Odontología pediátrica
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Repaso a la prevención y tratamiento de infecciones, maloclusiones y traumatismos dentales en la infancia y la adolescencia
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Odontología pediátrica
- 1. Odontología para pediatras Iranzu Esparza Garrido R2 de Pediatría Juan Bravo Acuña Adjunto de Pediatría Centro de Salud Universitario El Greco. Septiembre 2022
- 2. ÍNDICE 1. Dientes temporales y permanentes 2. Prevención en salud bucodental 3. Maloclusiones dentarias 4. Traumatismo dental
- 3. DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES
- 6. PREVENCIÓN EN SALUD BUCODENTAL Los programas preventivos para eliminar la caries tienen los siguientes objetivos: - Eliminar mecánicamente las bacterias y disminuir su cantidad. - Aumentar la resistencia del diente a la agresión ácida. - Controlar la formación de ácidos. - Proteger las zonas más susceptibles.
- 7. CEPILLADO DENTAL Remoción de la placa dental adherida a los dientes. Inicio con los primeros dientes; supervisada hasta los 10 años. 2-3/día, siendo el más importante por la noche antes de ir a la cama. El cepillo no deber estar muy húmedo ni poner demasiada pasta dental. Los cepillos eléctricos son eficaces en la remoción de la placa dental. FLUORUROS Favorecen la remineralización e inhiben la desmineralización y la actividad bacteriana. Tiene un efecto cariostático. Enjuagues con concentraciones de 0,05% (diario) o de 0,2% (semanal). Deben utilizarse a partir de los 5-6 años.
- 8. SEDA DENTAL La seda dental nos permite acceder a la placa en los espacios donde no puede llegar el cepillo. Indicado en niños con alto riesgo de caries. SELLADORES DE FISURAS Ayudan a prevenir las caries en zonas rugosas, donde el cepillo no llega bien, impidiendo el acceso de las bacterias y de comida. La zona donde se coloque el sellador tiene que estar libre de caries.
- 10. MALOCLUSIONES DENTARIAS -Son problemas habituales en salud bucodental según la Sociedad Española de Odontopediatría. -Alteración en el proceso de crecimiento óseo de los maxilares y en la posición de los dientes. -Hábitos infantiles que las pueden producir: respiración oral, succión digital, uso prolongado de chupete y deglución atípica e interposición lingual.
- 12. Maloclusiones y deformidades dentofaciales que se benefician de un tratamiento precoz Compresión transversal del maxilar con o sin mordida cruzada: paladar ojival. Maloclusiones asociadas con crecimiento maxilofacial disarmónico. Prognatismos y pseudoprognatismos mandibulares Retrognatia e hipoplasia mandibular Mordidas abiertas Maloclusiones que, de no tratarse precozmente, podrían condicionar complicaciones Maloclusiones con marcado desplazamiento anterior de los incisivos superiores Trastornos de la erupción
- 14. TRAUMATISMO DENTAL Uno de cada dos niños va a sufrir un traumatismo dental. En la dentición temporal la incidencia de lesiones es mayor en niños que en niñas. Mayoría abarcan los dientes anteriores (incisivos centrales superiores). El mecanismo del traumatismo varía con la edad. La mayoría necesitan un diagnóstico y tratamiento urgente.
- 15. Anatomía
- 16. Exploración física 1. Inspección y palpación: exploración extrabucal e intrabucal. 2. Percusión: valora daño en el ligamento periodontal. 3. Movilidad: tener en cuenta la movilidad fisiológica. *Fractura alveolar. 4. Prueba de vitalidad (sensibilidad pulpar): en el momento agudo son de poca utilidad. 5. Radiografía
- 17. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL 1. Fracturas simples: Fractura coronaria -No complicadas: NO exposición de pulpa Fisura o infracción de esmalte Fractura de esmalte y dentina -Complicada: fractura esmalte, dentina CON exposición de pulpa 2. Fractura complejas: -Fractura radicular -Fractura corono-radicular LESIONES DE ESTRUCTURAS DE SOPORTE 1. Concusión 2. Subluxación 3. Luxación intrusiva 4. Luxación extrusiva 5. Luxación lateral 6. Avulsión Tipos de lesiones dentales
- 18. Infracción de esmalte: Fractura incompleta del esmalte sin pérdida de la estructura del diente. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL
- 19. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL Fractura de esmalte: Fractura restringida al esmalte con pérdida de la estructura del diente.
- 20. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL Fractura de esmalte y dentina: Fractura de esmalte y dentina con pérdida de la estructura dental, sin daño pulpar.
- 21. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL Fractura de esmalte, dentina y pulpa: Fractura de esmalte y dentina con perdida de la estructura dental y exposición de la pulpa.
- 22. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL Fractura de corona sin compromiso pulpar: Fractura que afecta a esmalte, dentina y cemento con pérdida de estructura dental, pero sin daño pulpar.
- 23. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL Fractura de corona con compromiso pulpar: Fractura que afecta a esmalte, dentina y cemento con pérdida de estructura dental y pulpa también involucrada.
- 24. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL Fractura de la raíz: Fractura que afecta a cemento, dentina y pulpa. Las fracturas radiculares pueden ser clasificados en función de si el fragmento coronal se desplaza o no (luxaciones).
- 25. FRACTURAS DE PIEZA DENTAL Fractura alveolar (hueso): Fractura del proceso alveolar, donde puede o no involucrar al alveolo. Los dientes con fracturas alveolares se caracterizan por moverse en el proceso alveolar.
- 26. LESIONES DE ESTRUCTURAS DE SOPORTE Concusión: Grado mínimo de lesión del ligamento periodontal . No movilidad. Subluxación: Grado mayor de lesión del ligamento periodontal. Movimiento anormal en sentido horizontal.
- 27. LESIONES DE ESTRUCTURAS DE SOPORTE Luxación intrusiva Luxación extrusiva Luxación lateral
- 28. LESIONES DE ESTRUCTURAS DE SOPORTE Avulsión: diente totalmente fuera del alveolo.
- 29. Fractura simple no complicada Infracción/Fractura de esmalte Fractura de esmalte y dentina Fractura simple complicada Fractura de esmalte dentina y pulpa Fractura de corona con compromiso pulpar Fractura compleja Fractura de la raíz Fractura alveolar (hueso) Analgesia y derivar a dentista. Analgesia, antibiótico y derivar al dentista. Hemostasia+ analgesia + cobertura antibiótica + derivar al dentista. IC MAXILO de urgencias. Tratamiento
- 30. Concusión/ subluxación Concusión Subluxación Luxación L. Intrusiva L. Extrusiva L. Lateral AINE + dieta blanda 7 días. Revisión por dentista en 2- 3 días (Valorar Rx en 4 semanas para valorar necrosis pulpar en dentición permanente). AINE+ dieta blanda 15 días + cobertura antibiótica. Luxación leve: Revisión por maxilo lo antes posible. Luxación grave: IC MAXILO de urgencias (extraer si riesgo de aspiración).
- 31. Avulsión Avulsión Si es un diente temporal: ¡¡NO REPONER!! Hemostasia + analgesia + cobertura antibiótica + derivar al dentista. REIMPLANTACIÓN INMEDIATA Lavado con SSF, introducir en el alveolo, mantener presión con gasa. Implante en < 1 hora No reponer si: • Paciente inestable • Diente comprometido SI NO ES POSIBLE: transporte adecuado de diente con SSF, leche o saliva del niño Si es un diente permanente: reimplantación inmediata.
- 32. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ORAL Amoxicilina –clavulánico 40-50 mg/kg/día cada 8 h durante 7 días Alternativa: azitromicina 15 mg/kg/día cada 24 horas 5 días en pacientes alérgicos a penicilinas y derivados. Derivar a dentista: siempre. IC MAXILOFACIAL DE URGENCIA: o Avulsión diente permanente (si aportan el diente para reimplantarlo) o Fractura compleja en diente temporal o permanente o Luxación grado máximo (con riesgo de aspiración) Herida en cavidad oral, fractura complicada, fractura compleja, luxación, avulsión
- 33. Secuelas DENTICIÓN TEMPORAL: •Necrosis pulpar •Fístulas •Cambio coloración •Afectación dientes permanentes: hipoplasia esmalte, hipocalcificación, cambio en la erupción DENTICIÓN PERMANENTE •Pérdida vitalidad ligamento periodontal y pulpa •Dolor espontáneo
- 34. MUCHAS GRACIAS
Notas del editor
- Dentadura temporal: dientes de color blanco azulado, de menor tamaño, 20 piezas (ausencia premolares), el esmalte es más delgado, hay una mayor flexibilidad y elasticidad del ligamento periodontal, la lesión más frecuente son las luxaciones. Dentadura permanente: dientes de color amarillento, de mayor tamaño, 32 piezas, el esmalte es mayor para proteger la pulpa, hay una mayor densidad de hueso alveolar, las lesiones más frecuentes son las fracturas y avulsiones.
- Al hablar de la cronología de la erupción dentaria, los estudios se basan en valores medios, de los que a veces se puede separar el paciente que estamos evaluando, siendo totalmente normal. El ser humano tiene una primera dentición compuesta por 20 dientes temporales dando paso a la dentición permanente formada por 32 dientes. Sobre los 5 o 6 meses irán apareciendo los primeros dientes, siendo los primeros en salir los incisivos inferiores, seguidos de los superiores. En este periodo es normal que haya una cierta inflamación en la zona gingival y también es frecuente que el niño babee más de lo habitual. Los dientes irán erupcionando de forma progresiva y sobre los dos-tres años el niño tendrá la dentición temporal completa (“la muela de los 2 años”). En la dentición permanente nos fijaremos en “la muela de los 6 años”.
- Casi el 80% de los niños de 12 años de la Comunidad de Madrid presentan caries o alteraciones derivadas de ellas. En los últimos tiempos se ha notado que su prevalencia ha disminuido. Las caries, las alteraciones de los tejidos que rodean al diente, los traumatismos y las maloclusiones, influyen directamente en la salud bucal. Los programas preventivos para eliminar la caries, tienen los siguientes objetivos: -Eliminar mecánicamente las bacterias utilizando cepillo y seda dental. -Aumentar la resistencia del diente a la agresión ácida. Esto se consigue mediante la administración tópica de flúor en pastas dentales, colutorios, geles… -Disminuir la cantidad de bacterias aplicando quimioterapia anti placa. Actualmente se utilizan los fluoruros y el digluconato de clorhexidina. -Controlar la formación de ácidos. -Aplicar procedimientos de barrera para proteger las zonas más susceptibles, colocando selladores de fisuras. Entre los métodos preventivos debemos considerar la importancia de la concienciación individual sobre las causas y consecuencias de las alteraciones bucodentales y los métodos para prevenirlos, modificación de los hábitos perniciosos y reforzar las actitudes positivas de salud. Esto corresponde a los padres y a los profesionales sanitarios. La lactancia natural o artificial “a demanda”, o la ingesta frecuente de zumos, pueden contribuir a la producción de importantes destrucciones dentarias.
- El cepillado dental, se realiza para conseguir la remoción de la placa dental adherida a los dientes. Su efecto preventivo es muy alto. Debe iniciarse cuando erupcionan los primeros dientes y debe ser supervisada por los padres hasta los 10 años aproximadamente. El niño debe cepillarse dos o tres veces al día, teniendo muy presente que el más importante es el que se realizará por la noche antes de ir a la cama. La eficacia del cepillo dependerá básicamente de la técnica empleada y del cepillo utilizado más que de la pasta dental. Es importante que el cepillo no esté demasiado húmedo y que no se ponga demasiada pasta dental. Los cepillos eléctricos, si son utilizados correctamente, también son eficaces en la remoción de la placa dental. Los fluoruros actúan favoreciendo la remineralización, inhibiendo la desmineralización e inhibiendo la actividad bacteriana. Los enjuagues de flúor a concentraciones de 0,05% para uso diario o de 0,2% para uso semanal, tras el cepillado dental, tiene un efecto cariostático. Estos colutorios deben utilizarse a partir de los 5-6 años. Es importante asegurarse de que la concentración de flúor en el agua de bebida esté por debajo de 0,7-1,2 p.p.m., para no tener riesgo de fluorosis. Ya no se hace.
- La seda dental nos permite acceder a la placa en los espacios donde no puede llegar el cepillo. Para el niño pequeño es difícil de utilizar. Está especialmente indicado su uso en niños con alto riesgo de caries y son los padres los que deben hacerlo al niño. Los selladores de fisuras ayudan a prevenir las caries en zonas rugosas, como las fosas y fisuras de las caras oclusoras, donde el cepillo no llega bien. En ellas se coloca un material biocompatible que impide el acceso de las bacterias y restos de comida a esas zonas de alto riesgo. Es imprescindible que la zona donde se coloque el sellador este libre de caries.
- Las maloclusiones dentales son, después de la caries y los problemas periodontales, uno de los problemas más habituales en salud bucodental según la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP). Se trata de una alteración en el proceso de crecimiento óseo de los maxilares, así como en la posición de los dientes, lo que produce un mal funcionamiento del aparato masticatorio y en muchas ocasiones alteraciones estéticas asociadas. Es una patología que se debe tratar desde la edad infantil. Los principales hábitos infantiles que pueden producir una alteración en el crecimiento y contribuir a la aparición de maloclusiones son los siguientes: La respiración oral: es el acto o hábito de respirar por la boca. La succión digital: el dedo queda en contacto con el paladar y hace que con el tiempo este se deforme. La deformidad puede acarrear una mala mordida, dientes más separados o un paladar profundo y estrecho. Uso prolongado e inadecuado del chupete: puede causar trastornos en el desarrollo del paladar y por tanto de la mandíbula del niño, desplazando sus dientes e incluso la propia mandíbula. Se recomienda evitar el uso de chupete en los niños mayores de 2 años. La deglución atípica e interposición lingual: provocan que la lengua tenga un apoyo prolongado en los dientes de la región anterior. Esta posición de la lengua entre los dientes de ambas arcadas es uno de los factores causantes de maloclusión más frecuentes. Una oclusión temporal correcta debe tener las siguientes características: -Todos los dientes deben estar presentes y anatómicamente normales. -La arcada debe ser semicircular. -La implantación de molares en alveolo debe ser con un ángulo aproximado de 90°. -La implantación de los incisivos en alveolo debe ser un poco inclinada hacia delante. -La arcada superior, en oclusión, debe rebasar a la inferior en todo su contorno y los incisivos superiores cubrirán a los inferiores aproximadamente 1 mm. -Cada uno de los dientes de una arcada se articula con dos dientes de la otra, a excepción del incisivo central inferior y el segundo molar superior que solo lo hace con uno. Podemos clasificar las maloclusiones dentales en los tres planos del espacio: Maloclusiones en el plano transversal: se producen cuando no existe una coordinación entre las anchuras del maxilar superior y la mandíbula. La más común es la mordida cruzada, debida a un maxilar superior demasiado estrecho. Maloclusiones en el plano vertical: pueden derivar en una mordida abierta o una sobremordida aumentada. Esto implica que los incisivos superiores e inferiores no llegan a tocarse, o en el caso de sobremordida aumentada, que entran demasiado en contacto y pueden quedar solapados. Maloclusiones en el plano sagital: hacen referencia a la posición de la mandíbula y los dientes inferiores respecto al maxilar y dientes de la arcada superior. La maloclusión de clase I indica una correcta relación entre el hueso maxilar y la mandíbula. La maloclusión de clase II indica una posición adelantada del maxilar superior, generalmente asociada a una mandíbula con posición atrasada y poco desarrollo. Esta es la maloclusión más prevalente en la población española, y tiene un tratamiento predecible en niños. La maloclusión de clase III indica una posición adelantada de la mandíbula respecto al maxilar superior, lo que suele implicar una mordida invertida con los incisivos inferiores por delante de los superiores. Es menos habitual que la clase II, y aunque también tienen posibilidad de ser tratada, su seguimiento y pronóstico es menos predecible. Desde la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO), se recomienda realizar una visita con el ortodoncista antes de los 7 años de edad. Esto permitirá una detección precoz de la maloclusión y plantear un tratamiento efectivo. El hecho de no realizar un tratamiento a tiempo puede agravar la maloclusión y generar la necesidad de tratamientos más complicados en el futuro, pero lo más importante es que puede derivar en una alteración de las distintas funciones orales, como alteraciones en la fonación, dificultad en la masticación o alteraciones de la deglución y sellado labial, entre otras. Estos tratamientos interceptivos evitarán que el problema vaya a más y deberían iniciarse a partir de la transición de dentición temporal a dentición mixta (6-7 años). Se trata de tratamientos enfocados a la corrección de toda alteración incipiente
- Hay maloclusiones que deben tratarse precozmente, en dentición temporal o mixta y básicamente son: Las que se asocian con alteraciones esqueléticas vinculadas al crecimiento o posición del maxilar, la mandíbula o ambos. Las que, de no tratarse a tiempo, resultan más difíciles de resolver, producen complicaciones, o tienen repercusiones funcionales o psicológicas. Un buen número de maloclusiones son perfectamente tratables a cualquier edad dado que los dientes, en un entorno periodontal controlado, conservan su capacidad de ser desplazados durante toda la vida del individuo. Los pediatras deben conocer en qué casos es necesario un tratamiento ortodóncico precoz para aconsejar adecuadamente a los padres en un momento como el actual en que existe bastante confusión y controversia al respecto. Las maloclusiones y alteraciones del crecimiento maxilofacial que deben abordarse en el periodo de dentición mixta, es decir, de los 6 a los 11 años, serían aquellas que, en caso de retraso en el tratamiento resultarían intratables con los medios convencionales o exigirían modalidades terapéuticas más agresivas (por ejemplo, cirugía ortognática), no sería posible obtener resultados igualmente buenos, o que podrían desarrollar complicaciones. Maloclusiones y deformidades dentofaciales que se benefician de un tratamiento precoz: -Compresión transversal del maxilar con o sin mordida cruzada: paladar ojival La compresión transversal del paladar, si no se resuelve a tiempo, comporta riesgo de daño en las ATM. El desarrollo de estas compresiones tiene mucho que ver con la obstrucción crónica de la vía respiratoria superior (adenoides hipertróficas, alergias). La obstrucción de la vía respiratoria favorece la falta de desarrollo transversal del maxilar, pero también se sabe que la expansión del paladar mediante aparatos ortopédicos, al modificar el entorno anatómico, mejora la permeabilidad de la vía respiratoria superior. La sutura palatina media es una estructura tanto más susceptible de ser abierta cuanto más pequeño es el niño ya que, como otras suturas, se va osificando a medida que se consolida el desarrollo puberal. Por tanto, es muy recomendable resolver las compresiones del paladar, más aún si se acompañan de mordida cruzada, lo más pronto posible a partir de los 6 años, preferiblemente cuando ya han erupcionado los primeros molares superiores que sirven de apoyo a algunos de los aparatos ortopédicos de expansión más eficaces. -Maloclusiones asociadas con crecimiento maxilofacial disarmónico. 1. Prognatismos y pseudoprognatismos mandibulares Los prognatismos significativos por exceso de tamaño de la mandíbula responden mal incluso a los tratamientos precoces. Los pseudoprognatismos secundarios a hipoplasia maxilar con mandíbula de tamaño normal responden bien a la tracción anterior del maxilar con máscaras faciales que están indicadas en las etapas iniciales de la dentición mixta, en torno a los 6 o 7 años. Los pseudoprognatismos funcionales con maxilares de tamaño normal pero secundarios a desplazamientos anómalos de la mandíbula responden bien cuando se actúa además sobre su causa y deben tratarse cuanto antes, incluso en dentición temporal (antes de los 6 años). 2. Retrognatia e hipoplasia mandibular Suele ser más eficaz el tratamiento al comienzo del brote de crecimiento puberal, en torno a los 10-11 años en las niñas y 11-12 en los niños. No obstante, el momento óptimo para tratar las hipoplasias mandibulares es controvertido. El tratamiento ortodóncico de las hipoplasias y retroposiciones mandibulares, al mejorar el volumen de la vía respiratoria superior, reduce el riesgo de que estos niños desarrollen apnea obstructiva del sueño, una razón más para que el ortodoncista les estudie y vigile estrechamente a fin de decidir el momento adecuado para iniciar su tratamiento ortopédico. 3. Mordidas abiertas Algunas mordidas abiertas son de carácter esquelético, secundarias a una morfología muy vertical de la mandíbula que crece hacia abajo y hacia atrás condicionando una cara muy alargada y, como consecuencia, la inoclusión anterior de los dientes. Esas mordidas abiertas esqueléticas, si son muy graves, no van a poder resolverse más que con cirugía ortognática. Otras mordidas abiertas dentarias se deben a determinados hábitos de interposición labial, o sobre todo lingual, que en mayor o menor medida pueden ser interceptados a edades tempranas. Maloclusiones que, de no tratarse precozmente, podrían condicionar complicaciones 1. Maloclusiones con marcado desplazamiento anterior de los incisivos superiores Podrían tratarse a cualquier edad. Sin embargo, se ha demostrado que comportan un gran riesgo de traumatismos dentarios y condicionan trastornos psicológicos con pérdida de autoestima, acoso escolar, etc. Se aconseja resolver cuanto antes el problema reduciendo la distancia entre los incisivos superiores y los inferiores, aunque sea solo parcialmente, y completar el tratamiento una vez haya finalizado el recambio (una primera fase se realizaría en torno a los 8 o 9 años y la segunda cuando prácticamente se ha completado el recambio dentario). 2. Trastornos de la erupción Sería aconsejable realizar una radiografía panorámica de cribado en todos los niños en torno a los 9 años, ya que el diagnóstico precoz de las alteraciones del número y la erupción de los dientes facilita mucho su manejo y la prevención de complicaciones. Los trastornos eruptivos pueden ser hereditarios. La existencia de esos mismos problemas en otros miembros de la familia aumenta el índice de sospecha.
- Uno de cada dos niños va a sufrir un traumatismo dental a lo largo de su vida. En la dentición temporal la incidencia de lesiones es en niños un 31-40% y un 16-30%. Mayoría abarcan los dientes anteriores (incisivos centrales superiores) y por lo regular se afecta una única pieza dentaria. Por edad: -Mayor porcentaje de lesión de diente primarios entre 1,5-2,5 años, cuando no se domina el andar y por falta de coordinación (impide protegerse con sus manos de los muebles u objetos.) Las mesas bajas son los obstáculos más frecuentes. Las caídas desde tronas altas también son un motivo frecuente de lesiones dentales. -Los escolares suelen lesionarse por jugar en el suelo y por accidentes en bicicleta. -En los adolescente se relaciona con actividades deportivas. La mayor parte de estas lesiones necesitan un diagnóstico y tratamiento urgente.
- Inspección y palpación: -Exploración extrabucal (heridas incisas, contusiones, abrasiones, asimetrías). Ante cualquier lesión en el mentón, tener en cuenta posible fractura de mandíbula, así como fractura en los molares. -Exploración intrabucal. Laceraciones en mucosa o encía. Observar la alineación de las coronas dentarias, posible desplazamiento vertical (extrusión/intusión) o anteroposterior. Observar integridad de piezas dentales. Si la inspección y palpación es muy dolorosa habrá que realizarla tras anestesiar la zona. 2. Percusión: La sensibilidad a esta maniobra nos indicaría el daño en el ligamento periodontal aunque es posible sentirlo también con un ligamento normal. 3. Movilidad: nos indica el nivel de separación del diente con respecto a su espacio alveolar. 0=no movilidad; 1=movilidad horizontal <1mm; 2=movilidad horizontal >1mm; 3=movilidad axial Recordar que los diente primarios o los permanentes recién erupcionados pueden tener algo de movilidad fisiológica sin traumatismo. Se sospechará una fractura del proceso alveolar, si al mover un diente, se mueven varios más. 4. Prueba de vitalidad (sensibilidad pulpar): en el momento agudo son de poca utilidad. Técnicas térmicas o eléctricas. Informar a los padres que la vitalidad pulpar definitiva debe ser establecida pasadas 3 semanas del trauma. 5. Radiografía: se realiza una ortopantomografía: radiografía panorámica que da información detallada acerca de las estructuras dentales y la anatomía oral.
- Luxación extrusiva: desplazamiento axial inferior (aflojamiento). “Avulsión parcial”. Alongamiento. Luxación intrusiva: desplazamiento hacia hueso alveolar (+fx hueso). Acortamiento(grado máx ≈ avulsión). Luxación lateral: desplazamiento plano diferente al axial. Desplazado hacia lingual ó vestibular.
- Intentar evitar chupetes y biberones.
- Derivar a dentista: siempre. Hay riesgo de necrosis pulpar.