Acerca de lo que conviene hacer o no en las consultas

1. Hacer o NO hacer
That is the question
José Enrique Mariño. Centro de Salud El Greco26 de febrero de 2015

2. La ciencia médica
ha progresado tanto,
que ya no queda gente sana
Aldous Huxley (atr.)

7. Medicalización
Convertir procesos vitales en enfermedades
Medicamentos para todo
Creación de enfermedades
Costes crecientes para mínimos beneficios
Riesgos de intervenciones

8. Mitos. Creemos que lo nuevo es mejor
que lo viejo, que lo avanzado es mejor
que lo simple, que más es mejor que
poco, que saber es mejor que no saber y
que es mejor detectar pronto que tarde.

9. Cambio en el
espectro de
enfermedad hacia
formas más leves (y
pseudoenfermedad)
Mejora en resultado
del tratamiento
Más historias de
“éxito” y
“supervivientes”
Más caché
Más inversión
Más casos
detectados
Tests más
frecuentes
Aumento de precisión
(sensibilidad,
especificidad)
Mejora técnica
del test
Círculo de autoperpetuación del desarrollo en tecnología diagnóstica
Hofmann BM. BMJ 2015;350:h705 doi: 10.1136/bmj.h705 . (Pub. 13 February 2015)

10. Retos derivados del círculo autoperpetuado de la tecnología diagnóstica
Incremento
de costes
Expectativas no realistas
y aumento de demanda
Aumento de ansiedad sobre la salud
y sensación de vulnerablidad
Entusiasmo gratuito
Esperanzas y publicidad
Ampliación de categorías
de la enfermedad
Medicalización
Convertir problemas cotidianos
en enfermedad porque son
detectables (o tratables)
Aumento de errores
y efectos adversos
Sobretratamiento
Sobrediagnóstico
Reducción del valor
Disminución de la relación
riesgo/ beneficio
Círculo
autoperpetuado
de la
tecnología
diagnóstica
Hofmann BM. BMJ 2015;350:h705 doi: 10.1136/bmj.h705 . (Pub. 13 February 2015)

11. Cambio de paradigma
* Educar a los profesionales y pacientes en cuanto a riesgos del
sobrediagnóstico y sobretratamiento y la amenaza para la salud
que suponen.
• Evitar intervenciones innecesarias, ineficaces o de dudosa
efectividad.
• Concienciar sobre los riesgos y beneficios esperables de los
procedimientos y tratamientos.
• Hacer un uso más eficaz de recursos (ley de cuidados inversos)
• Difundir entre la población la utilización adecuada de recursos
sanitarios.
• Disminuir expectativas inapropiadas o innecesarias de los
pacientes.

12. Iniciativas
• Too much medicine
• Less is more
• Do not do
• Choosing Wisely
• …
• Compromiso por la Calidad. Mº Sanidad
• Essencial. AquAS
• Guías No hacer

13. http://www.bmj.com/too-much-medicine

14. Too much medicine. BMJ
• Resaltar la amenaza para la salud que suponen el
sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
• Aumentar la conciencia sobre los beneficios y los
daños de los tratamientos y la tecnología.
• Desarrollar formas de rebobinar el exceso médico,
con seguridad y equidad.
* Combatir los excesos es la manifestación actual del
antiguo deseo de no dañar al intentar ayudar o curar.

16. http://www.nice.org.uk/savingsAndProductivity/collection?page=1&pageSize=2000&type=Do%20not%20do&published=&impact=Unclassified&filter=

23. http://npalliance.org/promoting-good-stewardship-in-medicine-project/

26. Choosing Wisely
• Iniciativa impulsada por la Fundación ABIM
(American Board of Internal Medicine).
• Consultar a las sociedades científicas a fin de
elaborar por cada una de ellas una lista de cinco
procedimientos o tratamientos excesivamente
utilizados de forma inapropiada.
• Comenzó a desarrollarse en el año 2011 y hasta el
momento han presentado recomendaciones más de
50 sociedades de distintas especialidades.

27. Choosing Wisely
• OBJETIVOS:
- Disminuir intervenciones innecesarias,
ineficaces, de escasa o dudosa efectividad o
que no son coste-efectivas.
- Uso eficaz de recursos y prevención de riesgos/
seguridad del paciente.

28. Choosing Wisely
• RETOS
- Disminuir expectativas innecesarias de los pacientes.
- Disminuir las intervenciones por medicina defensiva.
- Educar a los profesionales y pacientes en cuanto a
riesgos del sobrediagnóstico y sobretratamiento.

29. http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdf

32. http://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/journals/afp/choosing-wisely-table.pdf

33. https://www.youtube.com/watch?v=OkJFIYFQGDA&index=10&list=PL71AB65CF44225B52

38. Canadá, Holanda, Alemania, Dinamarca, Italia, Nueva Zelanda, Australia o Israel. UK

39. http://www.choosingwiselycanada.org/

43. http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htmY en España…

44. COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES
CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
• Promovido por el Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad en coordinación y como respuesta a
una propuesta de la Sociedad Española de Medicina
Interna (SEMI) en 2013.
• Cada Sociedad Científica establece 5 recomendaciones
de “no hacer” elegidas por un panel de expertos mediante
el Método Delphi y basadas en la evidencia científica.
• GuiaSalud es responsable de la coordinación metodológica.

45. OBJETIVOS:
• Disminuir la utilización de intervenciones sanitarias
innecesarias (que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son
coste-efectivas o no son prioritarias).
• Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de
intervenciones innecesarias.
• Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
• Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el
compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados.
• Contribuir a difundir entre la población la utilización
adecuada de recursos sanitarios.
COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES
CIENTÍFICAS EN ESPAÑA

52. http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer

53. http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria/

54. 1. No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo que
exista rinorrea purulenta y dolor maxilofacial o dental
durante más de 7 días, o cuando los síntomas hayan
empeorado después de una mejoría clínica inicial.
2. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo que
exista una alta sospecha de etiología estreptocócica y/o que
el resultado del Strep A sea positivo.
3. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto
respiratorio inferior en pacientes sanos en los que
clínicamente no se sospecha neumonía.
4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas
de: mujeres premenopáusicas no embarazadas, diabéticos,
ancianos, ancianos institucionalizados, pacientes con lesión
medular espinal y pacientes con catéteres urinarios.
5. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con
progestágenos) para prevenir la ECV, la demencia o el
deterioro cognitivo, en mujeres posmenopáusicas.

55. 6. No prescribir AINE a pacientes con enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia
cardíaca o cirrosis hepática, y en caso necesario prescribirlos
con mucha precaución.
7. No prescribir benzodiacepinas (e hipnóticos no
benzodiacepínicos) a largo plazo en el paciente que consulta
por insomnio.
8. No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico
de la hipercolesterolemia para la prevención primaria de
eventos cardiovasculares en mayores de 75 años
9. No prescribir de forma sistemática protección gástrica con IBP
a los pacientes que consumen AINE que no presentan un
riesgo aumentado de sangrado.
10. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (aspirina y
clopidogrel u otro inhibidor del receptor P2Y12) durante más
de 12 meses después de una angioplastia con implantación
de stent.

56. 11. No indicar el autoanálisis de la glucosa en pacientes
diabéticos tipo 2 no insulinizados, salvo en situaciones de
control glucémico inestable.
12. No realizar de forma sistemática la determinación
de antígeno prostático específico (cribado PSA) en individuos
asintomáticos.
13. No solicitar densitometría ósea de forma sistemática en
mujeres posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura
osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores
de riesgo que lo justifique.
14. No realizar estudios de imagen como prueba diagnóstica en
los pacientes con baja probabilidad pretest de
tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar.
15. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica
sin signos de alarma antes de 6 semanas.

57. http://seram.es/modules.php?name=news&lang=ES&idnew=1074

58. http://seram.es/modules.php?name=news&lang=ES&idnew=1074

59. http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2013/08/100-recomendaciones-relevantes-para-una.html

62. The end