1. ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL
Y
APENDICITIS

2. Definición
Proceso inflamatorio
multifactorial secundario
a una respuesta
inmunitaria inapropiada,
en un huésped
genéticamente
suceptible.
Se identifican 2
subtipos:
Enfermedad de Crohn.
Colitis Ulcerativa
crónica inespecífica.

3. Enfermedad de Crohn
La enfermedad de
Crohn es un proceso
inflamatorio
panintestinal,
crónico, que se
caracteriza por
afección focal,
asimétrica,
transmural y
granulomatosa.

4. Colitis
Ulcerativa
La colitis ulcerativa es un
trastorno crónico
inflamatorio
caracterizado por
afección de la mucosa y
submucosa limitado al
colon.

5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN
Compromiso de mucosa y submucosa
Afecta recto colon
Extensión contínua
Cirugía curativa
Compromiso transmural
Involucra todo el tracto digestivo
Lesión segmentaria y asimétrica
Cirugía no curativa

6.  Más común en àreas urbanas
que rurales.
 Mayor prevalencia en estratos
socioeconómicos altos.
 Raza blanca
 Judíos
 Mujeres 1.2:1.
 10% - 20% / Ant familiares

7. CUCI CROHN
Incidencia 11 en 100,0000 7 en100,000
Edad de inicio 15-30 a 60-80 años
Etnia Judíos > blancos > afroamericanos > Hispanos > Asiáticos
Sexo M:H 1:1 1.2 a1.8: 1
Tabaquismo Protector De riesgo
Anticonceptivos No de riesgo Riesgo relativo
Gemelos homocigotos 20% concordancia 67% concordancia
Gemelos dicigotos 0% concordancia 8% concordancia

8. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1)Mycobacterium avium-
complex.
2)Clostridium difficile.
3)Absceso amebiano.
4)Campylobacter jejuni.
5) Linfoma

9. Fisiopatología

10. Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78

11. FACTORES GENETICOS
 HLAA2 EC.
gen NOD2/CARD15 en el
cromosoma 16.
 BW35 y DR2 CU.
 HLA-B27 espondilitis.

12. CUCI
anticuerpos anticitoplasma
de los neutrófilos con
patrón perinuclear
(p-ANCA);

13. Crohn
anticuerpos
anti-Saccharomyces
cerevisiae
(ASCA).

14. Teoría
bacteriana
 Existe una sobreactivación del
sistema inmunitario TCD4.
 Algunas bacterias implicadas son:
Mycobacterium paratuberculosis,
Pseudomonas sp., Listeria sp.,
salmonella, shigella y
campilobacter.
 Existe a su vez disminución del
número de colonias del bacterias
del Phyllum Firmicutes y
Bacteroidetes.

15. Función de barrera
de la mucosa
 Existe pérdida de la integridad
de la barrera mucosa
caracterizada por:
Anormalidades en las
células caliciformes (moco)
y de Paneth ( α-adhesinas)
Pérdida de las “uniones
estrechas” de las células
epiteliales.

16. Respuesta inmune intestinal
 Activación de Linfocitos T
y diferenciación que
codifican infiltración de la
lámina propia por
neutrofilos, macrófagos,
cel. Dendrítica, LB, TCD4 y
NK.
 Producción de: TNF-α, IL-
1β, INF-γ, y citocinas de
la vía de IL-23–Th17
 Estudios en ratones han
demostrado disregulación
de CD4+ en la EII.

17. ANATOMIA
PATOLOGICA
DE CUCI

18. Anatomía Patológica CUCI
 Macroscópico:
 40-54% limitada a recto y
sigmoides.
 30-40% más allá de sigmoides.
 20% colitis total.
 La extensión es continua.
 Se extiende 1 a 2cm en íleon
terminal en el 10-20% de los
pacientes.
 Mucosa granular fina,
eritematosa, aspecto de lija.

19. La lesión histológica más característica = ABSCESOS CRIPTICOS

20.  Microscópico:
 limitado a mucosa y submucosa
superficial, las criptas son bífidas y
escasas, con células plasmáticas
basales y agregados linfoides
basales .
 infiltrado por neutrófilos, linfocitos,
cels. plasmáticas y macrófagos.
 Criptitis y absceso de las criptas
por neutrófilos.

21. ANATOMIA
PATOLOGICA
CROHN

22. Anatomía Patológica E.Crohn
 Macroscópico:
Cualquier parte del tubo
digestivo desde boca
hasta el ano.
El 30% sólo en ID.
Colon15-25% sólo colitis.
En el 75% de los
afectados en ID se afecta
el íleon terminal en el
90%.

24.  El recto generalmente es
respetado.
 La afección es
segmentaria.
 Afección PERIANAL:
 Fistulas perirrectales, fisuras,
estenosis o abscesos
anales, puede afectar
hígado y páncreas.
 NO todos px se vera
inflamado colon
endoscopia.

25.  Microscópica: ulceras
aftoides y abscesos
crítpticos focales,
agregados de macrófagos
que forman granulomas
en todas las capas
intestinales, pueden
localizarse en ganglios,
mesenterio, peritoneo,
hígado, páncreas y son
patognomónicos.

26. COLONOSCOPIA Y BIOPSIA
NO DEFINEN EXTENSION

27. Cuadro clínico
CUCI
 Diarrea secretora.
 Rectorragia / Dif Crohn.
 Tenesmo, urgencia.
 Dolor abdominal (cólico).
 Diarrea sanguinolenta / + FCTE.
 Motilidad de colon alterada por inflamación.
 Anorexia, náusea, vómito, pérdida peso.

29. ESTUDIOS DE
IMAGEN

30.  Rectosigmoidoscopia: Para
evaluar actividad de
enfermedad y extensión.
 1.- ESTENOSIS
 2.- PERDIDA DE LA
VASCULARIDAD
 3.- ULCERAS.
 4.- PSEUDOPOLIPOS
 5.- GRANULARIDAD
 Rx simple abdomen de pie:
necesaria en crisis graves.

32. Enema de bario:
granulación fina de la
mucosa, ulceras
profundas “broche de
collar” (penetra mucosa)
TC: engrosamiento ligero
de pared ( <1.5cm),
incremento grasa
perirrectal y presacra,
recto en diana.

33. DIAGNOSTICO DE EII
HISTOPATOLOGICO¡¡¡¡¡¡¡¡¡
Diagnóstico diferencial :
A).- Mycobacterium avium.
B).- C. difficile.
C).- C. jejuni .

34. Complicaciones
 Hemorragia masiva 1%.
 Megacolon tóxico 5%.
 Perforación: + peligrosa.
 Estenosis 10% (+recto).
 Fisuras anales, abscesos
perianales,
hemorroides.

35. Cuadro clínico E. Crohn
 2 patrones :
 Fibro - obstructivo .
 Penetrante fistuloso.
 Ileocolitis.
 Yeyunoileitis.
 Pérdida kg /malabsorción.
 Manifestaciones Extraintestinales

36. Ileocolitis
 + frecuente en íleon terminal.
 Episodio crónico de: dolor cuadrante
inferior derecho con diarrea.
 Cólico.
 Precede defecación y alivia con ella.
 Febrícula.
 Pérdida de peso10-20%.
 En ocasiones masa en cuadrante
inferior derecho.

37. Yeyunoileitis
 Malabsorción y
esteatorrea.
 Carencias nutricionales.
 Hipoalbuminemia.
 Bajo Ca y Mg.
 Hiperoxaluria—nefrolitiasis.
 Fracturas vertebrales.
 Anemia megaloblástica.

38. Enfermedad perianal.
 30% de los casos.
 Diarrea.
 Dolor abdominal cólico.
 Hematoquezia.
 Rectorragia.
 Estenosis anorrectal.

39. ESTUDIOS DE
IMAGEN

40.  Endoscopia: recto normal, úlceras
aftosas, fístulas, lesiones en
placas/empedrado
 RX: aspecto empedrado. Signo de
la cuerda.
 TC: engrosamiento mural >2cm,
“grasa trepadora” mesentérica,
enfermedad perianal,
adenopatías.
 Útil para detectar fistulas, absceso

41. Complicaciones
 Fístulas .
 Perforaciones 1-2%.
 Peritonitis.
 Obstrucción intestinal
40%.
 Hemorragia masiva,
malabsorción,
enfermedad perianal
grave.

42. MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES
E.I.I.

43. Disfunción
hepática
Esteatosis 50%
Cirrosis 3-4 %
Colangitis
esclerosante
primaria* 7.5% /
CUCI / no guarda
relación enf.

44. Nefrolitiasis.
Anemia
hemolítica

45.  Artritis / GRAL + FCTE!!!!!! /
mejora colectomia
a).- Tipo 1 (pauciarticular)3.6%.
b).- Tipo 2 ( poliarticular) 2-5%.
Espondilitis Anquilosante
3-5%

46. Sacroileitis 65%.
Eritema nodoso / FCTE /
CORRELACIONA act de
la enf 10-15% / Crohn.
Aftas y estomatitis crohn

47. Pioderma
gangrenoso
50% / CUCI

48. Epiescleritis, uveitis
(HLAB27) iriditis,
conjuntuvitis <10%

50. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Objetivo del tratamiento médico
INDUCIR Y MANTENER LA
REMISIÓN PARA
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

51. AMINOSALICILATOS
Mecanismo de Acción
Membrana
Fosfolipídica
Fosfolipasa
Ácido Araquidónico
Inflamación de
Mucosa Intestinal
5-ASA 5-ASA
Leucotrienos Prostaglandinas
Lipooxigenasa Ciclooxigenasa

52. Tratamiento
E.Crohn

53. Ac monoclonal
vs FNT alfa (IL-6)

54. Tratamiento
CUCI

55. eficaz como alternativa a la
colectomía

56. ENFERMEDAD DE CROHN
Indicación de Cirugía
EL 70% DE LOS PACIENTES VAN A REQUERIR DE CIRUGÍA
DENTRO DE LOS 10 AÑOS DE ENFERMEDAD.
CONSERVADORA / sx INTESTINO CORTO
LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA NO ES CURATIVA
FALLA DEL TRATAMIENTO MÉDICO

57. CUCI
RADICAL
SI ES
CURATIVA

58. Indicaciones quirúrgicas CUCI
 Colitis fulminante.
 Megacolon Tóxico.
 Sangrado masivo.
 Profilaxis de carcinoma.
 Carcinoma.
 Severidad de
manifestaciones
extraintestinales.

59. Indicaciones
quirúrgicas
Crohn
 Obstrucción intestinal.
 Absceso intraabdominal.
 Fístula Interna.
 Fístula colocutánea o enterocutánea.
 Colitis fulminante.
 Megacolon tóxico.
 Perforación .
 Sangrado masivo

60. El retraso del crecimiento
en niños enfermos.
Los enfermos pueden
precisar varias
intervenciones a lo largo
de su enfermedad.
El fracaso del
tratamiento médico es
indicación de cirugía.

61. Riesgo para cáncer en EII
Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp 756-811
1.- INICIO TEMPRANO.
2.- FORMA CLINICA CONTINUA.
3.-AFECTACION TODO COLON.
4.- MAS 10 AÑOS EVOLUCION.

63. Pronóstico CUCI
 En el 92.8% de los casos
será incapacitante
después de 10 años.
 El 77% recidiva .
 La mortalidad por colitis
es baja (0.8%).
 Cirugía necesaria en el
9% al año de evolución.

64. La mitad de las
pacientes
embarazadas
sufrirán un brote
de colitis.
Puede utilizarse
5-ASA y
esteroides con
seguridad.

65. Pronóstico E.Crohn
 Una vez que los
pacientes empiezan con
esteroides, el 30%
requiere cirugía al año.
 La mortalidad es mayor
a los 4-5 años, el 93.7%
sobrevive a los 15 años.
En el 10% de los casos la
enfermedad será
incapacitante.

66. CONCLUSIONES

67. INCIDENCIA DE CANCER
1)El riesgo acumulativo de padecer un tumor es mayor después
de los 10 años de enfermedad.
2)Es más frecuente en pacientes con pancolitis que en
pacientes con proctitis.
4)Es más frecuente la presencia de tumores múltiples y con
mayor grado de malignidad.
5)Se recomienda realizar colonoscopias para detección
selectiva con un intervalo de al menos 2 años en pacientes con
enfermedad de larga evolución.

68. APENDICITIS

69. GENERALIDADES
 Origen (div intes/6-10cm/cara PM ciego deba union ileocecal)
 Posiciones???

71. ANATOMÍA

72. GENERALIDADES
 CAPAS:
 Serosa
 Muscular
 Submucosa
 Mucosa
 FUNCIONES:
 Inmune
 Secreción IG (A)

73. DEFINICION
• Inflamación del
apéndice vermiforme.
• Latín appendere: Colgar.
• Griego itis: inflamación

74. PATOLOGIA
QUIRÚGICA
ABDOMINAL
MÁS
FRECUENTE!!!!!!!!

75. EPIDEMIOLOGIA
 Edad promedio 31.3 años.
 Mediana 22 años.
 H:M 1.2-1.3:1
 Error 15.3 %.
 40 % 10-29 años.
 260 000 apendicectomías

76. ETIOLOGIA

77. ETIOLOGIA
Obstrucción de la luz
**Hiperplasia de tejido linfoide.
(55%)
 Fecalito 40 %
Parásitos intestinales
Tumores
 Semillas

78. BACTERIOLOGIA
Common Organisms Seen in Patients with Acute Appendicitis
Aerobic and Facultative Anaerobic
E. coli Bacteroides fragilis
Pseudomonas aeruginosa Bacteroides species
Klebsiella species Fusobacterium species
Gram-positive cocci Gram-positive cocci
Streptococcus anginosus Peptostreptococcus species
Streptococcus species Gram-positive bacilli
Enterococcus species Clostridium species

79. PATOGENIA

80. APENDICITIS
PATOGENIA
Obstrucción Asa cerrada Moco Distensión
.5ml
Estimulación de fibras
aferentes
Peristaltismo ↑
↑ Distensión moco
bacterias
↑ Presión
> Presión venosa
Oclusión venosa y
capilar
Flujo arteriolar
conservado
Inflamación incluye la
serosa y peritoneo
parietal
Distensión
Retorno venoso
Flujo arteriolar
Infartos elipsoidales en
el borde
antimesenterico
Perforación

81. Apendicitis
FLEMONOSA
Aumento de presión intraluminal,
acúmulo de bacterias y reacción
del tejido linfoide

82. Apendicitis PURULENTA
COMPROMISO vascular
pequeñas ulceraciones,
exudado fibrino-purulento

83. Apendicitis
Gangrenosa
o Necrótica
áreas verde gris o rojo
oscuro, microperforaciones
liquido peritoneal tenuamente
purulento , olor fecaloideo

84. Apendicitis Perforada
Generalmente el borde
antimesentérico
Líquido peritoneal
purulento, fétido
Plastrón apendicular
Absceso apendicular

85. CUADRO
CLINICO
HISTORIA C
EXPLORACION
FISICA

86.  DOLOR
Tipo
Localización
Migración
Variaciones anatómicas
 ANOREXIA
 NAUSEA
 VOMITO
 ESTREÑIMIENTO
 DIARREA
 FIEBRE
CUADRO CLINICO

89. SIGNOS
APENDICULARES

90. Holman
(Percusión)

93. SIGNO
LAPINSKY

97. Talopercusión

98. Edades extremas.
Pacientes medicados.
Posición atípica.
CUADRO ATIPICO

99. Gastroenteritis aguda.
Estreñimiento.
Infección genitourinaria.
Adenitis mesentérica.
Diverticulitis de Meckel.
Peritonitis primaria.
Intususcepción
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

100.  TB peritoneal.
 Tumoraciones.
 Colecistitis.
 Litiasis ureteral

101.  EPI.
 Embarazo ectópico.
 Quiste torcido de ovario.
 Ruptura de folículo de Graff.
 Endometritis.
 Perforación uterina.
SEXO
FEMENINO

102. Biometría hematica:
Leucocitosis .
10 000 – 18 000
Neutrofilia.
Desviación a la izquierda
EGO
Glóbulos blancos o rojos
Por irritación ureteral o vesical
Bacteriuria no se observa
LABORATORIO

103. GABINETE

104. Radiografía de abdomen
Asas de intestino
distendido CID.
Borramiento del psoas
derecho.
Fecalito radioopaco.
Imagen de vidrio despulido
en FID.
Apéndice lleno de gas.

105. Sensibilidad 85 – 96 %
Especificidad 92 – 100%
2 mm pared
Ginecológicas
ECOGRAFIA

106. Sensibilidad 92 – 97 %
Especificidad 90-98 %
Masas
Abscesos
Signo de la punta de flecha
TAC

107. ESCALA DE ALVARADO
Manifestations Value
Symptoms Migration of pain 1
Anorexia 1
Nausea/vomiting 1
Signs RLQ tenderness 2
Rebound 1
Elevated temperature 1
Laboratory values Leukocytosis 2
Left shift 1
Total Points 10

108.  Incapacidad para responder.
 Retraso en el diagnostico.
 Rotura mas rápida.
 Epiplón subdesarrollado.
 GEPI.
 Distensión.
 Flexión de los músculos.
NIÑOS

109.  < Incidencia
 > Mortalidad
 Retraso en el diagnóstico
 Progresión mas rápida
 > 80 años
 Perforación 49 %
 Mortalidad 21 %
EDAD AVANZADA

110.  1 en 2 000
 Dos primeros trimestres
 Difícil a mayor gestación
 Dolor hipersensibilidad
 Rebote y defensa muscular
 Leucocitos 15 a 20 mil
 USG
 Riesgo de TPP 10-15%
 Mortalidad fetal
 3-5 %
 20 %
EMBARAZO

111. COMPLICACIONES
EVOLUCION
NATURAL
(4 P´s)

112. PERFORACION

113. PERITONITIS
FOCAL

114. PERITONITIS
DIFUSA

115. PILEFLEBITIS

116.  Reparar deficiencia de líquidos y
electrólitos y trastornos ácido-
base .
 Iniciar antibióticos:
 Ampicilina
 aminoglucósido
 Metronidazol o clindamicina
 Ampicilina-sulbactam o
cefoxitina.
 Analgésico no opiáceo.
 Antipiréticos
 Catéter central, sonda vesical,
SNG ( paciente crítico).
PREQUIRURGICO

117.  SNG y sonda
vesical.
 Inicio de vía oral
(6 a 12 horas) .
 Apendicitis
complicada.
 Control de signos
vitales y ajuste de
líquidos.
 Analgésicos.
 Antibióticos
POSTQUIRURGICO

118. COMPLICACIONES
POSTQUIRURGICAS

119. 1er. Día postoperatorio:
-Hemorragia
-Evisceración por mala
técnica.
-Íleo adinámico.

120. 2do ó 3er día postoperatorio.
-Dehiscencia del muñón
apendicular.
-Atelectasia.
-Neumonía.
-Fístula cecal.

121. 4o ó 5o día
postoperatorio
-Infección de
herida

122. 7o día
postoperatorio:
Absceso
intrabdominal

123. Infección de herida operatoria
 Bacteroides fragilis.
 Gram(-) Klebsiella, Enterobacter, E. Coli.
 Abrir piel y tejido subcutáneo.
 Absceso intrabdominal.
 Abscesos pélvicos.
 Abscesos subfrénicos.

124. COMPLICACIONES
MEDIATAS

125.  Primeras 24 horas.
 Persiste en apendicitis
complicada.
 Hidratación.
 SNG.
 Vigilancia del estado
electrolitico.
ILEO
ADINAMICO

126. COMPLICACIONES
TARDIAS

127. Hernia
Incisional

128. Obstrucción
mecánica
(bridas)

130. La vida de todos los
hombres terminan igual.
Son los detalles de como
vive y muere lo que
distingue a un hombre de
otro.