1. Terapia antibiotica sistémica vs
oral para tratamiento de
osteomielitis crónica en adultos

2. INTRODUCCION
• La recomendación estándar para el tratamiento de osteomielitis crónica es de 6 semanas de
tratamiento antibiótico parenteral. Sin embargo, los antibióticos orales son capaces de lograr
niveles adecuados en el hueso.
• Terapias orales y parenterales logran tasas de curación similares, sin embargo, la terapia oral evita
los riesgos asociados con catéteres intravenosos y es generalmente son menos caro, lo que es
una elección razonable para la osteomielitis causada por organismos susceptibles.
• La adición de rifampicina adyuvante a otros antibióticos puede mejorar las tasas de curación. La
duración óptima del tratamiento para la osteomielitis crónica sigue siendo incierto.
• No hay evidencia de que el tratamiento antibiótico durante> 4-6 semanas mejora los resultados
en comparación con los regímenes más cortos.
• En vista de las preocupaciones acerca de fomentar la resistencia a los antibióticos tratamiento
innecesariamente prolongada, la definición de la ruta óptima y la duración de la terapia con
antibióticos y el papel de desbridamiento quirúrgico en el tratamiento de la osteomielitis crónica
son necesidades insatisfechas.

3. • La osteomielitis crónica es una infección del hueso que no sea el resultado
de la siembra hematógena aguda o lesión penetrante y por lo general se
produce por diseminación contigua y ha estado presente durante varias
semanas.
• Causas de osteomielitis crónica:
• (1) el diagnóstico se establece tras la biopsia del hueso.
• (2) no hay cultivos.
• (3) tratamiento se retrasó y probablemente ineficaz.

4. • La osteomielitis crónica sigue siendo difícil de tratar y tiene una alta tasa de recaída
después de un tratamiento aparentemente exitoso. De hecho, los informes de casos
han descrito recidivas de osteomielitis hasta 80 años después.
• Estas recaídas se deben probablemente a la evasión de las defensas del huésped
bacteriano escondiéndose dentro de la célula como no replicantes persisten dentro
de biofilm.
• Debido a estas preocupaciones, los médicos suelen tratar la osteomielitis crónica
con el tratamiento antibiótico que es la dosis parenteral, alta y prolongada.
• Esta recomendación estándar deriva en gran parte de la creencia de que se
necesitan 3-4 semanas para el hueso infectado de revascularización, así como de la
experiencia de tratar a los niños con osteomielitis aguda.
• la osteomielitis es rara vez controlado sin la combinación de desbridamiento
quirúrgico completo y (4-6 semanas) tratamiento antibiótico parenteral en dosis
altas.

5. • Agentes antibióticos parenterales
• β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y) penetran en el
hueso a niveles que van desde ~ 5% a 20% en el suero. Sin embargo, ya que
los niveles séricos de β-lactámicos son tan altos, los niveles absolutos de
hueso probable exceder concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de
bacterias etiológicas en la mayoría de los casos.
• En contraste, porque los niveles séricos de β-lactámicos orales son <10% de
las de los agentes parenterales, la dosificación oral es poco probable de
alcanzar niveles adecuados de hueso. β-lactamico penetración es mayor en el
hueso infectado que en no infectados, pero se reduce marcadamente en
pacientes con enfermedad vascular periférica y es probablemente bajo en
secuestros.

6. • Agentes antibióticos parenterales
• Vancomicina penetra mal hueso. Sin embargo, cuando los niveles séricos de
vancomicina fueron> 35 mg / ml, su penetración del hueso del esternón (~
30% de las concentraciones en suero) era mejor que en el hueso del
esqueleto axial.
• La daptomicina también penetra en el hueso relativamente poco, pero los
niveles son probablemente lo suficientemente alta para superar las CIM para
las bacterias diana en el hueso.

7. • Agentes antibióticos orales
• Estudios recientes demuestran que los antibióticos orales pueden alcanzar
niveles en el hueso que exceden valores de CIM de organismos específicos.
• En particular, las fluoroquinolonas, linezolid, y trimetoprim se han
encontrado para lograr concentraciones óseas en ~ 50% de suero.
• Aunque el componente de sulfametoxazol tiene más pobre penetración
(10% -20%), sus concentraciones séricas son 20-veces mayores que las de
trimetoprim, por lo que sus concentraciones óseas generalmente exceden la
CIM de los organismos susceptibles.

8. • Agentes antibióticos orales
• Otros agentes disponibles por vía oral contra cepas de Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (MRSA) son susceptibles son la doxiciclina y
clindamicina.
• Doxycyclina penetra, y decolora los dientes y hueso, pero el rango de
concentraciones bajas como 2% en los huesos del esqueleto axial hasta un
máximo de 86% en el hueso mandibular.
• Clindamicina penetra en niveles de aproximadamente 40% -70% en suero, y
sus niveles en hueso debe exceder de los valores de MIC aislados.

9. • Agentes antibióticos orales
• Una opción antibiótico oral para el tratamiento de la osteomielitis
anaeróbica es el metronidazol, el cual penetra en el hueso se aproximan a las
concentraciones en suero.
• Rifampina también alcanza concentraciones en hueso cerca, o superior a,
aquellas en suero. Dado que las concentraciones séricas de rifampicina
aumento dramáticamente a dosis> 450 mg / d, la prescripción de 600 mg
una vez al día debería ser suficiente.
• Por último, tanto el ácido fusídico y fosfomicina penetrar hueso
extremadamente bien.

10. • Agentes antibióticos orales
• En resumen, las opciones orales para el tratamiento de la osteomielitis
crónica basada en consideraciones farmacocinéticas incluyen
fluoroquinolonas, TMP-SMX o fosfomicina susceptible de bacilos gram-
negativos, y TMP-SMX, clindamicina y linezolid para susceptibles gram-
positivas.
• La rifampicina y ácido fusídico son razonables agentes coadyuvantes en la
terapia de combinación.

11. • Modelos animales con osteomielitis crónica
• Rifampicina fue más activa in vivo que la clindamicina, azitromicina,
vancomicina, trimetoprim y ciprofloxacino, y era sinérgico in vivo con cada
uno de estos agentes, así como con cefalotina, a pesar de ser indiferente o
antagónica in vitro.
• Además, la monoterapia con ciprofloxacina tuvo mínimo efecto in vivo en el
tratamiento de infecciones causadas por cepas de S. aureus susceptibles a la
ciprofloxacina in vitro. Por lo tanto, la rifampicina presenta actividad sinérgica
in vivo con antibióticos y los médicos deben tener precaución sobre el uso
de la monoterapia con ciprofloxacina para el tratamiento de la osteomielitis
causada por S. aureus, independientemente de la MIC del aislado.

12. • La terapia parenteral
• En estudios no aleatorizados de adultos con osteomielitis crónica, 4-6
semanas de terapia parenteral de antibiótico β-lactámico muesra curacion
60% -90% de los casos.
• Las tasas de curación pueden estar relacionadas con variables criterios de
diagnóstico, el uso de desbridamiento quirúrgico concomitante ), o la
duración del seguimiento.
• En múltiples estudios, las tasas de curación de las infecciones causadas por
Pseudomonas fueron más bajos que los de otros agentes patógenos.

13. • La terapia parenteral
• Vancomicina logra tasas bajas de curación para la osteomielitis crónica en
pacientes que reciben terapia parenteral ambulatorio de osteomielitis, en
tratamiento por S. aureus con vancomicina (en comparación con β-
lactámicos)
• Otros factores de riesgo independientes para la recidiva fueron la presencia
de diabetes mellitus enfermedad vascular periférica, y la infección por
Pseudomonas.

14. • La terapia parenteral
• En un estudio de tratamiento en pacientes con osteomielitis SAMR que no
habían respondido a la terapia anterior, todos los 9 pacientes que fueron
tratados con daptomicina se obtuvo la resolución clínica de la infección.
• Estudios más amplios retrospectivos sobre el tratamiento de la osteomielitis
crónica daptomicina han reportado tasas de curación de 65-75%.

15. • Terapia oral: Las fluoroquinolonas
• La mayoría de los estudios informaron las tasas de curación de 60% -80%.
• Las tasas de curación fueron similares a las tasas de desbridamiento (cuando
se informaron).
• La mayoría de los fallos ocurrieron en los pacientes infectados con
Pseudomonas, y en menor medida, los pacientes infectados con S. aureus.
• La terapia se da 12-16 semanas, y en dosis mayores que las utilizadas para la
mayoría de otras infecciones (por ejemplo, ciprofloxacina en ≥ 1500 mg / d),
pero no es posible a partir de los datos disponibles a la conclusión de que
esta dosis alta y el tratamiento prolongado es necesario.

16. • Terapia oral
• A pesar de que nunca se debe utilizar sólo para el tratamiento de osteomielitis, varios
informes han demostrado que la rifampicina mejora los resultados del tratamiento
cuando se utiliza en combinación con otros antibióticos.
• Rifampicina mas β-lactámicos, doxiciclina o un aminoglucósido en 14 pacientes, la
mayoría de los cuales habían tenido osteomielitis durante> 15 años y en los que
múltiples intentos de tratamiento anteriores habían fracasado. En general, el 50% fueron
curados, y los pacientes en quienes el tratamiento fallidos se infectaron con todos los
bacilos gramnegativos resistentes al agente nonrifampin.
• En otro estudio de pacientes con S. aureus (osteomielitis), no hubo recidivas en 15
pacientes en los que la rifampicina esta asociado a agentes antibióticos en comparación
con otros 5 recaídas entre los 20 pacientes que no recibieron rifampicina adyuvante
• Por último, rifampicina adyuvante mejora las tasas de curación de las infecciones de
prótesis articulares en 2 estudios recientes.

17. • Terapia oral
• TMP-SMX (7 mg / kg / d de trimetoprim dividido en 2 o 3 dosis diarias)
junto con rifampicina para una media de 5 semanas, además del
desbridamiento quirúrgico. Después de un seguimiento de 6 meses a 5 años,
todos los pacientes fueron curados.
• Tratamiento de 37 pacientes con 44 episodios de osteomielitis, 34 de los
cuales fueron asociados con un implante ortopédico. Después de una
semana de tratamiento antibiótico parenteral, los pacientes recibieron una
mediana de 10 semanas de tratamiento oral con TMP-SMX más rifampicina
(23 pacientes), TMP-SMX solo (5 pacientes), o rifampicina más ciprofloxacino
(7 pacientes). A los 2 años de seguimiento, los 10 pacientes que tuvieron
retiro de inplante se curaron, en comparación con 18 de 24 pacientes (75%)
en los que el implante no se retiro.

18. CONCLUSIONES
• En primer lugar, el tratamiento antibiótico oral con agentes altamente
biodisponibles es una alternativa aceptable.
• La preferencia generalizada de la terapia parenteral para la osteomielitis crónica se
basa más en la costumbre que en la evidencia.
• La terapia oral es generalmente más sencillo para el paciente, evita los riesgos
asociados con los catéteres intravenosos, y es menos costoso.
• Los agentes orales, basadas en datos tanto clínicos y farmacocinéticos, incluyen
fluoroquinolonas o TMP-SMX, que consiguen altas tasas de curación cuando se
administra durante 8-16 semanas, en particular en el contexto de desbridamiento
quirúrgico concomitante.
• Ver estudios de duración más corta del tratamiento (4-6 semanas) para determinar
si producen resultados similares. Puede ser aconsejable utilizar dosis más alta de lo
normal (ciprofloxacina, 750 mg 2 v/día y TMP-SMX a 7-10 mg / kg / día de
trimetoprima).

19. CONCLUSIONES
• Debido a cocos gram-positivos tienen una alta riesgo desarrollar resistencia con
fluoroquinolonas, las recaídas reportadas de osteomielitis estafilocócica tras el
tratamiento con ciprofloxacino u ofloxacino no son sorprendentes. Por lo tanto,
TMP-SMX y, probablemente, la clindamicina son preferibles para el tratamiento
de la osteomielitis causada por cocos grampositivos.
• Otras opciones para casos seleccionados podrían incluir linezolid o doxiciclina,
a pesar de su toxicidad,
• Para ag anaeróbico, metronidazol oral es el agente de elección, dada su
excepcional penetración en el hueso y la eficacia en los informes de casos.
• En segundo lugar, la adición de rifampicina a una variedad de regímenes de
antibióticos se ha demostrado que mejora las tasas de curación en: (1) los
modelos animales, (2) los estudios retrospectivos en seres humanos, y (3) los
ensayos clínicos aleatorios de la osteomielitis crónica y las infecciones de
implantes ortopédicos.

20. CONCLUSIONES
• En tercer lugar, los médicos deben individualizar la duración del tratamiento
antibiótico basado en la respuesta clínica y radiográfica del paciente, con
monitorización continua después de la interrupción de la terapia. No hay
pruebas sólidas que apoyen la recomendación estándar de 4-6 semanas de
tratamiento después del desbridamiento quirúrgico y no hay evidencia de
que una terapia más prolongada mejora aún más las tasas de curación.
• Cuarto, reseccion quirúrgica del hueso necrótico e infectado, en
combinación con terapia de antibióticos, parece que aumenta la tasa de
curación de la osteomielitis crónica. Sin embargo, no todos los casos de
osteomielitis crónica requieren desbridamiento quirúrgico para la curación.