2.
El dolor de hombro es una de las consultas más
prevalentes en la practica del médico de familia.
Esta es una patología por sobreuso o sobreesfuerzos y
se asocia con actividades laborales así como con
ciertos deportes.
En el término hombro doloroso se engloban todos los
procesos que determinan dolor en la región anatómica
del hombro.
HOMBRO DOLOROSO
3.
El hombro está compuesto por 4 articulaciones:
Glenohumeral.
Acromioclavicular.
Costoclavicular.
Escapulotorácica.
ANATOMIA DEL HOMBRO
4. El espacio subacromial es la región donde se hallan la bolsa
serosa subacromial y el manguito de los rotadores.
Dicho manguito está compuesto por:
Supraespinoso (abductor).
Infraespinoso.
Redondo menor (ambos rotadores externos).
Subescapular (rotador interno).
La porción larga del bíceps braquial (flexor del hombro).
ANATOMIA DEL HOMBRO
6. Causas periarticulares
− Debido a la anatomía de la zona que es rica en estructuras
periarticulares.
− El manguito de los rotadores que este puede desgarrase o
romperse completamente.
− El tendón bicipital discurre por el canal bicipital y es también
fuente de inflamación y dolor con limitación.
− La bursa subacromial es responsable de bursitis subacromial.
ETIOLOGÍA
7. Causas articulares:
− Artrosis, que se observa en las articulaciones.
− Artritis séptica ó artritis por cristales.
− El hombro congelado debido a la inflamación y la retracción de
los ligamentos de la articulación glenohumeral.
Patología ósea:
− Traumatismos.
− Ostemielitis por diseminación hematógena o por un foco local.
− Las neoplasias: mieloma múltiple o metástasis de un primario a
distancia.
ETIOLOGÍA
12. Evaluación de la movilidad activa, pasiva y
contrarresistencia:
Aducción: 45º.
Abducción 180º.
Flexión (180º), extensión (60º).
Rotación externa (90º), rotación interna (90º). Se
exploran con el codo flexionado a 90º.
Maniobra de Apley superior.
Maniobra de Apley inferior:
Movilidad pasiva: Nos permite comprobar si existe una
verdadera limitación funcional.
EXPLORACIÓN FÍSICA
13. Cuando la movilidad activa y pasiva están
limitadas pensar en compromiso articular.
Cuando la movilidad activa esta limitada y la
pasiva es normal EXAMINAR MOVIMIENTOS
CONTRA RESISTENCIA
Cuando se produce dolor al explorar
movimientos contra resistencia pensar en
lesión tendinosa.
EXPLORACIÓN FÍSICA
14.
Palpación:
Buscar puntos dolorosos articulares: Articulación
esternoclavicular, articulación acromioclavicular.
Sensibilidad del canal bicipital tendinitis bicipital→
(Maniobras de exploracion del biceps).
EXPLORACIÓN FÍSICA
15. EXPLORACIÓN FÍSICA
∗
Test de Yergason:
Verifica la estabilidad
del tendón bicipitlal en
el surco bicipital.
Supinación de mano
resistida con el codo
flexionado a 90º.
∗
Si el tendón del bíceps
no es estable, saldrá del
surco bicipital y el
paciente sentirá dolor.
16. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Test de Speed:
Resistencia a la
flexión del hombro
desde posición de
extensión y
supinación. Nos
orienta hacia
tendinitis del bíceps.
Aparece dolor en la
corredera bicipital.
17. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Maniobra de Hawkins
Kennedy.
Con el hombro y el codo
en flexión de 90°,
realizamos una rotación
interna máxima del
hombro. Es positiva si
desencadena dolor.
18. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Maniobra de Neer.
Con una mano fijamos la
escápula, y con la
otra realizamos una
elevación del brazo a
medio camino entre
la flexión y la
abducción. Es
positiva si
desencadena dolor.
20. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Maniobras de
exploración del
infraespinoso o de
Patte:
Ambos brazos pegados
al cuerpo, y los codos
en flexión de 90°,
realizar una rotación
externa de ambos
hombros contra
nuestra resistencia.
21. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Maniobra de
exploración del
subescapular
(maniobra de Gerber).
Coloque la mano
homolateral en la zona
lumbar y que intente
separarla del cuerpo. El
explorador opondrá
resistencia.
22. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Maniobra de exploración
de la acromioclavicular.
Con el brazo en flexión de
90°, se fuerza la
aducción hasta tocar el
hombro contralateral.
23. Si son positivos el arco doloroso, la maniobra del
brazo caído y la maniobra de Patte, la
probabilidad de una rotura total del manguito es
del 91%.
Si son positivos el arco doloroso, la maniobra de
Hawkins-Kennedy y la de Patte, la probabilidad
de que se trate de cualquier grado de síndrome
subacromial es del 95%
EXPLORACIÓN FÍSICA
24. 1º) HOMBRO CONGELADO O CAPSULITIS
ADHESIVA
2º) INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
3º) SINDROME SUBACROMIAL
PATOLOGIA DEL HOMBRO
25. • La capsulitis adhesiva, también llamada
"hombro congelado", aparece cuando el
tejido conectivo que rodea la articulación del
hombro se inflama de manera crónica,
provocando el engrosamiento y
endurecimiento de la articulación afectada.
HOMBRO CONGELADO O
CAPSULITIS ADHESIVA
26. • Puede ocurrir como consecuencia de un
proceso inflamatorio:
El revestimiento de la articulación
desarrolla cicatrices que suponen una
restricción para el movimiento.
Con frecuencia, es de origen
desconocido.
HOMBRO CONGELADO O
CAPSULITIS ADHESIVA
27. • El diagnóstico de capsulitis adhesiva a
veces es difícil debido a que los
síntomas que presenta son similares a
los que se dan en otras enfermedades
músculo esqueléticas, como:
La artrosis.
Tendinitis de hombro.
Roturas del manguito rotador.
HOMBRO CONGELADO O
CAPSULITIS ADHESIVA
28. • La capsulitis adhesiva no es necesariamente
el resultado de una lesión.
• La enfermedad puede comenzar con un
poco de dolor en el hombro antes de que el
paciente empiece a notar una restricción
progresiva de movimiento.
HOMBRO CONGELADO O
CAPSULITIS ADHESIVA
29. Los síntomas comunes de la capsulitis adhesiva
son:
El dolor nocturno
Movimiento restringido.
Muchos pacientes dejan de tener dolor o es
mínimo una vez que el hombro pierde casi toda
su movilidad; sin embargo, notan dolor cuando de
repente el hombro se mueve más allá de los
límites de la rigidez.
HOMBRO CONGELADO O
CAPSULITIS ADHESIVA
30. • Normalmente es un proceso autolimitado.
• Tiende a la recuperación y mejoría espontánea
o con ayuda de la rehabilitación.
• Ejercicios diarios y suaves de estiramiento, no
solo de los hombros, sino de todas las
articulaciones ayudan a la prevención.
HOMBRO CONGELADO O
CAPSULITIS ADHESIVA
31. •La discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea
y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran
rango de movilidad, pero le confiere además una
especial vulnerabilidad a la luxación.
•La mayoría de las veces existe una dirección
preferente, que motiva las quejas del paciente,
conformando un cuadro de inestabilidad unidireccional.
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
32. • El 95% de las luxaciones
glenohumerales son de tipo anterior y
de ellas la mayor parte (entre el 50-
70%) se presenta en pacientes
menores de 30 años y afecta con mayor
frecuencia a hombres.
• Clínicamente el paciente con el hombro
luxado resiste el mínimo intento de
movilidad pasiva y la abducción activa
del brazo, observándose asimetría en el
hombro.
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
33. • Según las circunstancias de la aparición y las
lesiones observadas hay que distinguir entre las
formas.
Atraumáticas, bilaterales y asociadas a una
hiperlaxitud.
Microtraumatismos repetitivos en los deportistas que
practican movimientos extremos.
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
34. El tratamiento quirúrgico se
plantea ante la persistencia
de un hombro doloroso y
limitado funcionalmente.
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
35. • Se conoce como síndrome subacromial el
pinzamiento mecánico del tendón del manguito
rotador debajo del acromion, por uno o más de
los diferentes componentes del arco acromial:
acromion,
articulación acromioclavicular,
ligamento acromiocoracoideo y
apófisis coracoides.
SINDROME SUBACROMIAL
36. • Además puede existir afectación del:
tendón largo del bíceps.
bolsa subacromial.
• Este pinzamiento se da especialmente cuando
se coloca el hombro en posición de flexión
anterior y rotación interna.
SINDROME SUBACROMIAL
37. • Este sindrome engloba diversas alteraciones del
espacio subacromial como:
Tendinosis del manguito del rotador y del biceps.
Tendinitis calcificante.
Bursitis subacromial.
Rotura del manguito del rotador.
SINDROME SUBACROMIAL
38. • En cuanto a la etiologia, con frecuencia se observa en el atleta
y trabajadores manuales por sobrecarga repetitiva.
• Si se trabaja continuamente con los brazos levantados hacia
arriba, si se practican actividades repetidas de lanzamiento, u
otras acciones repetitivas del hombro pueden causar fricción y
pasa a convertirse en un problema.
• El pinzamiento se convierte en un problema cuando se
produce irritación o daño en los tendones del manguito
rotador.
SINDROME SUBACROMIAL
39. • El dolor, la debilidad y la pérdida de
movimiento forman la clínica mas
frecuente.
• La clave en su diagnóstico se basa en la
exploración física y la valoración de los
signos de pinzamiento, maniobra de Neer,
de Hawkins, signo del brazo caído, Jobe,
Server, Patte, y Yegarsson.
SINDROME SUBACROMIAL
41. • RADIOGRAFIA:
Nos puede ofrecer información sobre las estructuras
óseas.
Las indicaciones fundamentales de esta prueba son
de naturaleza traumática (sospecha de fractura y
luxaciones) .
Otra indicación sería el estudio preoperatorio.
Podría considerarse una herramienta diagnóstica en
las enfermedades articulares degenerativas del
hombro.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
42. • ECOGRAFÍA:
La ecografía es una técnica simple, rápida, no invasiva,
relativamente barata. Por todo ello, se ha convertido en una
herramienta diagnóstica de uso frecuente en las consultas de
medicina general.
Permite identificar tanto roturas parciales como totales del
manguito de los rotadores.
Indicada en la sospecha de una rotura parcial del supraespinoso
que no ha respondido al tratamiento conservador, y en la rotura
total cuando se plantee la opción quirúrgica.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
43. • RESONANCIA MAGNETICA:
La RM es una técnica no invasiva, no ionizante, que permite
diferenciar bien las estructuras blandas periarticulares. Como
inconvenientes de su uso cabría remarcar su precio y su bajo nivel de
accesibilidad en la AP.
Esta prueba permite
examinar el manguito de los rotadores,
la bursa subacromial.
la articulación acromioclavicular,
cavidad glenoidea.
La RM podría estar indicada cuando clínicamente se sospeche
una rotura total del manguito y la exploración ecográfica genere
dudas.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
44. Las diferentes opciones de tratamiento del hombro
doloroso son las siguientes:
•Reposo funcional. Se recomienda sólo en fases
iniciales de dolor agudo. No hay que prolongarlo más
de 3-4 días. Debe realizarse en posición de ligera
abducción y rotación externa.
•Antiinflamatorios no esteroideos: Se recomienda
como tratamiento de primera elección.
TRATAMIENTO
45. • Infiltración con glucocorticoides
Su objetivo es reducir el dolor y restablecer
precozmente la funcionalidad de la articulación.
Se recomienda como tratamiento de segunda
elección.
• Fisioterapia.
Una revisión sistemática no encontró evidencias
suficientes acerca de los efectos de la fisioterapia.
Se recomienda la práctica de ejercicios una vez
superada la fase aguda con el objetivo de
restablecer la movilidad.
TRATAMIENTO
46. • Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea
(TENS). Su efectividad es desconocida.
• Termoterapia (frío o calor).
• Antiinflamatorios tópicos.
• Cirugía: La valoración quirúrgica se debe
realizar en las roturas tendinosas totales y en
los casos que no mejoran tras 6 meses de
tratamiento conservador.
TRATAMIENTO
47. • Sospechamos rotura del manguito (ECO, valorar artroscopia
según edad / fx)
• No se llega a dx específico
• Falta de respuesta al tto escalonado: limitación que persiste,
bursitis crónica, pérdida de fuerza, tendinitis calcificada con
mala evolución...
• Hombro congelado
• Inestabilidad glenohumeral
¿CUANDO DERIVAR?
49. • Hombro doloroso: Francesc Moreno Ripoll, José M. Bordas
Julve y Jordi Forcada Gisbert.
• Hombro doloroso en la consulta del Internista: Denisse
Champin Michelena.
• Protocolo diagnóstico de hombro doloroso: E Chamizo
Carmona.
• Protocolo diagnóstico del hombro doloroso crónico: JF
García Llorente. E Galíndez Aguirregoikoa. ML García
Vivar. JM Aranburu Albizuri.
• Farreras Rozman
• Manual SER de las enfermedades reumaticas
BIBLIOGRAFIA