Varicela en el embarazo. Implicaciones obstetricas y abordaje.

1. VARICELA EN EL Andrés
Mauricio
EMBARAZO Muñoz Moreno
Medicina
U . S u r c o lo m b i a n a

2. GENERALIDADES
Causa seria Causa de
e síndrome
importante de varicela
de fetal
morbilidad
y
mortalidad
materna
RCOG Green-top Guideline No. 13

3. HISTORIA
Reporte
de caso
Síndrome varicela
congénita
De 1947 a 2000 =
LaForet 130 casos
reportados
y Lynch
1947
Anomalías
congénitas No se sabia Poco común en
posterior a si era por mujer, muy
infección en 8 varicela o teratogenica en
semanas de coincidencia embarazo
gestación
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4. EPIDEMIOLOGIA
 Varia entre climas templados y tropicales
 Norteamérica, Europa y Japón: primoinfeccion antes de los 15
años (90%)
 Países tropicales: primoinfeccion antes de los 15 años (25 a
85%)
 No se conoce incidencia real de varicela en embarazo
 Estimados: susceptibilidad de mujeres en edad de 15 a 44
(UK 2-3/1000; Alemania 3-4/1000; US 1 ,6-4,6/1000)
M.P. Tan, G. Koren / Reproductive Toxicology 21 (2006) 410–420
Med Microbiol Immunol (2007) 196:95–102

5. VIRUS
 Familia Herpesviridae
 Virus DNA
 125000 pb
 Codifica 70 genes
 3 serotipos salvajes
Lancet 2006; 368: 1365–76

6. PATOGENESIS
 Virus altamente contagioso
 Humano es el único reservorio conocido
 Transmitido persona-persona
 Periodo de incubación: 17 a 21 días
 Gotas y aerosoles de nasofaringe: 1 -2 dias antes de rash
 Lesiones de piel: 5-7 dias antes de rash
 Mas infeccioso: 2 días antes del rash hasta 5 dias despues de
inicio del rash
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Lancet 2006; 368: 1365–76

7. PATOGENESIS
Lancet 2006; 368: 1365–76

8. INFECCIÓN EN
EMBARAZO

9. CLÍNICA
Prodromo Rash Complicaciones
•Fiebre •Maculas •Neumonia
•Cefalea •Cara, tronco •Encefalitis
•Malestar •Pápulas y •Pericarditis
•10-21 días vesículas •Miocarditis
•Aparecen •Hepatitis
cada 2 a 3 •Insuficiencia
días suprarrenal
Cleveland Clinic Journal of Medicine (2007) Volume 74 Number 4

10. NEUMONÍA POR VARICELA
 Complicación mas común de varicela en adultos
 Incidencia 10 al 14 %
 Se considera emergencia medica que pone en peligro la vida
 Principalmente en infecciones en 3er trimestre
 Mortalidad neumonía por varicela: 10 a 20%
 Mortalidad en embarazo: 45%
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Med Microbiol Immunol (2007) 196:95–102

11. NEUMONÍA POR VARICELA
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12. NEUMONÍA POR VARICELA
Clínica Radiografía
 Fiebre
 Tos seca
 Disnea de esfuerzo
 Hemoptisis
 Dolor torácico
 Hipoxemia
 Autolimitada (7 días)
 Severa: monitoria +
aciclovir
 40% ventilación
mecánica
Ann Thorac Med. 2010 Apr-Jun; 5(2): 67–79.
Cleveland Clinic Journal of Medicine (2007) Volume 74 Number 4

13. INFECCIÓN INTRAUTERINA
Abortos
Anomalías
Cualquier momento espontáneos: no
congénitas: 12% de
de embarazo exceden embarazos
infecciones
sin varicela
Infección
Puede causar Herpes zoster en la
transplacentaria y
muerte fetal infancia
ascendente
Persistencia de IgG
Reactivación de Puede ser
2 años y
infección latente asintomática
asintomatico
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Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 209–217

14. PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE
Posibilidad
de
embriopatía
Síndrome
varicela
congenita
Reactivacion
infeccion latente

15. SINDROME DE VARICELA CONGENTITA
 Defectos involucran: piel, ojos, extremidades, SNC y SNA
 Lesiones características: hipo o hiperpigmentadas, sigue
dermatomas
 Alteraciones oculares: coriorretinitis, ptosis, síndrome de
Horner, microftalmia, nistagmus
 Alteraciones extremidades: asimetría, hipoplasia huesos y
músculos, malformaciones digitales
 Alteraciones neurologicas: atrofia
cortical, convulsiones, retardo mental
 Alteraciones autonómicas: vejiga
neurogenica, hidroureter, dilatación esofágica
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16. C.K. Smith, A.M. Arvin / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 209–217

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18. SÍNDROME DE VARICELA CONGENITA
 Riesgo: 0,4% a las 12 semanas – 2% entre 13 a 20 semanas
 También alteraciones cardiacas
 Inmunoglobulina no la previene
 Pronostico: pobre
 Muerte en infancia por reflujo gastroesofágico (aspiración)
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Cleveland Clinic Journal of Medicine (2007) Volume 74 Number 4

19. TERCER TRIMESTRE
SVC 3
Varicela
trimestre
neonatal
=1
Cerca al
termino o
postparto
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20. VARICELA NEONATAL
 Amenaza la vida
 Madre se infecta 3 semanas antes de fin del embarazo
 Infección intrauterina: 12 días de vida
 Infección postnatal: después de 12 días del parto
 Prematuros tienen mas riesgo (6 semanas luego del parto)
 Muerte es mas probable: 5 a 10 días después del parto
 20% mueren infección diseminada fulminante
 IVIG o VZIG
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22. HERPES ZOSTER
 Permanece latente y se reactiva en el 15% de personas
 Cuando se da en embarazo provoca SVC si afecta T10 ( utero)
 En niños puede haber herpes zoster por varicela en
embarazo, generalmente antes de 25 semanas
 Se da a los 2 años
 No es necesario el uso se VZIG
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23. C.K. Smith, A.M. Arvin / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 209–217

24. DIAGNOSTICO

25. DIAGNOSTICO
97 – 99% de Criterios (Alkalay)
adultos son
seropositivos
Diagnostico
clínico
Cambios
serológicos
M.P. Tan, G. Koren / Reproductive Toxicology 21 (2006) 410–420

26. SEROLOGIA
 IgG e IgM sangre fetal: baja sensibilidad para SVC
 Buena sensibilidad para infección intrauterina
 Reacciones serológicas cruzadas: VZV y HSV
 Bebe con lesion en piel e hipoplasia extremidades: casi
siempre por serología HSV tipo 2
 No considerar a la ligera infección por varicela
 PCR, ecografia
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27. MANEJO

28. ABORDAJE EMBARAZADA EXPUESTA
 Determinación IgG suero
 Detectados 7 a 10 días de exposición: adquiridos antes
 Si no se detectan es susceptible
 Administrar VZIG en las primeras 96 horas de exposición
 VZIG 125 UI/ 10kg IM (mínimo 125 UI – máximo 625 UI)
Medicina Universitaria 2009;11(43):114-21

29. ABORDAJE INFECCIÓN EN EMBARAZADA
 No se recomienda terminación de embarazo
 Ecografia semana 16 a 24 (crecimiento fetal y anatomía)
 Si alteracion en eco: IgG en sangre fetal o liquido amniotico
 Infeccion cerca al parto: retrasar parto para permitir paso de
anticuerpos
Medicina Universitaria 2009;11(43):114-21

30. Med Microbiol Immunol (2007) 196:95–102

31. TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Aciclovir
 Análogo nucleosido  10mg/kg 8/h IV por 7
 Inhibe síntesis de ADN días (neumonía)
por competición
 Modifica curso  10-15 mg/kg 8/h IV
enfermedad en por 7 días (recién
primeras 24 horas nacidos)
 Indicada en casos
severos (intravenosa)
Medicina Universitaria 2009;11(43):114-21

32. INMUNOGLOBULINA ESPECIFICA VZ
RN – madre varicela
Prematuro expuesto
perinatal (5 dias Embarazo
postnatalmente
antes-3dias despues)
•No se recomienda •Deben recibirlo •72 a 96 horas en
susceptibles
expuestas
Medicina Universitaria 2009;11(43):114-21

33. VACUNA
 Virus vivos atenuado cepa Oka
 Efectividad 80-85%
 En menores de 12 años. Dosis única 0,5 mg SC
 En mayores de 12 años intervalo entre 2 dosis no debe ser
mayor a 4 – 8 semanas
 Contraindicada en embarazo pero no en lactancia
CCAP / Módulo 2 Enero de 2002
Medicina Universitaria 2009;11(43):114-21