Tratamiento de la enfermedad de Huntington Buenas Practicas

1. Paula Saffie
Movement Disorders, Vol. 29, No. 11, 201
Annie Killoran, Kevin M. Biglan USA
11/08/2015

2. Principios generales manejo EH
 Se prioriza síntoma más problemático primero,
considerando comorbilidades
 En cada paciente evaluar beneficio vs efectos
adversos
 Menor dosis efectiva
 Disminuir fármacos si aparecen efectos
adversos
 Corea: meta no es suprimir movimientos sino
disminuirlos hasta hacerlos tolerables
 Ajuste tratamiento según evolución
enfermedad

3. Principios generales manejo EH
 Manejo orientado a las necesidades de cada
paciente
 Tratamiento es sintomático, no modifica
enfermedad
 Se inicia tratamiento cuando los síntomas:
 Son problemáticos
 Interfieren
 Socialmente estigmatizantes

4. Medicina basada en la
evidencia
 Algunas dificultades en EH:
 Falta de validez externa: estudios con pacientes
en etapas precoces, sin disfunción cognitiva ni
psiquiátrica.
 Evidencia de mala calidad y limitada: No hay
ECR para algunos fármacos.
 Opinión de expertos
 Guía AAN 2012: sólo basada en evidencia.
 Refleja brecha entre MBE y práctica clínica

5. Recomendaciones Guía AAN
2012
 Motor:
 Tetrabenazina
 Amantadina, riluzole, nabilona
 No incluyen antisicóticos por falta de ensayos
clínicos de calidad

6. Disfunción motora
 Beneficios de tratar el corea según guías AAN:
 Baja de peso
 Caídas
 Calidad de vida
 Discapacidad
No es relación causal
Al tratarlo, puede empeorar baja de
peso
Al tratarlo, puede aumentar caídas
y no mejora score caídas
Sin evidencia
Mejora el corea, no la discapacidad

7. Tetrabenazina
 Depletor de monoamina (dopamina, serotonina, norepinefrina,
histamina)

8. Tetrabenazina
 Único fármaco aprobado por FDA para corea
 Único fármaco que disminuye el corea en un
estudio controlado ( Beneficio 5 puntos score
total UHDRS vs 1.5 placebo. Hasta 80
semanas)
 De primera línea para EH
 Sin contraindicaciones: depresión (50%), riesgo
suicidio (25%) o disfagia.
 Sin comorbilidad que se beneficie de antisicóticos

9. Tetrabenazina
 Efectos adversos:
 91% vs 70% placebo efectos adversos
 Fatiga, insomnio, inquietud, depresión, ansiedad,
parkinsonismo.

10. Amantadina 300-400mg/día
 2 ensayos
 Doble ciego con 24 pacientes
 sin cambios score corea
 79% vs 25% mejoría subjetiva (fatiga, apatía, ánimo?)
 Doble ciego randomizado 4 semanas, 24
pacientes
 Disminuyó 18% vs 5% score UHDRS
 Efectos adversos:
 Alucinaciones, olvidos, confusión, insomnio,
agitación, ansiedad.
 Cochrane concluye sin efectos anticoreicos

11. Riluzole
 2 ensayos clínicos randomizados
 3 años. 537 pacientes, 100mg/día
 Sin efecto en score de corea ( ni comportamiento, ni
cognitivo, independencia o medidas funcionales)
 RID-HD, 63 pacientes, 8 semanas, 200mg/día
 Sin efecto en corea
 Disfunción hepática

12. Nabilona
 Canabinoide sintético, alto potencia abuso
 Estudio doble ciego randomizado, 44
pacientes, 5 semanas
 Sin diferencias en el UHDRS score motor total
 Beneficio de 1.65 puntos en score corea

13. Antisicóticos
 Tiaprida 3g/día
 Mejor que placebo en estudio 29 pacientes, por 9
semanas
 Sedación y efectos extrapiramidales
 Aripiprazol en 6 pacientes
 Similar tetrabenazina, pero con menos sedación y
depresión
 Haloperidol similar a tetrabenazina en estudio con
11 pacientes
 Olanzapina mejoría en tareas motoras finas,
marcha, función oculomotora y orolingual.

14. Antisicóticos
 Primera línea si depresión, agresión o psicosis
 Avalado por años de experiencia, a pesar de falta
de evidencia de estudios clínicos
 Beneficio en aumento de peso
 Riesgos: diskinesia tardía, parkinsonismo,
síndrome metabólico

15. Agentes misceláneos
 Clonazepam: mioclonías, distonía, trastorno
del sueño
 Levetiracetam: corea, crisis en EH juvenil,
mioclonías
 Ácido valproico: mioclonías, estabilizador de
ánimo, aumento de peso
 Distonía focal: toxina botulínica
 Baclofeno: síntomas distónicos
 Parkinsonismo: carbidopa/levodopa, agonistas
dopaminérgicos, amantadina.

16. Manifestaciones psiquiátricas
 Tienen más impacto en calidad de vida que
los problemas motores
 Depresión
 TOC
 Irritabilidad
 Psicosis

17. Antidepresivos
 En general poca evidencia
 Venlafaxina XR
 Estudio en 26 pacientes, mejoría en depresión
mayor
 Nauseas, irritabilidad
 TOC: fluoxetina, paroxetina, sertralina
efectivos
 Irritabilidad/ agresividad: sertralina, buspirona
 Depresión severa e ideación suicida:
mirtazapina

18. Antidepresivos
 En la práctica se siguen los mismos
tratamientos que si no tuvieran EH
 Depresión: ISRS
 TOC: ISRS
 Mayor sensibilidad a efectos adversos
 Fluoxetina: ansiedad e irritabilidad

19. Estabilizadores del ánimo
 Ácido valproico
 Excelente efecto como estabilizador en 5/8
pacientes
 + Olanzapina: agitación y agresión
 Lamotrigina + clonazepam
 Litio + carbamazepina o haldol

20. Antisicóticos
 Psicosis: risperidona, aripiprazol
 Alteraciones conductuales: olanzapina,
risperidona, aripiprazol

21. Misceláneos
 Amantadina: perseveración severa
 Propanolol: comportamiento agresivo
 TEC: depresión refractaria

22. Deterioro cognitivo
 Demencia subcortical  global
 Bradifrenia, apatía, disfunción ejecutiva
 Estudios sin beneficios
 Modafinilo 200 mg mejora alerta pero no
capacidades ejecutivas
 Donepezilo: aumenta corea, caídas, ansiedad e
irritabilidad
 Rivastigmina algún beneficio

23. Algoritmo de manejo