UROLITIASIS
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El documento describe la urolitiasis y su diagnóstico por imagenología. La urolitiasis es una patología común que causa gran costo al sistema de salud. Existen varios tipos de cálculos renales que se forman por diferentes cristales y proteínas. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son exámenes efectivos para diagnosticar la urolitiasis y determinar la localización y tamaño de los cálculos, así como identificar otras patologías.
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UROLITIASIS
- 3. • Patología universal, con incremento de incidencia en países industrializados y en vías de desarrollo. • EE.UU 1,2 millones de casos al año. • Se estima que 14% de hombres y 6% de mujeres desarrollaran cálculos en su vida. • Recurrencia del 50% en 5-10 años y 75% a los 20 años. • Representa un gran costo directo al sistema de salud mundial, así como por sus complicaciones. ( Infecciones e IRC ).
- 4. • La patogenia incluye: Factores ambientales, familiares, alimenticios y sistémicos. Son combinaciones de cristales y proteínas. • TIPOS: BASE DE CALCIO: 70-80% del Tracto Urinario Superior, Monohidrato de oxalato de calcio. Dihidrato de oxalato de calcio. Fosfato de calcio. ESTRUVITA: 5-15% Fosfato Amónico Magnésico. ACIDO URICO: 5-10% ( pH urinario <5,8)
- 7. Diagnóstico
- 11. • Urografía: delineación radiográfica del aparato urinario, incluyendo el parénquima renal y la vejiga, mediante un medio de contraste radiopaco. • Pielografía: radiografía en la que aparecen delimitados por el medio de contraste radiopaco los cálices, las pelvis renales y los uréteres: • Intravenosa • Retrógrada • Anterógrada • Cistografía: examen de la vejiga • Uretrografía: examen de la uretra
- 21. • SENSIBILIDAD 96-98% ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICA 98-100% • VENTAJAS : IDENTIFICAR LA LOCALIZACION Y TAMAÑO DE LITIASIS Y ADEMAS PATOLOGIA EXTRARENAL • IDENTIFICACION: • SIGNOS DIRECTOS: LITIASIS • SIGNOS INDIRECTOS DE OBSTRUCCION URINARIA
- 28. Los flebolitos en el 65% de casos presentan una cola de tejidos blandos llamada signo de “cola de cometa “y representa la vena asociada, este signo casi no está presente en las litiasis. El área central hipodensa “clásica” de los flebolitos en las radiografías, sólo se observó entre el 1 y 9% en TCHSC
- 32. • Resolución anatómica adecuada • Capacidad de discriminación tisular • Demostración del flujo sanguíneo. • Idéntica: • detección y caracterización de tumores renales, (Incluso en IRC), estatificación del cáncer renal, determinación de trombos tumorales, lesiones complicadas, por ejemplo quistes, alergia al contraste yodado, creatinina sérica elevada. Proporciona información visual de la morfología del tejido renal, de los vasos renales, del sistema colector, determina la función renal según el cambio de intensidad de señal que proporciona la corteza y la médula en función del tiempo y la concentración del contraste La urografía por resonancia magnética
- 38. • U R O L O G Y D I A G N O S I S: Tomografía helicoidal sin contrastes (TCHSC) en la detección de litiasis Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 • URORESONANCIA MAGNÉTICA: ESTUDIO ALTERNATIVO EN IMAGEN DEL SISTEMA COLECTOR Dra. Cathia Carreón Corzo.* Dra. Gina Conchari Cabrera. ** Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1 • Manual de Ecografia Clinica Gonzalo Garcia de Casasola Juan Torres Macho Servicio de Medicina Interna Hospital Infanta Cristina. Madrid
- 39. • GRACIAS
Notas del editor
- Los riñones están situados en el retroperitoneo a ambos lados de la columna vertebral. Su tamaño oscila entre 11 y 12 cm de longitud, 5 a 8 cm de ancho y 2,5 cm de espesor. La posición de ambos riñones es oblicua con el polo proximal más medial que los polos distales que se separan de la columna. El polo superior del riñón se localiza generalmente a la altura de la duodécima vértebra dorsal. El riñón derecho puede ser medio centímetro más corto que el izquierdo y se visualiza ordinariamente uno o dos cm más abajo que el izquierdo. La observación del riñón se establece en el inicio del músculo psoas y a la altura de la última costilla que lo cruza en forma oblicua. En el borde medial de ambos riñones está situado el hilio renal, que comprende la pelvis renal, la arteria y las venas renales, linfáticos y plexos nerviosos. La irrigación se produce a través de las arterias que en la mayoría de los casos nacen entre la primera y segunda vértebra lumbar. El recorrido de los uréteres se hace por encima del músculo psoas, en situación prácticamente paralela a la columna vertebral, hasta llegar a la pelvis menor donde se abren ligeramente hacia fuera, para luego entrar posteriormente en la vejiga, en los bardes laterales del trígono. Hay tres áreas normales de estrechamiento del uréter: en la unión ureteropélvica, en el punto donde el uréter cruza el promontorio sacro al pasar los vasos iliacos y el tercero a nivel de la unión uretrovesical.
- EE.UU año 2000 represento costo de US 3.500 paciente y un total de US 5,3 billones al año ( 1993 US 1,83 ).
- OTROS: CISTINA XANTINA LITOS DE MATRIZ PROTEICA SECUNDARIOS A MEDICAMENTOS: IDINAVIR Representan todos menos del 5%.
- DENSIDADES BÁSICAS 1. AIRE (negro): La menor absorción de rayos X. 5 Engloba al aire u otro gas que nos encontremos dentro del organismo. 1 Pulmones, tubo digestivo...La distribución en el 2. GRASA (gris): 3 Absorbe algo más de radiación. Nos la encontramos entre los cuerpo de las densidades 2 músculos, en el abdomen rodeado las vísceras...radiológicas que se 3. AGUA (gris claro):consideran básicas: 1 Mayor absorción. No se refiere a que la estructura sea líquida.gas, agua, grasa, calcio 4 Músculos, vísceras, vasos, int estino con contenido, vejiga...y densidad 4. CALCIO (blanco claro):metálica, igualmente Gran absorción. Huesos, cartílagos calcificados, calcificaciones...determina lo que se 5. METAL (blanco brillante):distingue en la De forma natural no existe en el organismo. Clicsradiografía de abdomen quirúrgicos, marcapasos, cont rastes orales o intravenosos...
- sensibilidad del 57-65% una especificidad del 65%, pero una tasa de falsos positivos de 35%, lo cual hace pensar que no se trata de un examen ideal, pues vista la calcificación no se puede determinar si se trata o no de un cálculo (35% de falsos positivos) y además no se visualizan el 10% que no son radio-opacos 95% SON RADIOPACOS 10% SON RADIOLUCIDOS FACTORES QUE INFLUYEN PARA LA OBSERVACION SON: TAMAÑO <2MM DENSIDAD KVP ENTRE 60-70 INTERPOSICION GASES
- Calcificaciones Calcificaciones Parenquimatosas o Nefrocalcinosis Calcificaciones corticales o distróficas: Difusa Focal Calcificaciones medulares o intersticiales: Calcificaciones intratubulares: Calcificaciones en las vías de excreción Calcificaciones Distróficas Calcificaciones Litiásicas 16
- Urograma excretorio (UE) O pielograma descendente, el urograma excretorio es el mejor método para ver todo el sistema urinario, tanto riñones como uréteres la vejiga de y se complementa el estudio con ultrasonido en el que es difícil ver los uréteres pero muy útil para ver riñón. Consiste en la exploración por Rx mediante el empleo de una inyección de contraste hidrosoluble IV, según el peso con un promedio de 50 ml. A continuación se obtienen radiografías a los 5 minutos para visualizar el nefrograma y el inicio de la excreción del contraste; a los 10 minutos, donde el contraste inicia el llenado de la vejiga y luego una placa a loa 25 minutos para observar todo el aparato urinario. Se complementa con una Rx en posición de pie y finalmente una placa que se realiza una vez que el paciente ha orinado (placa postmiccional). CONSTA DE DOS FASES: Urograma Excretor TL Fase Nefrográfica Rx simple de árbol urinario. Administración del contraste por vía EV. Fase Nefrográfica: Rx entre 1 y 3 minutos luego del comienzo de la administración del contraste se realiza una Rx o tomografía lineal. 19 20. Urograma Excretor TL Fase Pielográfica Fase Pielográfica: Rx seriadas a los 5, 10 y 20 minutos, en proyección anteroposterior con proyecciones oblicuas suplementarias, si fuera necesario. Rx retardada a los 45 minutos, con repleción vesical Rx de vejiga postmicción. 20 Urografía retrograda: Se introduce un catéter en la uretra hasta el uréter y se inyecta a ese nivel el contraste para visualizar los uréteres y la pelvis renal. Urografía anterograda: Se realiza mediante control ecográfico. Se punza directamente la pelvis renal. Se extrae una muestra de orina para analizar y luego se inyecta el contraste. 20. UROGRAFIA DE ELIMINACIÓN DESVENTAJAS: Mayor duración del estudio ( aprox. 30 - 60’ ) Mayor exposición a la radiación X Reacciones adversas al medio de contraste 21. A. B.Urografía intravenosa: Uso de medio de contraste radiopaco IV.A: Dilatación pielocalicilar derecha.B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas). 22. ANOMALÍAS DE POSICIÓN 23. ANOMALÍAS DE FORMA 24. URETEROPIELOGRAFIA RETRÓGRADALa ureteropielografía retrógada (UPR), se efectúa através de una cistoscopia, cateterizando el uréter einyectando el medio de contraste en la vía urinaria.Su indicación es para conocer bien la anatomía del urétery pelvis renal insuficientemente contrastados en la UIV.Habitualmente se efectúa como procedimientopreoperatorio inmediato en la sala de operaciones, bajoanestesia, con lo cual se evitan las molestias al pacientey se obtiene un buen diagnóstico morfológico. 25. UROGRAFIA ASCENDENTE O RETRÓGRADA (URETEROPIELOGRAFIA RETRÓGRADA) 26. Uretrocistografía (cistouretrografía) Retrógrada y MiccionalCuando la vejiga se opacifica y se representa en el curso dela urografía intravenosa, se pueden demostrar defectos dellenado, producidos por cáncer vesical, crecimientoprostático, cálculos, etc.Sin embargo, muchas veces es necesario estudiar la uretra ysu relación con la vejiga, lo que se consigue inyectando mediode contraste a través de la uretra (uretrocistografíaretrógrada) y viendo su paso a la vejiga.Examen utilísimo y prioritario en el estudio de lostraumatismos pelvianos y del paciente politraumatizadocon uretrorragia, para reconocer las rupturas uretrales y/ode la vejiga.
- LA SENSIBILIDAD PARA EL DG DE UROLITIASIS POR ECOGRAFIA ES BAJA POR LO CUAL NO SE CONSIDERA UN METODO IDEAL PARA EL DIAGNOSTICO SIN EMBARGO EN UN PCT CON COLICO NEFRITICO Y HIDRONEFROSIS LEVE O MODERADA CON AORTA NORMAL NOS ORIENTARIA HACIA DISGNOSTICO DE LITIASISIS NORMAL ES QUE LA CORTEZA RENAL ES MENOS ECOGENICA ES DECIR MENOS BRILLANTE QUE EL HIGADO Y MEDULA CONSTITUIDA POR CALICES RENALES Y PIRAMIDES Y ES MENOS ECOGENICA QUE LA CORTEZA. Y SENO RENAL QUE STA FORMADO POR SISTEMA COLECTOR ARTERIA, VENA Y GRASA RENAL Y FASCIA DE GEROTA ES HIPERECOGENICA ES DECIR BLANCA
- ANECOICA: NEGRAS HIPOECOICAS: GRISES HIPERECOICA BLANCA UNA DE LAS ALTERACIONES QUE SE PUEDEN PBSERVAR EN PCT CON UROPATIA OBSTRUCTIVA ES HIDRONEFROSIS QUE CONSISTE EN LA DILATACION DE PELVIS Y CALICES RENALES, SIN EMBARGO NO SIEMPRE SIGNIFICA UROPATIA OBSTRUCTIVA YA Q PUEDE SER REFLUJO VESICURETERAL POR ESO DEPENDE DE LA CLINICA, EN ECOGRAFIA SE OBSERVA EL CONTRORNO DEL SISTEMA COLECTOR CON CONTENIDO ANECOICO QUE RESALTA ESOBRE LA HIPERCOGENICIDAD DE EL SENO RENAL. ANTE UN PCT CON HIDRONEFROSIS MODERADA O GRAVE + CLINICA EL ECO TIENE UNA SENSIBILIDAD 98% DETECTAR UROPATIA OBSTRUTIVA POR LO CUAL SENSIBILIDAD 98% Y ERSPECIFICIDAD DE 68% POR LO CUAL FALSOS POSITIVOS SON FRECUENTES POR LO TANTO NO SIEMPRE DILATACION DEL SISTEMA COLECTOR SIGNIFICA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENTRE LOD¿S DG DIFERENCIALES SE ENCUENTRAN QUISTES RENALES Y PIRAMIDES SONELUCENTES QUE SON UNA VARIEDAD NORMAL EN LA QUE LAS PIRAMIDES RENALES SON HIPOECOGENICAS EN RELACION AL RESTO DEL PARENQUIMA RENAL
- EN LA CUAL OBSERVAMOS IMÁGENES HIPERECOGENICAS.
- SENSIBILIDAD 96-96% ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICA 98-100% SE REALIZAN CON CORTES DE 3MM Y PITC 1.5 CM SI EXISTEN DUDAS EN LA IDENTIFICACION DE LITIASIS SE DEBE ADMINISTRAR CONTRASTE PARA DIFERENCIAR LITIASIS DE FLEBOLITOS Y PATOLOGIA RENAL Y EXTRAURINARIA
- PERMITE IDENTIFICAR LOS LITOS: ACIDO URICO, ESTRUVITA, SIN EMBARGO HAY ESTUDIOS CONTRADICTORIOS PARA ESTABLECER DE QUE TIPO DE CALCULO SE TRATA, NO SE PUEDE DETECTAR CALCULOS DE INDINAVIR EN PCT CN VIH
- Los signos indirectos : refuerzan el dg de uropatia obstructiva que puede ser secuandaria a litiasis evidente u otra patologia no obstructiva incluyen Signo del anillo (Figura 2 A): un halo con densidad de tejidos blandos que rodea a la litiasis. Indica edema e inflamación local de la pared ureteral. Su frecuencia varía entre 50 y 77%. Cuando está presente es útil para el diagnóstico diferencial con flebolitos. Suele ser más evidente en litiasis menores de 5 mm. 2.3.2.2 Dilatación ureteral:Normalmente el uréter presenta un diámetro de 1-2 mm. Su presencia es variable, según las series entre 64 y 90% y resulta inespecífico, ya que puede estar presente como consecuencia del pasaje de la litiais (íleo post-tránsito) u otras causas de obstrucción. Como signo secundario es de mayor valor que la dilatación piélica, que puede estar determinada por pelvis extrasinusal. Estriación periureteral (Figura 2 A): Expresa aumento en el drenaje linfático periureteral vinculado con el fenómeno obstructivo. Se lo encuentra en un 70% de los casos. Estriación perirrenal (Figura 2 A): Resulta de la dilatación y posible extravasación linfática, suele acompañarse de engrosamiento de las fascias renales (normalmente no son visibles). Ocurre principalmente en el período agudo (primera semana) de la obstrucción. Cuando existe ruptura de fórnices y colección perirrenal de orina puede presentarse de manera similar. La combinación de estriación perirrenal y dilatación ureteral juntas, tienen un alto valor predictivo positivo y negativo para presencia de litiasis (98% y 91% respectivamente) Obliteración del seno renal (Figura 2 B): Se cree relacionado con cambios inflamatorios y filtración de orina debida a obstrucción, es variable dependiendo del tejido adiposo del seno renal y raro en pacientes jóvenes. Aumento del volumen renal (Figura 2 B): Expresado por aumento del diámetro vertical o el espesor parenquimatoso, probablemente debido al edema secundario a la obstrucción. Suele asociarse con leve disminución de la densidad del parénquima cuando es debido a litiasis. También puede verse en otras patologías no litiásicas como la pielonefritis o trombosis venosa. Los signos indirectos son particularmente útiles cuado la litiasis no es visible o dudosa. Dichos signos tienen un fuerte valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico de obstrucción Una de las principales indicaciones es diferenciar flebolito de litiasis lo cual se puede hacer mediante el digno de la cola de cometa Los flebolitos en el 65% de casos presentan una cola de tejidos blandos llamada signo de “cola de cometa “y representa la vena asociada, este signo casi no está presente en las litiasis. El área central hipodensa “clásica” de los flebolitos en las radiografías, sólo se observó entre el 1 y 9% en TCHSC
- FASE DE ESTUDIO CORTICOMEDULAR: SE TOMA LA IMAGEN A LOS 70 SEG POSTERIOR A LA ADMINISTRACION DE CONTRASTE , ESTE STUDIO SE EXTIENDE DESDE LA CUPULA DEL DIAFRAGMA Y HASTA LA PARTE INFERIOR DE LOS RIÑONES, ESTE ESTUDIO TIENE UN VALOR LIMITADO DE DETECCION DE MASAS RENALES , SOLO REALZA LA CORTEZA RENAL Y LAS PORCIONES MEDULARES DEL RIÑON PERMANECEN SIN REALCE ., DEFINE MEJOR LAS ARTERIA Y VENAS RENALES EN RELACION A FASE NEFROGENICA. FASE NEFROGRAFICA: , UNOS 100- 120 SEG DESUES DEL CONTRASTE , SE ESTUDIA LOS RIÑONES DESDE LA PARTE SUPERIOR HASTA LA INFERIOR FASE PIELOGRAFICO : A LOS 3 – 5 MINUTOS DESPUES DE LA INYECION ESTE ESTUDIO REPITE LAS IMÁGENES DE LOS RIÑONES CON UNA CORTE DE 5 MM
- LIQUIDO HIPOINTENSO EN T1 TEJIDO BLANDO ISODENSO