Inmunodeficiencias Primarias …… La visión del pediatra. Sesión curso de coordinacion pediatria Ap-Ah..DANorte

1. Inmunodeficiencias
Primarias
……
La visión del
pediatra
Ana Méndez-Echevarría
Servicio de Pediatría. Hospital La Paz.
Madrid. 17-Noviembre-2016

2. LAS GRANDES DESCONOCIDAS
¿Incidencia real….?
Kwan et al. JAMA 2014;312
Inmunodef. COMBINADA GRAVE ~ 1/100.000
1/40.000 RN
Enf. Neumococica Invasiva
26% IDP si > 2 años
Bonilla. J Alllergy Clin Immunol 2015
Gaschignard Clin Infec Dis 2014;59

3. LAS GRANDES DESCONOCIDAS
¿ ENFERMEDADES EXCEPCIONALES ?
¿ TODA INFECCION ES UNA INMUNODEPRESION
HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO ?

4. NO SE INFECTA QUIEN QUIERE
SINO QUIEN PUEDE ….
LAS GRANDES DESCONOCIDAS
¿Tuberculosis?
¿Meningococo?
¿VHB?

5. • 1950 Sd. “agammaglobulinemia y linfocitoptisis”
• 1952 Bruton describe la Agammaglobulinemia
• International Union of Immunological Societies. Expert Committe
… 2014 + 30 nuevos defectos
… 2015 + 34 nuevos defectos….
¿INFRADIAGNOSTICADAS?
CADA VEZ MÁS ENTIDADES
Al-Herz et al. Front Immunol. 2014;5:162
Picard C et al. J Clin Immunol. 2015;35:696-726

6. ESPECTRO CLÍNICO VARIABLE
Muchas infecciones … !!!!
¿Una infección …?
• IL-12 / IL-23 / IFN receptor
• Salmonella/Mycobacterias
• TLR3 deficiency
• Enfefalitis VHS1
• PI3KR1 loss of function
• CMV/VEB
• EVER deficiency
• VPH
• IRF7 deficiency
• Gripe grave
• Mutations in APOL- I
• TripanosomiasisPicard C et al. J Clin Immunol. 2015;35:696-726

7. INMUNODEFICIENCIA= INFECCIÓN
¿o no….?
ESPECTRO CLÍNICO VARIABLE
PATOGENO
LINFOCITO
REGULACION
Adenopatías
Autoinflamación
Fiebre
Sd. Hemofagocítico
Autoinmunidad
Linfomas

8. ESPECTRO CLÍNICO VARIABLE
Haddad E. et al. BLOOD 2015
INFECCIONES
DERMATITIS
TJ. CONECTIVO
AUTOINMUNIDAD
LINFOPROLIFERACION

9. Pai et a. NEMJ 2014
DIAGNÓSTICO TARDÍO MARCA PRONÓSTICO

10. Méndez-Echevarría A, Pediatr Infect Dis J 2016
72% DESNUTRICIÓN
68% ACP PATOLÓGICA
58% BRONQUIOLITIS PREVIA
45% GEC
42%  TRANSAMINASAS
8.1 MESES TPH
Mortalidad 35%
NO DIAGNÓSTICAMOS LO QUE NO CONOCEMOS

11. DIAGNÓSTICO TARDÍO MARCA PRONÓSTICO
Plebani et a. CLIN IMMUNOL 2002

12. Gathmann. J Allergy Clin Immunol. 2014
PAIS RETRASO DX (años) RETRASO DX (años) p
Republica Checa 8.6 2 <0.01
Francia 10 3 <0.01
Alemania 6 4 <0.01
Reino Unido 8.8 4 <0.01
TOTAL 7.2 3.1 <0.01
INMUNODEFICIENCIA
VARIABLE COMUN DEBUT < 10 AÑOS DEBUT > 10 AÑOS
NO DIAGNÓSTICAMOS LO QUE NO CONOCEMOS

13. IDCG

14. ¿Qué es una IDCG…?
COMBINADA: T + B
• Forma más grave de IDC
• Ausencia de Función/Nº de LINFOS T
• Defecto en respuesta humoral
• Por defecto intrínseco de B
• Por inadecuada actividad de Th

15. HEMOGRAMA !!!!
¿Y como lo diagnóstico yo …?
An Pediatr Contin 2004;2:291-6
Edad Linfocitos
1m 2900-9100
6m 4000-13500
1ª 4000-10500
• OJO… No siempre linfopenia !!!
• VIRUS !!!
• VIH !!!
Confirmar toda cifra < 3000 linfocitos
Si < 3000 + infección /AF/AP
o
Varios hemogramas con linfopenia
Rivers et al. ADC 2015

16. FAGOCITOS
B
Neumococo
H.influenza
T
Virus: Herpes y respiratorios
Todas las bacterias
P.jirovecii
Mycobacterias
Oportunistas….
Bacterias
- Serratia
- Salmonella
- B.cepacea
- Nocardia
Aspergillus
Candida
…ODO

17. Afectación cutánea
Sd. OmmenEICH materno-fetal
Eritrodermia descamativa
Megalias
Eosinofilia
Linfocitosis !!!
Células T de la madre Población oligoclonal T

18. EICH

21. ¿Y como lo diagnóstico yo …?
RX TÓRAX !!!!
Ausencia de TIMO

23. Lactante de 6 meses, bronquiolitis tórpida y linfopenia
UCIP, sospecha IDCG, interconsulta a INMUNOLOGÍA
• Se confirma IDCG, (RAG2)
• BAL: Adenovirus, se descarta P.jirovecii
ALGUNOS CASOS….
Uff… menos mal
SOLO ES UN VIRUS…. !!!!
Adenovirus P.jirovecii
Mortalidad 70 %
Cidofovir
Mortalidad 50%
CMX

24. Pai et al. NEMJ 2014
> MORTALIDAD
Infección activa en el momento del TPH
ALGUNOS CASOS….
Gennery. J Allergy Clin Immunol 2010

25. Vaccine-Acquired Rotavirus in Infants
with Severe Combined Immunodeficiency
Acta Derm Venereol. 2012;92:158-9
N Engl J Med 2010;362:314-9

26. Humorales
ALX-IDVC

27. B
Neumococo
H.influenza
IgG IgA Respuesta
Vacunas
Celulas B Riesgo
Infección
N N N N -
N  N N -
 N/ N N /
   N/ 
   < 2% 
NORMAL
DEFICIT IGA
HIPOG. 2º O TRANSITORIA
IDVC
Agammaglobulinemia
¿ Espectro alteración humoral?

28. ¿Panel de neumonías?
¿Ampicilina….?
¡¡ No VACUNADOS !!
¡¡ No SEROLOGÍAS !!
B
Neumococo
H.influenza

29. Humorales
ALX-IDVC
Verma N et al. Lancet Respir Med 2015

30. • Respiratorias/ORL
• Bronquiectasias.
• Sinusitis crónica. Otitis
• OTRAS
• Giardiasis
• GEA Bacterianas
• Sepsis
• Artritis /osteomielitis
• Celulitis
• Enterovirus !!!
Agammglobulinemia IDVC
INFLAMACIÓN
AUTOINMUNIDAD
PROLIFERACIÓN LINFOIDE

31. Afectación PULMONAR ALX -AAR

32. Afectación PULMONAR ALX -AAR

33. 0
500
1000
1500
2000
2500
3000
abr-14 may-14 jun-14 jul-14 ago-14 sep-14 oct-14
NEUTROFILOS
Gammaglobulina
Bruton y Neutropenia

34. Clin Immunol 1999;92:34-48

35. IMMUNODEF. VARIABLE COMUN

36. IMMUNODEF. VARIABLE COMUN

37. • Infecciones
• ORL
• Respiratorias
• GEA
• Autoinmunidad
• Citopenias
• Megalias
IMMUNODEF. VARIABLE COMUN

38. • Gammaglobulina
Y evitar que se INFECTEN…!!!!
Berger M. Clin Immunol. 2004;112:1-7
iv sc

39. Fagocito

40. NEUTROPENIA
CONGÉNITAS
Neutropenias 2º
(infección, fcos, AI…)
  Riesgo de infección
FAGOCITOS
ABSCESOS
INFECCIÓN GRAVE
HONGOS O BACTERIAS

41. NEUTROPENIA
CONGÉNITAS
EGC
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
FAGOCIT
OS
ABSCESOS
INFECCIÓN GRAVE
HONGOS O BACTERIAS

42. • X (65%) o AR
• Déficit en actividad microbicida dependiente de O2
• Complejo NADPH oxidasa ESTALLIDO RESPIRATORIO
NADPH
Oxidasa
ENF. GRANULOMATOSA CRONICA

43. • Mortalidad del 20%
• 50% por HONGOS !!!!
• Dx entre 2-8 años
• < 5 años: ¾ infecciones
• Trasplante precoz: MEJOR PCO
Van den Berg. PLoS ONE 2009
Marciano. CID 2015
INFECCIONES
• Piel/P.blandas
• Linfadenitis
• Neumonía
• Abscesos
– Pulmonar
– Perianal
– Hepático
– Esplénico
ENF. GRANULOMATOSA CRONICA

44. Marciano CID 2015
¿Qué debo saber de EGC…?

45. Y evitar que se INFECTEN…!!!!
• PROFILAXIS
– COTRIMOXAZOL
• 5 mg/kg/día, cada 12h
– ITRACONAZOL
• 5 mg/kg/día

46. • Infecciones
• FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO !!!
• INFLAMACION !!!
ENF. GRANULOMATOSA CRONICA

47. • Niño de 7 años seguido en REUMATOLOGÍA
• Fiebre recurrente y serositis,
• Un episodio de peritonitis con pseudo-obstrucción intestinal
• Autoinflamatoria con genética (-)
• Buena respuesta a corticoides
• Profilaxis Cotrimoxazol por ttos inmunosupresores. Se suspende.
• Al suspender profilaxis …
• Diarrea prolongada por Sallmonella
• Un mes después….
• Fiebre, adenomegalias,
• No responde a esteroides
• Sepsis por B.cepacea
• Hipoventilación LSI
ALGUNOS CASOS….

48. AUTOINFLAMATORIA CON GENÉTICA NEGATIVA
Fiebres recurrentes / Serositis
Hepatoesplenomegalia
Antecedente pseudoobstrucción intestinal
Salmonella prolongada
Sepsis B.cepacea
Neumonía
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA
ALGUNOS CASOS….

49. • TTO PRECOZ de Infecciones Respiratorias
• HUMORALES:
• No vacunados !!!
• No SEROLOGÍAS
•  Igs
• ENFERMEDAD GRANULOMATOSA: Al Hospital
• VIGILAR Función pulmonar
• Antigripal a la Familia
• Antigripal y Neumococo
• Ojo vacunas vivas …
RESUMEN

50. EGC BRUTON IDCG
Antibiótico ✔ ✗ ✔
Antifúngico ✔ ✗ ✔
Gammaglobulina ✗ ✔ ✔
Vacunas
contraindicadas
Fiebre tifoidea oral ATENUADAS ATENUADAS
Vacunas
recomendadas
Calendario completo
Antigripal
Neumococo
Antigripal Ninguna
RESUMEN

51. 1. ENFERMEDADES POCO CONOCIDAS
2. Y CADA VEZ MÁS ….
3. CLÍNICA MUUUUY VARIABLE
4. ALTERACION MULTISISTÉMICA
5. DIAGNÓSTICO TARDIO MARCA PRONÓSTICO
CONCLUSIONES