumatismo craneoencefálico (o la
condición neurológica de base) como:
Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos
Moderado, si se obtiene una calificación de 12 a 9
Grave si es menor o igual a 8.
Los componentes evaluados registran y cuantifican
las respuestas tanto de la corteza cerebral como
del tronco cerebral y el Sistema Reticular Activador
Ascendente, sustratos anatómicos del estado de
vigilia. No incluye la respuesta pupilar ni los
movimientos oculares.

24. FUNCION MOTORA :
La valoración de la función motora se centra en dos
prioridades
1. Evaluar el volumen y el tono muscular :
El tono muscular se valora determinando la
oposición al movimiento pasivo. Se instruye al
paciente que relaje la extremidad mientras el
personal de enfermería realiza pasivamente el
movimiento de la articulación en toda su amplitud y
evalúa el grado de resistencia. El tono muscular se
valora para buscar signos de flaccidez (ausencia de
resistencia), hipotonía (resistencia disminuida),
hipertonía (resistencia aumentada), espasticidad o
rigidez.

25. ESCALA GARDUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR :
o: Ausencia de movimiento y de contracción
muscular
1: Señales de contracción muscular
2: Movimiento activo cuando se elimina la
gravedad
3: Movimiento activo contra gravedad
4: Movimiento activo contra cierta resistencia
5: Movimiento activo contra resistencia completa.

26. 2.Estimación de la fuerza muscular :
Se valora haciendo que el paciente realice
determinados movimientos contra resistencia fuerza
del movimiento se gradúa en una escala de seis
puntos.
Si se sospecha debilidad muscular o asimetría de la
fuerza, hay que pedir a enfermo que extienda
ambos brazos con las palmas de las manos hacia
arriba y mantenga esta posición con los ajos
cerrados. Si tiene un lado más débil, el brazo
correspondiente tenderá a la caída y a la pronación.

27. CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA ANORMAL:
 Espontánea: aparece independientemente de
los estímulos externos y puede no realizarla
cuando se le pide que lo haga.
 Retirada: aparece cuando la extremidad sobre
la que se aplica el estímulo doloroso se flexiona
con normalidad en un intento de evitarlo.
 Localización: cuando la extremidad opuesta a la
que recibe el estímulo doloroso cruza la línea
media del cuerpo en un intento de liberarse de
estímulo en el miembro afectado.

28. CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA ANORMAL:
 Descorticación: respuesta anormal en flexión,
puede aparecer de forma espontánea o en
respuesta a estímulos dolorosos.
 Descerebración: respuesta anormal en extensión,
que puede aparecer de forma espontánea o en
respuesta a estímulos dolorosos.
 Flaccidez: Ausencia de respuesta a estímulos
dolorosos

29. FUNCION PUPILAR
La valoración de la función pupilar se centra en tres
prioridades:
1. Estimar el tamaño y la forma pupilares :
El tamaño pupilar debe determinarse en milímetros.
Aunque muchas personas tienen ambas pupilas del
mismo tamaño, una diferencia de hasta 1 mm entre
el tamaño de ambas pupilas se considera normal.
La desigualdad en el tamaño pupilar se denomina
anisocoria y aparece en el 15-17% de la población
normal. La alteración o desigualdad del tamaño
pupilar

30. 2. Evaluación de la reacción pupilar a la luz : El
reflejo pupilar a la luz depende de la función del
nervio óptico (II NC) y del nervio oculomotor (Ill
NC). La técnica para valorar la respuesta pupilar a
la luz consiste en iluminar la pupila con un foco
estrecho de luz brillante desde el ángulo externo
del ojo.
3.Valoración del movimiento ocular :
En el paciente consciente, la función de los tres
nervios craneales del ojo y su inervación por el FLM
pueden valorarse pidiéndole que siga con la vista
un dedo a lo largo de todo el rango del movimiento
ocular. Si los ojos se mueven juntos en los seis
campos, los movimientos extraoculares están
intactos.

31. FUNCION RESPIRATORIA:
La valoración de la función respiratoria se
centra en dos prioridades:
1.Observar el patrón de respiración.
2.Evaluar el estado de la vía aérea.

32. 1.Observacion del patrón de respiración.
Los cambios en los patrones respiratorios ayudan a
identificar el nivel de disfunción o lesión del tronco
del encéfalo. La evaluación del patrón respiratorio
también incluye la valoración de la eficacia del
intercambio gaseo para mantener unos niveles
adecuados de oxígeno y dióxido de carbono. La
hipoventilación no es infrecuente en el paciente con
alteración del nivel de conciencia. Las alteraciones
de la oxigenación o de los niveles de dióxido de
carbono pueden dar lugar a una disfunción
neurológica añadida. La PIC aumenta con la
hipoxemia y la hípercapnía

33. 2.Evaluación del estado de la vía aérea :
La valoración de la función respiratoria en un
paciente con déficit neurológico debe incluir
evaluación del mantenimiento de la vía aérea y del
control de las secreciones. Los reflejos de la tos,
del vómito y de la deglución responsables de la
protección de la vía aérea pueden estar
disminuidos o ausentes.
SIGNOS VITALES:
La valoración de los signos vitales. se centra en
dos prioridades:
1) Evaluar la presión arterial
2) Observar la frecuencia y el ritmo cardíacos.

34. CLASIFICACION DE HSA
Escala de
Fisher
Escala de
Claasen
Escala de
Hunt Hess

35. ESCALA DE FISHER
La Escala de Fisher fue propuesta para predecir
el riesgo de vasoespasmo cerebral después de
una hemorragia subaracnoidea. La escala asigna
un valor de 1 a 4 basado en el patrón de sangre
visualizado en la TAC

36. ESCALA DE FISHER

37. ESCALA DE CLAASEN
ESCALA DE CLAASEN
GRADO CRITERIO DE TAC
1 No HSA o HV
2 Mínima Hsa sin Hv
3 Mínima Hsa con Hv
4 Hsa gruesa (llena completamente una cisura o cisterna
sin Hv
5 Hsa gruesa con Hv

38. ESCALA DE HUNT Y HESS
Es la escala más utilizada en la valoración y
seguimiento de la (HSA),es una manera de clasificar
la severidad de una hsa. Relaciona los síntomas
neurológicos que presenta el paciente y su deterioro a
través del grado asignado, con la severidad de la
patología intracraneal asociada, R QX y el riesgo de
complicaciones determina el manejo terapéutico del
paciente: un paciente con un grado I a III en la escala
Hunt y Hess, se intervenga el aneurisma dentro de las
primeras de las 72 horas, ya que disminuye la
morbilidad por resangrado y se puede tratar mas
efectivamente el vasoespasmo tras la exclusión del
aneurisma

39. ESCALA DE HUNT Y HESS

40. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO
TAC: Es la técnica
diagnóstica de elección
inicial
(95 - 98%)
Primero sin contraste
para detectar la HSA
Dx precoz de hidrocefalia
o desarrollo de
hematoma
Después con contraste
para intentar definir la
etiología

41. HSA GRADO IV DE FISHER. EL CASO A ES UNA
IMAGEN TÍPICA DE ROTURA DE ANEURISMA DE ARTERIA
COMUNICANTE ANTERIOR; EL CASO B CORRESPONDE A
LA IMAGEN DE UNA HSA CON HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOS
O SECUNDARIO A ROTURA DE UN ANEURISMA
DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA.

43. PUNCION LUMBAR
• TAC negativa
• Positiva a los 30 minutos del
evento.
• Eritrocitos de hasta 1 millón/mm3
• Xantocromico después de varios
días del evento.
• Aumento de Presión : 500 mmH2O
• Leucocitosis en <48 hr: 1000 cel
/mm3
• Proteínas: elevadas
• Glucosa: ligeramente disminuida

44. ANGIOGRAFIA
• POSITIVA: Determina origen y localización
• Negativo: repetir en dos a tres semanas:
Trombosis que oculta el saco
HSA perimesencefalica
• Importancia: detectar vasoespasmo

45. HSA-TIPOS DE ESPASMO
2 tipos de espasmo:
• Central: Incluidos vasos adyacente al
polígono Willis
• Periférico: cortical
• Sensibilidad: 77 a 97% y una especificidad de
87 a 100% (aneurismas de 2 a 3 mm)

46. TRATAMIENTO
2 Objetivos:
 Limitar el daño
 Prevenir una nueva hemorragia
 Dependerá de:
a. Estado neurológico y médico del paciente
b. Localización y morfología del aneurisma

47. HSA-OBJETIVOS
Mantener una TA sistólica <170 mph
Hidroterapia adecuada para evitar efectos del
vasoespasmo.
PPC >60 a 70 mmHg, manteniendo una PAM y PI
adecuada.
Evitar complicaciones.
 Unidad de cuidados intensivos :
- Reposo absoluto
- Vigilancia estrecha por personal medico
- Luz indirecta
- Cabeza a 30 grados.

48. HSA- TRATAMIENTO
SINTOMATICO
 Cefalea: Ketorolaco o Tramadol
 Nauseas y vómitos: Dihimenhidrinato Hipertermia:
Medios físicos y metamizol Sedación : Diazepam
 Úlceras de estrés: Bloqueadores H2
 Evitar estreñimiento: Senósidos
 Esteroides: edema cerebral

49. HSA- TRATAMIENTO
Fluidos e hidratación: mantener la euvolemia
(presión venosa central entre 5 y 8mmHg).
Proporcionar al menos tres litros al día de suero
salino isotónico al 0,9%. Evitar sueros hipotónicos.
Compensar los balances negativos y las pérdidas
por fiebre
El uso de acetato de fludrocortisona y de solución
salina hipertónica es razonable para la corrección
de la hiponatremia
Manitol :Infusión de manitol para ↓ PIC , asociada a
HTA sistémica(La PIC debe por debajo de 25mmde
Hg y la presión de perfusión cerebral (PPC) debe
ser de 80 mm de Hg)

50. HSA- TRATAMIENTO
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO :
NIMODIPINO : Reduce riesgo de vasoespasmo
Discreto efecto vasodilatador de arterias
leptomeníngeas,mejora paso de hematíes por
pequeños vasos capilares
Inhibe agregación plaquetaria
Dosis: Inicial: 1 mg/hr o 15 ug/kg/hr (Primeras dos
horas) 2 mg/hr o 30 ug/kg/hr (Siguientes horas) por
10 días. - Mantenimiento VO: 60 mg cada 4 hr de
14 a 21 días Ineficaz después de las 48 a 72 hr de
iniciada la HSA.

51. HSA- TRATAMIENTO
Anticonvulsivantes: administrar fenitoína (3-5 mg
por kg y día vía oral o intravenoso) o ácido valproico
(15-45 mg por kg y día vía
oral o intravenoso).
Glucosa sérica: mantener la glucemia entre 80 y
120 mg/dl; usar insulina si es necesario
Anticonvulsivantes: administrar fenitoína (3-5 mg
por kg y día vía oral o intravenoso) o ácido valproico
(15-45 mg por kg y día vía
oral o intravenoso).

52. HSA-TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Clipaje de la lesión aneurismática.
• Excluir saco aneurismático de la circulación
cerebral y preservación de flujo de la arteria
que le da origen.
• Evita vasoespasmo por extracción de coágulos
• Decidir si es temprana o diferida.

53. HSA-COMPLICACIONES
NEUROLOGICAS
Vasoespasmo: 13%
Resangrado: 7.7%
Infarto Cerebral:2%
Hidrocefalia:2%
COMPLICACIONES EXTRANEUROLÓGICAS
Bronconeumonía:17%
Sepsis urinaria:6.89%
In.Renal aguda:5.13%
Infección de Herida:1.7%

54. DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
 Perfusión tisular inefectiva cerebral R/C
Interrupción del flujo arterial o venoso E/P
alteración del estado mental, anomalías del
habla, disculpad para deglutir, parálisis de
extremidades
 Deterioro de la comunicación verbal R/C
Alteración del sistema nervioso central E/P
dificultad para formar frases y/o palabras
 Ansiedad R/C Amenaza en el estado de salud
E/P Irritabilidad, nerviosismo preocupación

55. CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Valorar el estado neurológico del paciente
Evitar el re-sangrado (2-4 % en las primeras
horas)
 Controlar las complicaciones neurológicas
(HIC, vasoespasmo, hidrocefalia,
convulsiones)
 Monitoreo de signos vitales
 Mantener vía periférica permeable
 Colocación de SNG
 Colocación de Sonda Vesical
 Limpieza de CVC
 Monitoreo de Exámenes de Laboratorio
 Control de Aga

56. CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Reposo absoluto (cabecera a 30°)
 Analgesia y sedación
 Dieta blanda y laxantes
 Oxigenación adecuada
 Controlar la PVC
 Control Extricto de Balance Hídrico
 Administración de medicamento, según
prescripción medica (analgesia, soluciones
isotónicas, nimodipino, etc).
 Prevenir UPP