1. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
OSCAR FRISANCHO VELARDE
DPTO. APARATO DIGESTIVO
HOSPITAL REBAGLIATI - LIMA

3. HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA: 85 - 90 %
BAJA: 10 - 15 %
 UHD: (1994-2010)
HDA (80.1%) y HDB (14.8%)
 ORIGEN NO DETERMINADO 5%

4. ETIOPATOGENIA: HDA
 ÚLCERA DUODENAL 24.5 %
 ÚLCERA GÁSTRICA 19.8 %
 VÁRICES ESOF-GAST 15.0 %
 GASTRITIS 6.4 %
 GASTROPATÍA PORTAL 3.6 %

5. ETIOPATOGENIA: HDB
 E.DIVERTICULAR 42.5 %
 ECTASIA VASCULAR 6.6 %
 CÁNCER DE COLON 4.7 %
 HEMORROIDES 4.2 %

6. ETIOPATOGENIA: HDB
 PROCTITIS ACTÍNICA
 ENF. INFLAMATORIA
 ENTEROPATÍA AINES
 COLITIS ISQUÉMICA
 DIVERTÍCULO MECKEL
 VASCULITIS
Hemorragia digestiva baja. Frisancho O.
Acta Médica Peruana 2006; 23(3):174-179.

7. LESIÓN SANGRANTE
 POTENCIAL
 PROBADA
 42 % tuvieron mas de una lesión potencialmente
sangrable.
Zuckerman GR. Gast End 1999; 49:228-235

8. CLÍNICA
FORMA de PRESENTACIÓN
 EDAD
 ENF.DE FONDO
 VELOCIDAD HD
 FUENTE

10. EDAD
 UHD: 70% > 60 AÑOS
 UHD: 15% > 80 AÑOS
 ULC: >70 60% ENF ASOCIADAS
 ULC. COMPLICADA:14-39%
 MORTALIDAD: >13%
*<60 AÑOS: ULC.COMPLICADA 4-9% y MORT. <8%

12. CLÍNICA
FORMA PRESENTACIÓN
 HD AGUDA
 HD CRÓNICA
 MASIVA: > 1 litro/dia

13. CLÍNICA
FORMA PRESENTACIÓN
 SANGRADO OCULTO ANEMIA FERROPÉNICA
 SANGRADO OSCURO ORIGEN NO DETERMINADO

14. EXAMEN CLÍNICO
DEPENDE DE :
 Grado de anemia
 Volumen vascular
 Vasoconstricción
 Perfusión tisular
 Descompensación Enf.
concurrente

15. HDA: URGENCIA MÉDICA
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
• ¿CUANTO SANGRÓ?

16. MAGNITUD HD
 CAMBIOS: ORTOSTATISMO
PS < 10 FC > 10
 SHOCK PS < 90 FC > 100
 ORINA < 0.5cc /Kg /hora
 HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICA
palidez, diaforesis, frialdad, cianosis

17. MAGNITUD HDB
 CAMBIOS POSTURALES
PÉRDIDA: 15 % VOLUMEN 800cc
 SHOCK
PÉRDIDA: 30% VOLUMEN:>1 litro

18. HDA: URGENCIA MÉDICA
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
• ¿CUANTO SANGRÓ?
• ¿QUÉ LESIÓN SANGRÓ?
• ¿CONTINUARÁ SANGRANDO?
Evaluación
Endoscopia
clínica

19. Bases para el manejo de la hemorragia digestiva. Boletín de la Sociedad Peruana Medicina Interna 1995 8:28-32

20. LABORATORIO
 HTO - HEMOGRAMA
 GRUPO
SANGUÍNEO
 PERFIL
COAGULACIÓN
 PRUEBA CRUZADA
 BIOQUÍMICA-
ELECTROLITOS
 GASES EN SANGRE

21. DIAGNÓSTICO
 ALGORITMO
DIAGNÓSTICO

23. DIAGNÓSTICO HDB
ENDOSCOPIA
 Endoscopia alta
 proctoscopia
 anuscopia
 colonoscopia
PUEDEN SER
TERAPÉUTICAS

24. DIAGNÓSTICO
ARTERIOGRAFÍA:
* DIAGNÓSTICA
* TERAPÉUTICA

25. ANGIOGRAFÍA SELECTIVA
 HD 0.5 ml/min o mas
 IDENTIFICA45% - 75% DE
SANGRADO ACTIVO
 POSIBILIDAD CONTROLAR
HEMORRAGIA
 COMPLICACIONES 10%

26. LCC. 3506130-009, F,71, HTA-asma, te: 6d. Hematoquezia - Hto:36-27%, 10 PG
EDA:n – arteriografía (URVI)

27. Extravasación contraste: colon derecho (adyacente al ángulo hepático),
dependiente de dos arterias distales de arteria colica. Coil metálico y cesó sangrado.
Alta pocos días después.

28. F-40, 2m: dº-wº, 10d antes: HDAm/h - Hb:4.6--UHD
EDA: NMD (rodilla) / Bx: carcinoma, ECO:met-H/RTP
Reingreso 10d después:enterorragia-
arteria gastroduodenal: embolización (gelfoam-coil) ok
Reingreso 15d después: TAC-NM vesícula evolutivo

29. DIAGNÓSTICO
RADIOISÓTOPOS
1. SULFURO COLOIDAL -TC99
2. GLÓBULOS ROJOS - TC99
3. PERTECNETATO - TC99

30. SCAN CON GR- TC
 DETECTA
SANGRADO 0.1 ML/MIN
 IMÁGENES
en distintos intervalos
de tiempo
 SANGRADO ACTIVO:
identifica (certeza) 85%
Isótopo EV – cámara gamma

31. HD ORIGEN OSCURO
Cámara gamma

32. HEMORRAGIA DIG. BAJA
N GT-
PR O C T O S C O PY +
T c La b e lle d R B C S ca n
N e g a tiv e P o s itiv e
S ta b le pa tie n t U n sta b le S e le ctiv e A n g io g ra p hy
Co lo n o sco py Lo ca liza tio n Lo ca liza tio n N e g a tiv e
C o n tro l o f B le e din g R a te N o co n tro l o f b le e din g
S U R G ER Y

33. DIAGNÓSTICO
ENTEROSCOPIA
 Push: 200-225 cms, examen hasta 80-120 cmts
del ángulo de Treitz
 Sonda: transnasal, 5 mm, 260 cms balón
inflable distal, examen >6 horas
 Enteroscopio doble balón

34. ENTEROSCOPIO DE DOBLE
BALÓN
Técnica anterógrada

35. ENTEROSCOPIO DE DOBLE
BALÓN
Técnica retrograda

36. DIAGNÓSTICO
INTESTINOSCOPIA
INTRAOPERATORIA
 ENTEROSCOPIO O COLONOSCOPIO
 INSERCIÓN ORAL, EXAMEN: INGRESO
 CIRUJANO REALIZA “TELESCOPAJE”
 TRANSILUMINACIÓN INVERTIDA
 EVITAR TRASPASO DE AIRE AL COLON
 COMPLICACIONES:ILEO, PERFORACIÓN

37. CÁPSULA ENDOSCÓPICA
 30 x 11 mm, peso: 3.7 gr.
 Bateria: carga 7 -11 hs
 Chip: imágenes color
 SENS 64 % vs 37 %
ESPEC 97 % vs 92 %
* Enteroscopio “push”
* Gastroenterol 2000; 119:1431-38

38. Cápsula endoscópica

41. CÁPSULA ENDOSCÓPICA

42. Rendimiento diagnóstico de la Cápsula Endoscópica y su impacto en la evolución clínica.
Experiencia en el Hospital Rebagliati de Lima. Rev Gastroenterol Perú 2007; 27:349-360.

43. TERAPÉUTICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
 REPONER VOLEMIA PERDIDA
 DETENER LA HEMORRAGIA
 PREVENIR LA RECURRENCIA

44. TERAPÉUTICA
 Nada vía oral
 SNG (aspirar)
 Monitorizar s. vitales, volumen
urinario
 PVC - presión en cuña
 Estado mental

45. TERAPÉUTICA
VÍA ENDOVENOSA
 PERIFÉRICA
 CENTRAL
 FLUIDOS
 HEMODERIVADOS
VENTILACIÓN APORTE 02
 CATÉTER NASAL
 MÁSCARA C/S RESERVORIO
 TET: HDA MASIVA

46. TERAPÉUTICA
VÍA ENDOVENOSA
 RANITIDINA: amp 50 mg/2 ml
 PANTOPRAZOL: vial 40 mg*
 OMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40**
 ESOMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40**
*polvo liofilizado: reconstituir con 10cc ClNa 0.9%
**polvo : reconstituir con 5 cc ClNa 0.9%
(infundir c/100cc ClNa o D5%)

47. TERAPÉUTICA
ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
 1- Inyectoterapia
 2- Termocoagulación
 3- Endoligadura
 3- Fotocoagulación
 4- Hemoclip
 5- Minilazos (endoloop)

48. Multipolar Probe

49. Argon Plasma Coagulante

55. No vvee, no vg, no lesión en estómago, Bulbo: Dieulafoy cara post

56. ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
• Logra hemostasia 90%
• Disminuye resangrado
• Disminuye cirugía urg.
• Disminuye mortalidad

58. TERAPÉUTICA
SANGRADO VARICEAL
 Uso de octreotide:análogo sintético
somatostatina
 Reduce la presión portal
 Reduce flujo sanguíneo esplácnico y
ácigos
* Sandostatin, Azestan: vial de 5 ml (0.2 mg/ml)

59. TERAPÉUTICA
SANGRADO VARICEAL
ESCLEROTERAPIA*
ENDOLIGADURA
CIANOACRILATO
TIPS (SHUNT TRANSYUGULAR INTRAHEPÁTICO: PORTOSISTÉMICO)
*Antivar (monoetanolamina 5%) amp 2 ml:
diluir en 2 ml agua destilada

60. S. SENGSTAKEN BLAKEMORE
 Taponamiento con balón ge
 Evita muerte por
exsanguinación
 Método temporal
 Control 90%: efectivo
 10% complicaciones:
aspiración, injuria esofágica / vía
aérea

64. M-53 Sangrado masivo (UCI de EMG): intubado con ventilador
Sonda Sengstaken por boca, se desinfla y se retira

65. LIGADURA DE VÁRICES
ESOFÁGICAS

66. LIGADURA DE VÁRICES
ESOFÁGICAS
TÉCNICA

67. 52M, HDA, VVEE y VVGG

69. 72 M, HTA, esclerodermia, AINES, MTX. HDA Hematemesis (melena, síncope, Hb 8.2),
resuscitación, end: clip, TAC: solo VG, cianoacrilato, otras sesiones.
Rx Tórax: ciano en estómago, también en pulmón (sin manifestaciones). Evol: OK

70. SEGUNDA ENDOSCOPIA
 Reduce la frecuencia de resangrado (14%-5%) y la
necesidad de una intervención quirúrgica.
 Resangrado Pac. seleccionados (alto riesgo):
sin retratamiento vs con retratamiento: 24% vs 0%
 Resangrado en Pac. retratamiento: 7% estuvo
relacionado a persistencia de los estigmas de
sangrado y al estado general del paciente
Chiu PWY, et al. Endoscopy 2006; 38:726-729

71. TRANSFUSIÓN
SIGNOS HIPOXIA
HTO < 25 %
HDB ACTIVA

72. TRANSFUSIÓN
 SANGRE
TOTAL:
HDB MASIVA
 PAQUETE
GLOBULAR:
< VOLUMEN
PLASMA
FRESCO:
T. COAGULACIÓN

73. TRANSFUSIÓN
 GLUCONATO CA: C/4U
 PLASMA FRESCO: C/5U
 FILTRO
MICROAGREGADOS:C/5U

75. CIRUGÍA
>6u en 24 horas
Resangrado en la misma
hospitalización
Shock o inestabilidad
hemodinámica
Grupo sanguíneo raro
Ancianos hdb activa

76. CIRUGÍA
MORTALIDAD
ELECTIVA 12 %
URGENCIA 22 %
 CIRUGÍA TEMPRANA: 0- 5 %

77. Evolución Natural
Pacientes HDA
80% detención 20% sangrado persistente
espontánea o recurrente
Bajo Riesgo Alto Riesgo

78. ¿CONTINUARÁ SANGRANDO?
PREDICTORES ENDOSCÓPICOS
APARIENCIA PREVALENCIA RESANGRADO MORT.
Base clara 42 % 5% 2%
Mancha plana 20 10 3
coágulo 17 22 7
Vaso visible 17 43 11
Sangrado 18 55 11
activo

79. HDA no variceal
Forrest Resangrado Tratamiento
Ia 80%
Ib 10-50% Endoscópico
IIa 50% Médico agresivo
IIb 30%
IIc < 7%
Médico ambulatorio
III < 4%
Laine L, et al. N Engl J Med 1994;331:717-27

82. Clasificación Forrest
tipo II

83. ÚLCERA PÉPTICA

84. Selección de alta precoz
manejo ambulatorio
Rockall TA et. al. Lancet 1996; 347:1138-40.

85. ¿CONTINUARÁ SANGRANDO?
PREDICTORES CLÍNICOS
CLÍNICA
Edad MAYOR 60 AÑOS
Inestabilidad ORTOSTATISMO
hemodinámica SHOCK
Comorbilidad IRCT, CH, CC, IRA
Hematemesis ROJA,
ABUNDANTE
Coagulopatía

86. Evaluación de riesgo - Rockall
Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21
Variable 0 1 2 3
Edad <60 60-79 >80
PS >100 PS > 100
Shock PS < 100
Pulso < 100 Pulso > 100
IRC,
Comorbili-
no ICC, CCC cirrosis,
dad
cáncer
No lesión,
Diagnóstico otros Neoplasia
Mallory
Estigmas Ninguno o Coágulo,
de fibrina sangrado
sangrado sucia act
>riesgo: ASA III-IV, Forrest, tamaño úlcera

87. Evaluación de riesgo - Rockall
Pre-endosc. 0 1 2 3 4 5 6 7
Mortalidad 0 3 6.1 12.1 21 35.1 61.8 75
%
Suma total 0 1 2 3 4 5 6 7 >8
Resangrad 4.2 4.6 7.7 11.7 15.3 24.6 27 36.8 37.1
o%
Mortalidad 0 0 0 1.8 7.9 10.6 11.7 22.6 40.4
%
Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21

88. Caida saturación arterial
MBT, F- 64 , alcoholismo, HDA (vvee), TET
Error: O2 bigote binasal
Corrección: O2 a través de TET
14 ampollas de Antivar (monoetanolamina): 56cc (18 punturas)
Hematoma facial periorbitario izq

89. O2 con máscara de reservorio: FiO2 :0.8 (16 lts por minuto)
O2 por Venturi FiO2 0.30
Aire FiO2 0.21

90. 21 ml / hora
Octeótride: 5cc en 500 cc de SS 0.9% (en bomba de infusión)

91. GLUCONATO CA: C/4U
PLASMA FRESCO: C/5U
FILTRO MICROAGREGADOS:C/5U

93. F, 84 años, ibuprofeno, HDA melena, lipotimia en casa.
EMG 90/70, FC:120, Hb:8gr
Recibió PG. Hospitalizada UHD.
Endoscopia alta: Forrest IIa; TX: inyectoterapia y probeta caliente.
Evolución buena.

94. HDA-masiva. F-70, AINES x ORL, melena.
HB: 3.7, L:1300, Plaq:37, TP: >22
Grupo-Rh: A(-). 10 PG, 5 PP

96. Epistaxis y melena desde los 17 años
Síndrome de Osler Weber Rendu
(telangiectasia hemorrágica hereditaria)

100. F, 69 a, anemia ferropénica 12 años, varios PG, Fe oral y parenteral.
Se reevalua Thevenon +++

102. M-36. Farmacéutico. Anemia ferropénica  sangrado oculto  thevenon +++
EDA, Colonoscopia, Rx. TGI  cápsula endoscópica  enteroscopia doble balón

107. Hemorragia Digestiva oscura por angiodisplasia yeyunal:
valor complementario de la cápsula endoscópica y la enteroscopia doble
balón. Rev Gastroenterol Perú 2009; 29:174-178.

109. M58, HTA, IRCT, hematoquezia  Hto: 14%  EDA y colonoscopia: sas

114. F 72, n/p: Chiclayo, anemia crónica con thevenon positivo, EDA:-, Colonoscopia:-

120. F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melena
EDA y colonoscopia completa: no contributorias  HDA origen oscuro
Cápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximal

121. Cápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximal
Enteroscopia: tumoración submucosa en 4ta porción de duodeno; marcación con tinta china.
 biopsias coágulo, detritus

122. F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melena
EDA y colonoscopia (-)  HDA origen oscuro  CE: coágulos ID proximal
 EDB: tumor duodeno distal  TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal)

123.  EDB: tumor duodeno distal  TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal)
Cirugía: resección cuarta porción duodenal

125. GIST DUODENAL

127. 84F, TE: 2 años, hematoquezia intermitente, EDA-Colono(-),
cápsula 1: sangre en ID, cápsula 2: sangrado yeyunal -> intestinoscopia

131. GIST yeyunal

132. F-77 años, CH- vvee I, anemia. Ingresa a la UHD por melena y lipotimia, HB: 7gr, PG:2u

134. 75 M, aneurisma Aº (25d), trombosis mesentérica y resección 2m de ID(20d)
Sangrado por estoma de yeyunostomía. EDA: duodenitis erosiva
Intestinoscopia: erosiones confluentes en ID

135. PROCTITIS ACTÍNICA.- La mucosa intestinal irradiada estimula un proceso de neovascularización
(“telangiectasias”) que se expresa con sangrado bajo reiterativo. La colonoscopia es terapéutica, en
éstas situaciones se usa la coagulación con gas de Argón, que produce “quemaduras” homogéneas y
limitadas (2- 3mm de profundidad).

136. COLITIS ULCERATIVA.- Es una enfermedad inflamatoria del colon, crónica y de etiología desconocida,
que se manifiesta con diarrea crónica y heces mucosanguinolentas; progresivamente puede complicarse
sistémicamente: fiebre, hemorragia, megacolon tóxico, sepsis etc. En la secuencia fotográfica comparamos
la mucosa normal (izq.) y dos imágenes con severa inflamación: mucosa irregular con eritema difuso, edema,
erosiones y úlceras.

137. Colitis isquémica

138. ARTEFACTOS: gelatina y gatorade de fresa

139. F, 83 años, IMA reciente, HDA activa : segunda porción duodenal,
no cede a Tx. Endoscópico (clips, inyectoterapia, APC).
UCIN 7B – intubada, conectada a máquina de ventilación.
Alto riesgo. Indicación quirúrgica

141. ! GRACIAS ¡
FIN

142. ACCESORIOS
 Enteroscoscopio Sobretubo
 Longitud(mm) D. externo Longitud D.
ext Canal
 200 8.5 140 12
2.2
 200 9.4 140 12
2.2
 200 8 140 12
1.8

143. INTRODUCCIÓN
Visualización directa de todo el intestino delgado
Limitaciones de cápsula (2001): Uso exclusivo diagnostico
Uso de videoenterosocopia de doble balón: Fujinon
Utilidad diagnóstica y terapéutica

144. RESULTADOS
 Enteroscopia unilateral es suficiente en 75%
 ⎫ Panenteroscopia 25% de pacientes (Éxito de 42%)
 ⎫ Inserción: 270 cm
 ⎫ Tiempo promedio: 90 min.
 ⎫ Complicaciones: 1% (Pancreatitis)
 ⎫ Diagnostico
 Confirmo el presuntivo 56%
 Otro diagnostico 27%
 No se hace 21%
 ν Lesión en localización alcanzable por EGD o Colonoscopia
1%
Double−Balloon Enteroscopy: Indications, Diagnostic Yield, and Complications in
a Series of 275 Patients with Suspected Small−Bowel Disease. Endoscopy
2006.

145. INDICACIONES
 Sangrado gastrointestinal oculto 60%, Lesión
73%, Tratamiento 55%
 Enfermedad Celiaca 9%
 Linfoma de células T 23%
 Poliposis hereditaria 7%
 Sospecha de Crohn 5%, Confirmada 30%
 Otros 19%, Dolor abdominal, Diarrea crónica
Double−Balloon Enteroscopy: Indications, Diagnostic Yield, and Complications in
a Series of 275 Patients with Suspected Small−Bowel Disease. Endoscopy
2006.

146. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

147. GASTROENTEROPATÍA AINES