3. REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS
“Manifestación clínica indeseable resultante de la
administración de una droga en particular “
4. REACCIONES CUTANEAS A MEDICAMENTOS
2 – 3% de admisiones hospitalarias
6 – 30% incidencia general
30 – 45% de reacciones a medicamentos
2% fatalidades
> En UCI
21. CAUSAS COMUNES DE REACCION EXANTEMATICA
Mas comunes Menos comunes
Ampicilina – peniclina Cefalosporinas
Fenilbutazona Barbituricos
Sulfonamidas Tiazidas
Fenitoina Naproxeno
Carbamazepina Isoniazida
Oro Fenotiazinas
Gentamicina Quinidina
Meprobamato
Atropina
22. PRESENTACION CLINICA
URITCARIA
15 – 30%
Habones fugaces
Cutáneo, angioedema
“Enfermedad del suero”
Hipersensibilidad tipo I y III
Degranulación inespecífica del
mastocito
23. Suero animal Analgésicos narcóticos
Vacunas con proteína de huevo Relajantes musuclares
Agentes desensibilizantes Dextranos
Antibióticos:
Penicilina
Cefalosporinas
Aminoglucósidos
Tetraciclinas
Sulfonamidas
Enzimas:
Tripsina
Estreptoquinasa
Quimo papaína
Antifungicos:
Fluconazol
Ketoconazol
Esteroides:
Progesterona
Hidrocortisona
Derivados sanguíneos Hormonas polipeptidicas
IECA Hidantoinas
Medios de contraste
Hidralazina, Quinididna, anti cáncer,
vitaminas, protamina
AINES:
Salicilatos
otros
Comida y aditivos
Benzoato, sulfitas
36. AYUDAS DIAGNOSTICAS
BIOPSIA DE PIEL
Correlación clínico patológica
Diferencias algunas
entidades (Vasculitis)
Descartar otras
enfermedades
37. AYUDAS DIAGNOSTICAS
PRUEBAS DE HIPERSENSIBILDIAD INMEDIATA
Prick Test, RAST
Reacciones mediadas por IgE
Utilidad en:
Varios patrones morfológicos
Antimicrobianos (B lactámicos)
Agentes de anestesia, estreptoquinasa, suero heterologo o
insulina
39. AYUDAS DIAGNOSTICAS
PRUEBAS CUTANEAS NO UTILES EN:
Vasculitis
Mediadas por complejos inmunes
Síndrome de Stevens Johnson
Necrolisis epidérmica toxica
44. CONCLUSIONES
1. Reacciones cutáneas adversas son frecuentes
2. Mecanismo por definir - - diagnostico difícil
3. Presentaciones leves a severas
4. Manejo oportuno evita complicaciones
5. La desensibilización es una alternativa para ciertos
medicamentos que evita recurrencias
Notas del editor
Predecibles o tipo A, que guardan
relación con factores previsibles, tales
como: dosis del medicamento y mecanismo
de acción, que se expresan en
forma de toxicidad, efectos secundarios
e interacción medicamentosa, entre otros.
Impredecibles o tipo B, que están
relacionadas con fenómenos inherentes
al individuo, en donde la concentración
y los efectos farmacológicos del medicamento
no son determinantes; se pueden
producir a partir de un defecto enzimático
que altera la farmacodinámica
del medicamento, o bien, por el desarrollo
de fenómenos inmunológicos como
es la hipersensibilidad (alergia).
IgE específica, autoanticuerpos, formación de complejos inmunes y linfocitosT sensibilizados. Este tipo de reaccionesrequieren de una fase de sensibilización,lo que hace obligada una exposiciónprevia, por cualquier vía de administración,y un período de latencia que suele ser de 1-2 semanas
No inmunologicas
interacciónmedicamentosa (farmacocinética y farmacodinámica),y las que se producenpor una respuesta idiosincrática, en donde los defectos enzimáticos en los sistemas de destoxificación pueden jugarun papel fundamental.
Sobredosis: respuesta exagerada a la acción farmacológica normal. Relación directa con la concentración corporal
Multiples eseenarios. Precuacion con las interacciones.
Efectos adversos. Efectos no deseables. No serpablaes de la accion farmacologica del medicamento. Ej. Somnolencia por antihistaminicos, y fanotiazinas y algunos antidepresivos. Alopecia anagencia de las drogas citotoxicas
Toxicidad retardada: en relación por ejemplo a la toxicada hepática por metrotexate.
Daño metabólico: eje fenitoina induce déficit de folato por mala absorción Xantomas por isotretinoina en relación con elevación de LDL
TERATOGENICIDAD: TALIDOMIDA, RETINOIDES, CITOTOXICAS.
Ige: celulas sensibilizadas mastocitos y basofilos. Liberacion de mediadores quimicos: Hstamina, FACtor quimiotactico de eosinofilos, leucotrieno c4,, prostaglandian d2, ILK5,
Efectos en relacion con vasodilatacion y broncoconstriccion.
(urticaria, prurito, broncoespasmo, edema de la laringe, hipotension)
Medicamnto modelo: Peniclina.
COMPLEJOS INMUNES:
Urticaria y anafilaxia: Se activa la cascada del complemento por los complejos inmunes, formacion de anafilotoxinas. C3a y C5a, con activacion directa de mediadores dependeintes de mastocitos y basofilos.
Enfermedad del suero: requiere que el compuesto antigenico perdure en la ciruclacion lo suficiente para la formacion de anticuerpos. IgG e IgM. 6 dias o mas posterior a la administracion del medicamento. Se forma uniocn Ag y Ac, que es dificil de remover por los sistemas fagocitarios del cuerpo.
FIEBRE, ARTRITIS; NEFRITIS; NEURITIS; EDEMA; RASH URTICARIAL Y PAPULAR
Vasculitis: Principalmente en relacion con procesos necrotizantes. Deposito con activacion del complemento, agrgacion de anafilotoxinas, factores de quimiotaxis, aumento de la permeabilidad. Quimiotaxis del sistema polimorfonuclear. Agragacioon plaquetaria por la interaccion con receptor fc microtrombosis. Calsico patron de vasculitis leucocitoclastica.
Reaccion de ARTHUS: forma localizada de vasculitis por complejos inmunes. INICALMENTE CON AC IgG. Formacion de complejos inmunes y activación de cascada inmunológica.
Eritema y edema con formacion de areas de necrosis en la zona de inyeccion. Pico a las 4 – 10 h.
MEDIACION CELULAR:
Reacciones morbiliformes, bulosas, fijas y liquenoides, lupus like, eritema multiforme, stevens johnoson
La mayoria con enfermedad infecciosa intercurrente.
Alparecer tamebien algunos virus estimulan estos efectos de citotoxicidad. HH&, EBV; CITOMEGALOVIRUS; HEPATITIS C.
Hay evidenica de la accion por parte de la celula T.
JARISCH: Exacerbacion focal de lesiones de origen infeccioso. Cuando se incia terapia ab potente. Comun en le tratamiento de la sifilis temprana con panicilina.
Comun posterior a inico d ela terapia con griseofulvina. , diethylcarbamazina para oncocercosis, tiabendazol para strogiloidiasis, peniclina para eritema cronico migratorio de borrelia,
Alparecer por liberacion subitas de sustancias inmunologicamente activas de los microorganismo moribundos.
FIEBRE; RIGOR; LINFADENOPATIAS; ARTRALGIA; REACCIONES URTICARIALES TRANSITORIAS; ERUPCIONES VESICULOSAS.
Reacción por mono: Erupciones morbiliformes en pacientes con la enferemedad y leucemia. Comun con la administracion de ampiclina menos con amoxacilina.
AMIODARONA: PATRON DE HIPERPIGEMENATCION CARACTERISTICO. DERMATITIS LINFOCITICA. GRANULOS AMARILLENTOS. DEPOSITOS PROCIONALES DEL MEDICAMENTOS O DE SUS METABOLITOS.
especifico inda
CLOFAZIMINA: INDUCE HIPERPIGEMENTACION ACUMULACION DE LIPOFUSCINA CEROIDE CON MACROFAGOS CARGADOS DE LIPIDOS.
ERUPCION DE LIFOCITOS POSTERIOR A QUIMIO: Erupcion maculopapular con dermatitis superficial perivascular no especifica. Eritema acral no especifico inducido por quimoterapia.
Etoposido: celulas starburst
Busulfan: queratinocitos grandes atipicos.
Otros: compromiso de glandulas sudoriparas, hidradenitis neutrofilica ecrina, metaplasia siringoescamosa.
Sd. Like:
Penfigo: (cefalosporinas), Porfiria cutanea tarda (naproxeno).
Micosis Fungoides like: Dermatitis liquenoide de cel gigantes (metil dopa, clorotiazida, fenitoina. Carbamazepina)
Usualmente 2 – 3 semanas posterior a la exposición.
Fiebre prurito, eosinofilia.
Compromiso usual de tronco y extremidades.
No compromiso del áreas intertriginosas.
Ocasionales compromiso purpúreo, y estomatitis erosiva.
Si no se retira genera compromiso descamativo.
Diagnóstico diferencial principal con exantemas virales. (los virales tienden a comenzar en la cara y luego comprometer el tronco)
Termina con descamación y no es rara la hiperpigmentacion post inflamatoria
La segunda mas común.
Hasta el 9% de las urticarias crónica y angioedema vistos en dermatología.
24 – 36 horas posterior a la exposición.
Asociación con angioedema, anafilaxia y enfermedad del suero.
Hasta el 1% que reciben transfusiones de sangre.
Aditivos de medicamentos y alimentos (Acido benzoico, hidroxianisole butilado, hidroxitulueno butilado, sulfitas, y aspartame)
Con cada exposicion el compromiso puede aumentar.
Usualmente un solo medicamento implicado.
Lesion eritematosa que se torna violacea.
Inicialmente morbiliforme. Escarlatiforme, o tipo eritema multiforme.
Atipicas: Acido mefenamico, con lesiones multifocales, bulosa,
Puede simular NET.
DESCRIPCION:
Lesión eritemato-violácea circular
u oval, solitaria, localizada en cualquier
sitio pero con mayor frecuencia en la
boca (labios) y en otras áreas acrales,
que recidiva en el mismo sitio con la readministración
del medicamento causal.
Formas atipicas: prurito anal o vulvar
Menor. Compromiso principalmente acral, cutaneo. Lesiones en “diana”
Mayor. Comprimiso principalmente en tronco. Con compromiso de 2 o mas mucosas.
Recordar que los medicamentos no son la nunica causa
Diferenciar de diagnosticos diferenciales como sd. De piel escaldada
Alcanzan positividad hasta en el 50% de los casos.
Los prick test se realizan en el brazo con diluciones consecutivas 10 -4, 10 -3, 10-2, 10 -1 de 0.04 ml de forma inyectable pura de la droga.
Lectura a los 20 minutos al dia 1, y luego al dia 2 y 4, se lee a la semana.
Estudios en NET solo alcanzan positividad en 9% de los casos
El mas grande problema es la dificultad para definir factores antigénicos específicos de los distintos medicamentos.
Deben realizarse de 6 semanas a 6 meses posterior a la resolución de la reacción.
Idealmente en la zona mas afectada de la reacción inicial
Se han evidenciado reactivaciones de uan dermatitis exfoliativa posterior a pruebas de parche.
No siempre la falta de historia positiva de reacción descarta la posibilidad de presentar una.
Recomiendan realizar pruebas de sensibilidad en caso de pacientes que requieren re administración.
MECANISMOS DE LA DESENSIBILIZACION: Depleción del mediador, taquifilaxia, producción de ac bloqueantes, cambios en los niveles de Ige.
Dosis muy bajas (una millonesima de la dosis)
No es frecuente la presentacion de reacciones de hipersensibilidad.
35% presentan reacciones leves: Prurito, urticaria