1. Atención prenatal:
viejos mitos, nuevas realidades
Intercambio MAC
17-1

2. Atención prenatal
tradicional Descripción
 Se originó de modelos elaborados en Europa
en los primeros decenios del siglo XX
 Se basa más en rituales que en principios
racionales
 Las visitas hacen hincapié en la frecuencia y
el cifras, y no en elementos esenciales
Fuente: Villar y Bergsjo 1997.
Atención prenatal 17-2

3. Ya no se recomienda
Numerosas visitas de
habituales
Se recarga el sistema

de salud
 La reducción del
número de visitas no
parece influir en el
resultado materno y
perinatal
Fuente: Villar et al 2001.
Atención prenatal 17-3

4. Ya no se recomienda
El enfoque de riesgos
 Kasongo, Estudio de Zaire
71% de los casos de obstrucción del
parto no se previeron
90% de las mujeres consideradas “en
riesgo” no tuvieron obstrucción del
parto
Fuente: Kasongo Project Team 1984.
Atención prenatal 17-4

5. Problemas que presenta el
enfoque de riesgos
 Poco valor predictivo
 No logra distinguir entre las mujeres que van
a tener complicaciones y las que no las van a
tener
 Muchas mujeres clasificadas en alto riesgo no
tienen complicaciones pero consumen
recursos escasos (por ej., partos atendidos en
hospitales obligatoriamente en las mujeres
que en realidad no lo necesitan)
Atención prenatal 17-5

6. Problemas que presenta el
enfoque de riesgos
(continuación)
Muchas mujeres clasificadas en bajo riesgo

tienen complicaciones pero nunca se les dice
cómo reconocer dichas complicaciones ni cómo
responder en cada caso (es decir, estas
mujeres tal vez tengan un sentido de seguridad
falso y posiblemente no estén preparadas para
una emergencia)
La identificación de una necesidad especial no

garantiza la adopción de medidas apropiadas
Atención prenatal 17-6

7. Lecciones aprendidas del
enfoque de riesgos
Toda mujer embarazada corre

el riesgo de sufrir
complicaciones y debe tener
acceso a atención de
maternidad de calidad
Incluso las mujeres que corren

poco riesgo pueden sufrir
complicaciones
Ninguna medida de detección

podrá establecer cuáles
mujeres van a necesitar
atención de emergencia y
cuáles no la van a necesitar
Atención prenatal 17-7

8. Ya no se recomienda
y exámenes
Medidas
habituales/rituales
Talla
Fuente: Hofmyer GJ 1989; Carroli, Rooney and Villar 2001.
Atención prenatal 17-8

9. Ya no se recomienda
y exámenes
Medidas
habituales/rituales
Edema del tobillo
Fuente: Enkin M et al 2000.
Atención prenatal 17-9

10. Ya no se recomienda
y
Medidas
exámenes
habituales/rituales
Posición fetal antes
de las 36 semanas
Atención prenatal 17-10

11. Se recomienda
Preparación para el parto, incluida la preparación
para responder a complicaciones
Preparación en caso de
Preparación para un
complicaciones
parto normal
Detección temprana

Proveedor capacitado

Personas designadas para

Lugar del parto

que tomen decisiones
Financiamiento

Fondos para emergencias

Nutrición

Comunicación

Artículos esenciales

Transporte

Donantes de sangre

Atención prenatal 17-11

12. Se recomienda
Visitas orientadas a

metas, realizadas por
proveedores
cualificados
 La OMS recomienda
cuatro visitas
focalizadas porque
considera que son
suficientes en un
embarazo normal
Fuentes: Villar and Khan-Neelofur 2001; WHO 1996.
Atención prenatal 17-12

13. Se recomienda
Asesoramiento
 Nutrición
 Planificación
familiar
 Lactancia materna
 Signos de peligro
 VIH/TMH
Atención prenatal 17-13

14. Se recomienda
Detección y manejo de enfermedades y
condiciones existentes
– asesoramiento y examen voluntario
 VIH
 Infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida
la sífilis
 Tuberculosis
Atención prenatal 17-14

15. Se recomienda
Detección y manejo de complicaciones:
 Anemia grave
 Sangrado vaginal
 Preeclampsia/eclampsia
Atención prenatal 17-15

16. Se recomienda
Prevención
 Toxoide tetánico
 Suplementos de hierro y folato
 En poblaciones seleccionadas
suplemento de yodo
malaria - tratamiento intermitente presuntivo
tratamiento habitual de la anquilostomiasis
Atención prenatal 17-16

17. Atención prenatal:
las mejores prácticas
No se recomienda
 Numerosas visitas habituales
 Enfoque de riesgos altos
 Medidas habituales:
talla
posición fetal antes de las 36 semanas
edema del tobillo
Atención prenatal 17-17

18. Atención prenatal:
las mejores prácticas
Se recomienda
 Visitas prenatales focalizadas realizadas
por proveedores capacitados
 Preparación para el parto y preparación en
caso de complicaciones
 Asesoramiento para PF, lactancia materna,
signos de peligro, VIH/ITS y nutrición
 Detección y manejo de condiciones
coexistentes y complicaciones
Atención prenatal 17-18

19. Atención prenatal:
las mejores prácticas
 Toxoide tetánico
 Hierro y folato
 En poblaciones seleccionadas
yodo
tratamiento de malaria
tratamiento presuntivo de helmintiasis
Atención prenatal 17-19

20. Diapositivas opcionales
Atención prenatal 17-20

21. Estudio de un programa
basado en un número reducido
de visitas en Zimbabwe
Interpretación: Un programa de APN que haga
hincapié en una meta o propósito particular para
cada visita y no en un número previsto de visitas
(aunque el número total de visitas puede reducirse)
se puede introducir sin perjudicar el resultado
intermedio principal de las variables del embarazo
que son los factores determinantes más importantes
de la morbilidad y mortalidad perinatales.
Fuente: Munjanja, Lindmark and Nyström 1996.
Atención prenatal 17-21

22. Guía para la detección
 Ciertas condiciones maternas son tratables, y
las consecuencias de la ausencia de
tratamiento son importantes
 Sin embargo, no es tan importante adoptar
medidas de detección de una condición que
no constituye un problema grave
no tiene consecuencias en el resultado del
embarazo
es tan común que el tratamiento presuntivo es
más apropiado (anemia leve, malaria en ciertas
regiones)
Atención prenatal 17-22

23. Hemorragia de postparto
anterior
La hemorragia de postparto (HPP) anterior no es

fiable para predecir el riesgo de HPP en el
embarazo siguiente
En un estudio de verificación publicado en el

British Medical Journal, Chng y colaboradores
observaron que a pesar de que la HPP anterior
se asociaba con un riesgo relativo de recurrencia
de 1,6, sólo 6,3% de las mujeres con “riesgo de
HPP” sufrieron HPP en el parto índice
Fuente: Chng, Hall y MacGillivray 1980.
Atención prenatal 17-23

24. Antecedentes de hipertensión
inducida por el embarazo
Las multíparas con antecedentes de hipertensión inducida por el

embarazo (HIE) tienen más probabilidades de padecer HIE de
nuevo que las que no tienen dichos antecedentes
Las mujeres con antecedentes familiares de obesidad tienen más

probabilidades de padecer HIE
Las nulíparas tienen el doble de probabilidades de padecer HIE

comparadas con las multíparas
Sin embargo, ninguno de estos factores, solos o combinados,

puede predecir fiablemente quién va a padecer HIE, como
tampoco la clase socioeconómica
ni ningún factor nutricional
Fuente: Rooney 1992.
Atención prenatal 17-24

25. Las complicaciones no
pueden predecirse fiablemente
 Ninguna fórmula o sistema de evaluación
por puntos puede distinguir fiablemente
las mujeres que van a tener
complicaciones de las que no las van a
tener
Atención prenatal 17-25

26. La preparación en caso de
complicaciones es clave para la
supervivencia
Estudio de Nepal
 Menos de 50% de las familias de las mujeres que murieron
durante el embarazo, el parto o el postparto reconocieron el
problema
36% decidieron pedir asistencia y encontrar transporte antes de

que transcurrieran 2 horas
15% decidieron pedir asistencia y encontrar transporte antes de

que transcurrieran entre 2 y 23 horas
29% tomaron la decisión e hicieron lo necesario para

encontrar transporte entre 1 y 8 días o más después de
reconocer que tenían una complicación que ponía en peligro
sus vidas
Fuente: MOH, Nepal 1998.
Atención prenatal 17-26

27. La preparación en caso de
complicaciones es clave para la
supervivencia (continuación)
El tiempo que transcurre entre el comienzo de la

hemorragia de preparto y la muerte puede ser de
aproximadamente 12 horas
El tiempo que transcurre entre el comienzo de la

hemorragia de postparto y la muerte puede ser de
dos horas
Las horas que toma hacer lo necesario (que pudo

haberse hecho antes de la emergencia) pueden ser lo
que separa la supervivencia de la muerte
Fuente: Maine 1991; MOH, Nepal 1998.
Atención prenatal 17-27

28. Requisitos nutricionales
La buena nutrición prenatal incluye:
Satisfacer las necesidades de calorías
Consumir alimentos que proporcionan
micronutrientes especiales
Tomar suplementos de micronutrientes
Las madres con peso corporal demasiado bajo
tienen más probabilidades de tener un bebé
con bajo peso al nacer (BPN); la ingesta baja
de hierro contribuye a la anemia
Atención prenatal 17-28

29. Planificación familiar
 Las clientas deben saber
cuáles métodos de planificación familiar
pueden usar en el postparto
cómo tener acceso a servicios de PF
cuáles servicios de PF están disponibles
 Laplanificación familiar debe incluir el
uso de condones para protección doble
Atención prenatal 17-29

30. Lactancia materna
Las madres deben
 Entender los beneficios de la lactancia
materna
 Sentirse cómodas y familiarizarse con la idea
de la lactancia materna
 Entender el concepto de lactancia “exclusiva”
 Saber esperar (y pedir) lactancia materna
“inmediata”
Atención prenatal 17-30

31. Signos de peligro
 Las familias de las mujeres embarazadas
deben saber cómo reconocer los signos
de complicaciones, qué hacer y adónde ir
para recibir ayuda
 En Nepal, menos de 50% de las familias
de las mujeres que murieron
reconocieron el problema
Fuente: MOH, Nepal 1998.
Atención prenatal 17-31

32. VIH: asesoramiento y
examen voluntario
 El asesoramiento y el examen voluntario
de VIH deben estar disponibles para todas
las mujeres embarazadas --por razones de
salud pública y también para beneficio de
cada mujer
 El asesoramiento antes y después del
examen constituye una parte esencial del
manejo del VIH en el embarazo
Fuente: WHO and UNAIDS 1999.
Atención prenatal 17-32

33. Beneficios del asesoramiento
y del examen voluntario de VIH
1) Si el examen de VIH es positivo, la mujer puede
recibir asesoramiento y tratamiento tempranos
2) Permiten el seguimiento y el tratamiento apropiados
del niño
3) Permiten a la mujer tomar decisiones respecto a la
continuación del embarazo y la fertilidad futura
4) Pueden permitir instaurar tratamiento antirretroviral
(ARV)
Fuente: WHO and UNAIDS 1999.
Atención prenatal 17-33

34. Beneficios del asesoramiento
y del examen voluntario de VIH
(continuación)
5) Brindan la oportunidad de aplicar estrategias para
tratar de prevenir la transmisión del virus al niño
6) Se puede informar al compañero y permitirle que
reciba asesoramiento y se le hagan exámenes
7) Las mujeres pueden tomar precauciones para
prevenir la transmisión del virus a sus compañeros
8) Si el examen de VIH es negativo, la mujer puede
recibir orientación respecto a la prevención apropiada
del VIH
Fuente: WHO and UNAIDS 1999.
Atención prenatal 17-34

35. Sífilis
La transmisión maternofetal puede ser hasta de

80%
 La incidencia de efectos adversos en el
feto/lactante a causa de sífilis materna sin tratar
que se notificó en algunos estudios fue la
siguiente:
aborto espontáneo – 20%
muerte perinatal – 30%
sífilis congénita – 25%
Fuente: WHO 1991.
Atención prenatal 17-35

36. Sífilis
(continuación)
 Un estudio llevado a cabo en Zambia reveló
que la sífilis era la causa más común de la
muerte fetal. Los resultados adversos de la
sífilis se redujeron en la mitad mediante un
programa bastante incompleto de detección y
tratamiento
Fuentes: Hira et al 1990; Tinker and Koblinsky 1993.
Atención prenatal 17-36

37. Sífilis
(continuación)
 Incluso en los lugares donde la prevalencia
es relativamente baja (como en la mayoría de
los países industrializados) un programa de
detección prenatal de la sífilis constituye una
intervención eficaz en función de los costos.
 El tratamiento debe iniciarse en la misma
visita en la que se realizan las pruebas de
detección.
Fuente: Wang and Smaill 1989.
Atención prenatal 17-37

38. Tuberculosis
 Los niños que nacen de mujeres
tuberculosas corren un riesgo más
elevado de morbilidad y mortalidad en el
período neonatal
Fuente: Figueroa-Damian y Arredondo-García 2001.
Atención prenatal 17-38

39. Anemia grave
 La anemia leve o moderada no se
correlaciona con resultados adversos del
embarazo
 No obstante, la anemia grave (hgb <7 g/dL o
hct <20%) se asocia con mayores tasas de
partos prematuros, desarrollo intrauterino
inadecuado, mayor mortalidad perinatal y
mayor mortalidad materna
Atención prenatal 17-39

40. Anemia grave
(continuación)
Los proveedores pueden detectar la anemia de la
siguiente forma:
1) Frotis en capa fina para hemoglobina
2) Pruebas de hematocrito
3) Escala cromática de hemoglobina
4) Observación clínica de la conjuntiva inferior del ojo,
los lechos ungueales y la palma. Si hay palidez en
cualquiera de éstos, la mujer sufre de anemia grave
Otros síntomas incluyen dificultad respiratoria y signos
de insuficiencia cardíaca
Atención prenatal 17-40

41. Sangrado vaginal
Las causas más comunes son
 Aborto (amenaza de aborto, aborto inevitable,
aborto incompleto), embarazo ectópico o mola
hidatidiforme en el embarazo temprano
 Abruptio placentae o placenta previa en el
embarazo avanzado
 Cervicitis en cualquier momento del embarazo
Atención prenatal 17-41

42. Preeclampsia/eclampsia
Hipertensión, proteinuria y edema son signos y no

enfermedades. Estos signos se pueden usar en la
detección (aunque pocos sitios tienen tiras reactivas
para exámenes de orina)
La hipertensión crónica sin proteinuria no se

correlaciona con resultados deficientes del embarazo
Entre el 50-80% de las embarazadas tienen edema

dependiente; 85% de las mujeres con
preeclampsia/eclampsia tienen edema. Aunque el
edema dependiente es normal en el 50-80% de las
mujeres, el edema generalizado no lo es
Fuentes: Carroli, Rooney y Villar 2001; McDonagh 1996; Enkin et al 2000.
Atención prenatal 17-42

43. Toxoide tetánico
El toxoide tetánico es
toxoide eficaz, estable y barato que ha
Un
estado disponible por más de 50 años y se
produce en muchos países en desarrollo
Eficaz para prevenir el tétanus neonatal
(TNN), que causa aproximadamente medio
millón de muertes al año y el tétanus
materno, que se calcula que causa unas
30.000 muertes anualmente
Fuentes: Fauveau V et al 1993; Bennett JV 2000.
Atención prenatal 17-43

44. Carencia de hierro
 La carencia de hierro (y su manifestación en
forma de anemia), que ocurre en todas las
poblaciones del mundo, es la condición más
prevalente de carencia de nutrientes. Según
los cálculos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la prevalencia de la anemia es
del 52% entre las embarazadas
Fuente: MotherCare, John Snow, Inc. 2000.
Atención prenatal 17-44

45. Suplementos de folato
de hierro
El Grupo Consultivo Internacional sobre la Anemia Carencial,
la OMS y el UNICEF han aprobado las siguientes pautas:
1) Todas las mujeres deben consumir diariamente
suplementos de folato de hierro por 6 meses durante el
embarazo
2) Cuando la prevalencia de anemia es <40%, las mujeres
deben recibir suplementos de 60 mg de hierro y 400
microgramos de folato
3) En las zonas donde la prevalencia de anemia es elevada
entre las embarazadas (40%), las mujeres deben seguir
tomando la misma dosis durante 3 meses después del
parto
Fuentes: Stoltzfus y Dreyfuss 1998; McDonagh 1996.
Atención prenatal 17-45

46. Yodo
 La carencia de yodo se asocia con muertes
neonatales, mortinatos y abortos. La
carencia de yodo durante el embarazo,
cuando es grave, causa retraso del
crecimiento, daño cerebral, retraso mental,
mayor mortalidad perinatal y otros defectos
 El suplemento de yodo es una intervención
nutricional eficaz y muy barata
Atención prenatal 17-46

47. Malaria
– el embarazo se asocia con una
 Malaria
mayor susceptibilidad al P. falciparum
 La tasa de letalidad por malaria cerebral
en las embarazadas es casi del 50%
Fuente: Looareesuwan S et al 1985, in WHO 1991.
Atención prenatal 17-47

48. Malaria
(continuación)
 Labase de datos de Cochrane examinó
15 ensayos y concluyó que los
medicamentos recetados habitualmente
durante el embarazo para combatir la
malaria reducían la incidencia del bajo
peso al nacer y de la anemia
Atención prenatal 17-48

49. Malaria
(continuación)
Un ensayo realizado en Kenia indica que el
tratamiento presuntivo intermitente con SP
(sulfadoxina-pirimetamina)
Es viable y fácil de aplicar

Sólo se requieren dos dosis (una a los 4-6 meses y

otra a los 6-8 meses)
Previene la anemia grave a las 34 semanas

Hace disminuir el número de mortinatos y muertes

neonatales
Fuente: Parise y col. 1998.
Atención prenatal 17-49

50. La anquilostomiasis puede
contribuir considerablemente a
la anemia
Se calcula que los anquilostomas infectan a 1.000

millones de personas en todo el mundo, incluidas
aproximadamente 44 millones de embarazadas. Las
tasas de prevalencia varían de 10-20% en las zonas
secas a más de 80% en las zonas rurales lluviosas y
húmedas del trópico
Según un análisis de los estudios efectuados en

Nepal (con mujeres embarazadas) y Zanzíbar (con
mujeres no embarazadas), se calcula que la
erradicación de la anquilostomiasis en la población
del estudio podría prevenir entre 41% y 56% de la
anemia entre moderada y grave
Fuente: Stoltzfus RJ et al 1997.
Atención prenatal 17-50