www.sacsudeste.com.ar

1. ¿Qué antiagregante elegir en los
SCA?
Dr Marcelo Trivi
Jefe de Cardiología Clínica ICBA

2. ¿Qué antiagregante elegir en los
SCA?
• ¿Se presenta este interrogante en la práctica
clínica?
• ¿Siguen habiendo eventos trombóticos fuera de
la fase aguda?
• ¿Cuál es la diferencia en el mecanismo de
acción en la plaqueta y en el metabolismo?
• Estudios comparativos de antiagregantes
• Recomendaciones de las guías

3. ¿Qué antiagregante elegir en los
SCA?
• ¿Se presenta este interrogante en la práctica
clínica?
• ¿Siguen habiendo eventos trombóticos fuera de
la fase aguda?
• ¿Cuál es la diferencia en el mecanismo de
acción en la plaqueta y en el metabolismo?
• Estudios comparativos de antiagregantes
• Recomendaciones de las guías

4. Caso Clínico
• Varón 49 años
• Fumador 30 cigarrillos diarios
• Divorciado
• Discusión acalorada durante reunión de
consorcio
• Angor prolongado de 2 horas de evolución
• Arriba en ambulancia

5. ECG
INGRESO POST CVE

6. CCG

7. El Arsenal Antitrombótico
¿Qué le damos a nuestro paciente?

8. ¿Qué antiagregante elegir en los
SCA?
• ¿Se presenta este interrogante en la práctica
clínica?
• ¿Siguen habiendo eventos trombóticos fuera de
la fase aguda?
• ¿Cuál es la diferencia en el mecanismo de
acción en la plaqueta y en el metabolismo?
• Estudios comparativos de antiagregantes
• Recomendaciones de las guías

9. ¿Siguen teniendo problemas los SCA?
Registro ACCESS: Mortalidad a los 12 meses.
Todos
SCASST SCACST
SCA
Latinoamérica Africa del Sudáfrica Oriente medio
Norte
(Maghreb)
*p<0.05 para SCASST vs SCACSST

10. Registro ACCESS: Causas de Mortalidad.
Todos
SCASST (n=398) SCACST (n=454)
(n=852)
Desconocido IAM fatal Stroke fatal NO CV Otras CV

11. Registro ACCESS: Eventos a los 12 meses.
Muerte CV *
Stroke no fatal
IAM no fatal
Sangrado *
End Point
combinado *+
End Point combinado +
revasclarización
*p<0.05 para SCASST vs SCACSST
+End Point: muerte CV, stroke o IM no
fatal

12. Mortalidad luego un evento coronario agudo
(datos de EE.UU.)
Porcentaje de individuos que fallecerán 1 y 5
años después de un evento coronario agudo
Dentro de los 5 años post-primer IM
40-69 años
70 años
% que fallecerá
Dentro de 1 año post-primer IM
Hombres Hombres Mujeres Mujeres Hombres Hombres Mujeres Mujeres
blancos negros blancas negras blancos negros blancas negras
Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-e215.

13. GRACE UK-Bélgica:
Subestimado y sub-reconocido: Consecuencias a largo
plazo del SCA
Total Mortalidad total Muerte
n= 3721 a 5 años hospitalaria
n= 736 (20%) N= 129 (3%)
STEMI (1403) 269 (19%) 88 (6%)
No-STEMI (1170) 262 (22%) 36 (3%)
AI (850) 148 (18%) 4 (1%)
“La morbimortalidad a largo plazo de los SCA es alta, y
persiste una significativa mortalidad tardía que ha sido
subestimada. Los hallazgos subrayan la importancia de
perseguir nuevas estrategias para disminuir este riesgo.”
European Heart Journal 2010; 31: 2755–2764.

14. ¿Qué antiagregante elegir en los
SCA?
• ¿Se presenta este interrogante en la práctica
clínica?
• ¿Siguen habiendo eventos trombóticos fuera de
la fase aguda?
• ¿Cuál es la diferencia en el mecanismo de
acción en la plaqueta y en el metabolismo?
• Estudios comparativos de antiagregantes
• Recomendaciones de las guías

15. Activación Plaquetaria
• La activación plaquetaria puede ser
estimulada mecánicamente, o
bioquímicamente por distintos
Epinefrina Colágeno
mediadores:
Trombina
– Adenosin difosfato (ADP) ADP
– Epinefrina
P2Y12
– Colágeno
AA
– Trombina
– Tromboxano A2 (TxA2) TxA2
• Resulta en:
– Secreción de más mediadores Activación GP IIb/IIIa Puentes de
fibrinógeno y
químicos de activación plaquetaria y agregación
plaquetaria
sustancias proinflamatorias Activación GP IIb/IIa
– Expresión de receptores GP
IIb/IIIa, el mediador de la agregación
plaquetaria
Brogan 2002

16. Sitio de acción de fármacos antiplaquetarios
Antagonistas PAR
Antagonistas
Trombina receptores
Inhibidores de ADP:
Tromboxano: Ticagrelor
Ticagrelor
Aspirina Cangrelor
NCX-4016 Clopidogrel
Ridogrel Trombina Prasugrel
S18886
TxA2
Ticlopidina
Señal de
activación Inhibidores
intracelular Glicoproteicos IIb/IIIa:
Antagonistas adhesión
Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res. 2007;100:1261-1275.

17. El receptor P2Y12 y la activación plaquetaria
• Las plaquetas activadas
secretan adenosina difosfato
(ADP).
• La unión de ADP al receptor
P2Y12 es importante para
sostener la activación y la
agregación plaquetaria.
– Estimula la secreción
adicional de ADP
– Recluta más plaquetas
– Facilita la adhesión
plaquetaria
Davi GD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2482-2494; Meadows TA, et al. Circ Res.
2007;100:1261-1275; Dorsam RT, et al. J Clin Invest. 2004;113:340-345.

18. Ticagrelor: Unión al receptor de P2Y12
• Ticagrelor es altamente selectivo por
el receptor P2Y12, comparado con sus
efectos sobre otros receptores P2.
• A diferencia de las tienopiridinas,
ticagrelor no interfiere con la unión
del ADP.
• Ticagrelor evita la activación del
receptor P2Y12 mediada por ADP.
• Al ser eliminado ticagrelor, la
actividad plaquetaria se recupera.
van Giezen JJJ. Eur Heart J. 2008;10 (Suppl D):D23-D29; Husted S, et al. Eur Heart J. 2006;27:1038-1047; Gurbel PA, et al. Circulation.
2009;120:2577-2585.

19. Ticagrelor: mecanismo de acción
ADP : sitio de
unión
P2Y12 receptor Ticagrelor
plaquetario
Ticagrelor no interactúa con el sitio de unión del receptor ADP
Ticagrelor unión directa al receptor P2Y12 en forma reversible:
inhibe la agregación y activación plaquetaria
Husted S, et al. Euro Heart J. 2006;27:1038–1047.
Gurbel PA, et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2009;5(8):989–1004.
Van Giezen JJ, et al. J Thromb Haemost. 2009;7:1556–1565.

20. Mecanismo de acción de las tienopiridinas
Proporción variable de Hidrólisis por
prodroga metabolizada a esterasas
droga activa a través del
citocromo P450
Unión covalente
irreversible al
receptor P2Y12
Droga activa
ADP
Metabolitos
inactivos
eliminados por Las plaquetas requieren ser reemplazadas
orina/heces para retomar su actividad
Meadows TA, et al. Circ Res. 2007;100(9):1261-1275; Beitelshees A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:1681-1683;
Wiviott S, et al. Circulation. 2010; 122: 394-403; Cattaneo M. Eur Heart J. 2008;10(Suppl I):I33-I3; Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2006:8:G.3

21. Ticagrelor: Una nueva clase química
Rápida absorción
No requiere intestinal
metabolismo
hepático para su
actividad
Unión reversible al
receptor P2Y12
Husted S, et al. Cardiovasc Ther. 2009;27:259-274.

22. ¿Qué antiagregante elegir en los
SCA?
• ¿Se presenta este interrogante en la práctica
clínica?
• ¿Siguen habiendo eventos trombóticos fuera de
la fase aguda?
• ¿Cuál es la diferencia en el mecanismo de
acción en la plaqueta ?
• ¿Es diferente el metabolismo?
• Estudios comparativos de antiagregantes
• Recomendaciones de las guías

23. Justificación estudio ONSET/OFFSET
• En SCA, es necesario obtener un efecto antiplaquetario rápido y
sostenido, dado el alto riesgo de eventos trombóticos desde el
inicio.
• Es deseable un antiplaquetario con una reversión de su efecto
relativamente rápida.
• En este estudio se evalúan las propiedades farmacocinéticas de
ticagrelor vs clopidogrel.
Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.; Plavix® [package insert]. Bridgewater,
NJ: Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership;2010; Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577-2585.

24. Diseño del estudio
ONSET/OFFSET
Carga
Ticagrelor 180 mg Clopidogrel 600 mg Placebo
Mantenimiento 6 semanas
Ticagrelor 90 mg 2 veces/d Clopidogrel 75 mg /d Placebo
Interrupción, 10 días
Medición de la función plaquetaria a 0 (última dosis), 2, 4 y 8 horas después
de la última dosis y en los días 1 a 3, 5, 7 y 10 luego de la última dosis
Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.; Plavix® [package insert]. Bridgewater,
Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577-2585.
NJ: Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership;2010; Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577-2585.

25. ONSET/OFFSET: Inhibición de la agregación plaquetaria
% inhibición de agregación plaquetaria
88%
58 % y 52 %
41%
38%
8%
semanas
Dosis de carga Ultima dosis de mantenimiento
Onset Mantenimiento Offset
Tiempo (horas)
Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577-2585.

26. Conclusiones de ONSET/OFFSET
• El estudio ONSET/OFFSET en pacientes con enfermedad coronaria
estable, tratados con AAS, demostró que, comparado con
clopidogrel:
– Ticagrelor tiene un comienzo de accion más rápido; A los 30
minutos se observa un efecto antiplaquetario más significativo,
(IPA 41% vs 8 % )
– Ticagrelor presenta un efecto inhibitorio mayor y sostenido
durante el mantenimiento.
– Ticagrelor tiene una pendiente de offset más rápida versus
clopidogrel; el IPA de Ticagrelor en el día 3 es comparable a la
de clopidogrel en el día 5.

27. Estudio RESPOND
RESPOND - Circulation 2010; 121: 1188-1199.

28. Estudio RESPOND - Randomización
Selección Randomización Período 1 Cruzamiento Período 2
14 ± 2 días 14 ± 2 días
Tratamiento C (n=20) Tratamiento T (n=17)
Clopidogrel 600mg/75mg Ticagrelor 180mg/90mg
No respondedores
(n=41)
Tratamiento T (n=21) Tratamiento C (n=17)
Ticagrelor 180mg/90mg Clopidogrel 600mg/75mg
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4= Visita 5
Visita 3+1 día
PK/PD: PK/PD: PK/PD: PK/PD:
predosis, 0.5, 1, predosis, 2, 4, 8 predosis, 0.5, 1, predosis, 2, 4, 8
2, 4, 8 horas horas post-dosis 2, 4, 8 horas horas post-dosis
post-dosis post-dosis
RESPOND - Circulation 2010; 121: 1188-1199.

29. Estudio RESPOND
100
No-Respondedores
IPA (20M ADP-Induced Maximum Aggregation)
Clopidogrel Ticagrelor
90
Ticagrelor Clopidogrel
80
† †
70 +
* *† †
60 * ** * *
*
50
* ‡
40
*
30
20
10
0
0 .5 1 2 4 8 hr 0 2 4 8 hr 0 .5 1 2 4 8 hr 0 2 4 8 hr
DIA 1 DIA 14 DIA 15 DIA 28
Periodo 1 Crossover Periodo 2
For internal use only. This document is not to be shared or distributed outside of AstraZeneca.

30. IPA en pacientes respondedores a clopidogrel
IPA (20 µmol/L, máxima respuesta de agregación) (%) antes y después del crossover
HR 0,87 (0,75-1,01)
p= 0,07
HR 0,83
(0,67-1,02)
HR 0,98 (0,83-1,14) p= 0,07
p= 0,76
HR 0,80 (0,65-0,98) HR 1,63
(1,07-2,48)
p= 0,03 p= 0,02
hr hr hr hr
Día 1 Día 14 Día 15 Día 28
Período 1 Cruzamiento Período 2
RESPOND - Circulation 2010; 121: 1188-1199.

31. DISPERSE Study:
Mayor IPA con Ticagrelor vs Clopidogrel
Clopidogrel 75 mg qd Ticagrelor 90 mg /bid
Día 1 Día 14 Day 1 Day 14
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
2 4 8 12 2 4 8 12 24 2 4 8 12 2 4 8 12 24
Time, h Time, h
Husted S. Presented at ESC 2005.

32. Inhibidores P2Y12
Características Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Clase Tienopiridina Tienopiridina Triazolopirimidina
Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible
Activación 2 pasos 1 paso Activo
Comienzo 2-4 hs 30 min 30 min
Duración (dias) 3-10 5-10 3-4
Días susp. Cir 5 7 5
Guías europeas SCA sin ST 2011

33. PLATO - diseño del estudio
Pacientes con SCA con AI/NSTEMI (riesgo moderado-alto)
STEMI (en caso de ICP primaria).
Todos recibiendo aspirina (75-100 mg/día); tratamiento previo o no con clopidogrel;
Randomizados dentro de las 24 horas del evento índice (n=18624)
Clopidogrel Ticagrelor
300 mg de dosis de carga (excepto en pretratados), 180 mg de dosis de carga, luego
luego 75 mg 1 vez/día de mantenimiento 90 mg 2 veces/día de mantenimiento
6-12 meses de exposición
Duración promedio 277 días
Endpoint primario: • Combinación de muerte CV, IM o ACV
Edpoints secundarios: • Muerte CV, IM, ACV en pacientes propuestos para manejo invasivo
• Mortalidad total, IM o ACV
• Muerte CV, IM, ACV, isquemia recurrente, AIT o
evento arterotrombótico
• Componentes del criterio primario (Muerte CV, IM y ACV)
• Muerte por cualquier causa
Endpoint primario de seguridad: • Sangrado mayor total
ICP, intervención coronaria percutánea; CV, cardiovascular; AIT, ataque isquémico transitorio, IM, infarto de miocardio,
ACV: accidente cerebrovasculartransient ischemic attack .
James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605; Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.

34. Endpoint primario de eficacia a lo largo del tiempo
(compuesto de muerte CV, IM o ACV)
8 8
0.6% 0-30 días 1.9% 31-360 días
Incidencia acumulada (%)
Incidencia acumulada (%)
RRA RRA
6.6
6 Clopidogrel
6
12% Clopidogrel 5.4 16%
RRR RRR 5.3
4.8
4 Ticagrelor 4
Ticagrelor
2 2
(HR, 0.88; IC95%, 0.77-1.00; P=0.045) 0 (HR, 0.80; IC95%, 0.70-0.91; P<0.001)
0
0 10 20 30 31 90 150 210 270 330
Días post-randomización Días post-randomización*
Nro. en riesgo
Ticagrelor 9333 8942 8827 8763 8673 8543 8397 7028 6480 4822
Clopidogrel 9291 8875 8763 8688 8688 8437 8286 6945 6379 4751
*Excluyendo pacientes con algún evento primario durante
los primeros 30 días
Wallentin L. Presented at the European Society of Cardiology Congress 2009, Barcelona, Spain. August 29-September 2: 179.
http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=33&id=179 -2.

35. PLATO STE-SCA:
Endpoint compuesto primario
10.8%
9.4%
Muerte CV, IM o ACV (%)
RRR
13 %
STE-SCA
Ticagrelor
Clopidogrel
HR (IC95%) = 0.87(0.75–1.01)
p=0.07
Meses post-randomización
Número en riesgo
STE-SCA
Ticagrelor 3752 3476 3424 3331 2687 2049 1675
Clopidogrel 3792 3501 3438 3356 2726 2097 1679
SCA, síndrome coronario agudo; IC, intervalo de confianza; CV, cardiovascular; HR, índice de riesgo;
IM, infarto de miocardio; STE, elevación del segmento ST.
Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141.

36. PLATO: K-M estimates of time to secondary
efficacy endpoints*
Myocardial infarction Cardiovascular death
7 6.9 7
Clopidogrel
Cumulative incidence (%)
Cumulative incidence (%)
6 6
5.8
5
Clopidogrel 5.1
5 Ticagrelor
4 4 4.0
Ticagrelor
3 3
2 2
HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) p= 0.005 HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) p= 0.001
1
1
0
0
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12
No. at
Months after randomization Months after randomization
risk
Ticagrelor 9333 8678 8520 8279 6796 5210 4191 9333 8294 8822 8626 7119 5482 4419
Clopidogrel 9291 8560 8405 8177 6703 5136 4109 9291 8865 8780 8589 7079 5441 4364
*The rate of stroke did not differ significantly between the 2 treatment groups
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.

37. Endpoint primario de seguridad
SANGRADO MAYOR TOTAL
15
Tasa K-M estimada (% por año)
Ticagrelor 11.6%
11.2% P=NS
10 Clopidogrel
5 (HR 1.04; IC95%, 0.95-1.13; P=0.43)
0
0 60 120 180 240 300 360
Días desde la primera dosis de la droga en investigación
Nro. en
riesgo
Ticagrelor 9235 7246 6826 6545 5129 3783 3433
Clopidogrel 9186 7305 6930 6670 5209 3841 3479
*Ambos grupos incluyeron
aspirina Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.

38. TRITON-TIMI 38: PRASUGREL en SCA
Todos los Pacientes con SCA Pacientes <75 años, ≥60 kg y sin Historia
n=13,608 deTIA/ACV n=10,804
NNT=37
RRR=25%
NNH=222
Wiviott et al Circulation. 2010 Jul 27;122(4):394-403

39. Endpoint de seguridad
SANGRADO FATAL
0,35
0,3 0,3
Tasa K-M estimada (% por
0,30 Ticagrelor, n=9235
Clopidogrel, n=9186
0,25
0,20
año)
0,17
0,15
0,1 0,1
0,10
0,05
0,05 0,02
0
0,00
Fatal total HIC fatal Sangrado GI fatal† Otro sangrado fatal †
Ticagrelor (n=9235) 20 11 0 9
Clopidogrel (n=9186) 23 2 5 16
*Ambos grupos incluyeron aspirina; †Datos de archivo, las cifras indican % de pacientes; incluye todas las HIC fatales (relacionadas o
no con procedimientos).
Nota: Wallentin et al reportaron sólo una HIC fatal en el grupo clopidogrel, para sangrado fatal no relacionado con procedimiento. Sin
embargo, otro paciente del grupo clopidogrel sufrió una HIC fatal, posterior a extirpación de un tumor cerebral de parietal izquierdo.
Se consideró relacionada con el
HIC, hemorragia intracraneal; GI,procedimiento y no con la terapia del estudio [Datos de archivo-2. CSR, sec 8.2.9, p 233]
gastrointestinal
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057; Datos de archivo-1: Table 43]

40. Sangrado mayor CABG y no CABG*
NS NS
13
Tasa K-M estimada (% por año)
12 11.6 11.6
11.2 11.2
11
4.5 3.8 3.1 2.3
10 NoCABG NS No relacionado a
P=0.006
P=0.03 procedimientos
9
7.9 7.7
8
2.8 2.2
7 NoCABG
P=0.03
6 P=NS P=NS
5
4 7.4 7.9 CABG P=NS 9.0 9.3 Relacionado a
3 procedimientos
2 5.3 5.8 CABG
1
0
Ticagrelor/clopidogrel Ticagrelor/clopidogrel Ticagrelor/clopidogrel
PLATO sangrado mayor TIMI sangrado mayor PLATO sangrado mayor
*Ambos grupos incluyeron aspirina; Los pacientes pueden estar incluidos en más de 1 categoría de eventos. Las áreas intermedias en
cada columna representan a los pacientes con un sangrado CABG y no CABG, o con un sangrado asociado al procedimiento y otro no
asociado
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057; Datos de archivo-1. CSR bleeding. Table 11.3.2.2.4.2 G

41. Incidencia acumulativa de sangrado mayor (subgrupos
predefinidos) cont.
K-M % a
Indice de riesgo (HR) Total Mes 12 P
Característica (IC95%) Pacientes Ti. Cl. HR (IC95%) (Interacción)
Antecedente de revascularización (CABG) 0.68
No 17,329 11.8 11.4 1.04 (0.95, 1.14)
Sí 1092 7.3 7.8 0.94 (0.60, 1.49)
AIT/ACV no hemorrágico previo 0.77
No 17,284 11.4 11.0 1.04 (0.95, 1.14)
Sí 1136 14.6 14.9 0.99 (0.71, 1.37)
Grupo de edad
<65 Años 10,528 9.5 9.5 1.00 (0.87, 1.13) 0.42
≥65 Años 7892 14.4 13.6 1.07 (0.95, 1.22)
<75 Años 15,574 11.1 10.8 1.04 (0.94, 1.15) 1.00
≥75 Años 2846 14.2 13.3 1.04 (0.84, 1.29)
Sexo 0.76
Masculino 13,184 11.9 11.4 1.05 (0.94, 1.16)
Femenino 5237 10.7 10.5 1.01 (0.85, 1.21)
Grupo de peso
<60 kg 1296 12.6 15.2 0.82 (0.60, 1.12) 0.12
≥60 kg 17,086 11.5 10.9 1.06 (0.96, 1.16)
<80 kg 8959 11.7 11.9 0.99 (0.88, 1.13) 0.35
≥80 kg 9423 11.4 10.5 1.08 (0.95, 1.23)
Antecedentes de diabetes mellitus 0.21
No 13,800 10.8 10.0 1.08 (0.97, 1.20)
Sí 4621 14.1 14.8 0.95 (0.81, 1.12)
Región 0.75
Asia/Australia 1692 10.6 10.8 1.03 (0.76, 1.40)
América del Sur/Central 1230 15.6 13.2 1.22 (0.89, 1.66)
Europa/Oriente medio/Africa 13,747 11.1 11.0 1.01 (0.91, 1.13)
América del Norte 1752 12.9 12.2 1.06 (0.80, 1.40)
0.2 0.5 1.0 2.0
Ticagrelor mejor Clopidogrel mejor
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 y tablas suplementarias

42. Eventos adversos:
Eventos relacionados a bradicardia .
Ticagrelor Clopidogrel
Población total P
(n=9235) (n=9186)
Evento relacionado a bradicardia,
n (%)
Colocación de marcapaso 82 (0.9) 79 (0.9) 0.87
Síncope 100 (1.1) 76(0.8) 0.08
Bradicardia 409 (4.4) 372 (4.0) 0.21
Bloqueo cardíaco 67 (0.7) 66 (0.7) 1.00
Primera semana de monitoreo Ticagrelor Clopidogrel
Holter, n (%) P
(n=1451) (n=1415)
Pausas ventriculares ≥3 segundos 84 (5.8) 51 (3.6) 0.01
Pausas ventriculares ≥5 segundos 29 (2.0) 17 (1.2) 0.10
Ticagrelor Clopidogrel
Monitoreo Holter a 30 días, n (%) P
(n=985) (n=1006)
Pausas ventriculares ≥3 segundos 21 (2.1) 17 (1.7) 0.52
Pausas ventriculares ≥5 segundos 8 (0.8) 6 (0.6) 0.60
Wallentin L, et al. New Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

43. Eventos adversos: DISNEA
• Mayor reporte en pacientes recibiendo ticagrelor que clopidogrel
(13.8% vs 7.8%; P<0.001)
– La mayoria de los episodios con una duración menor a una
semana
– La disnea asociada a ticagrelor fue generalmente leve a moderada
• 1 de 9 pacientes discontinuaron la droga de estudio debido a disnea
(0.9% vs 0.1%, P<0.001)
• La mayor frecuencia de disnea con ticagrelor no se ha asociado con
ningún efecto deletereo en la función cardiaca y pulmonar comparado
con clopidogrel
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057; Storey R, et al. JACC. 2010;55(Suppl 1):A108.E1007.

44. ¿Qué antiagregante elegir en los
SCA?
• ¿Se presenta este interrogante en la práctica
clínica?
• ¿Siguen habiendo eventos trombóticos fuera de
la fase aguda?
• ¿Cuál es la diferencia en el mecanismo de
acción en la plaqueta y en el metabolismo?
• Estudios comparativos de antiagregantes
• Recomendaciones de las guías

45. ESC Guidelines on myocardial revascularization 2010
European Heart Journal 2010; 31: 2501-2555.

46. ESC Guidelines on myocardial revascularization 2010
European Heart Journal 2010; 31: 2501-2555.

47. European Heart Journal 2011; 32: 2999-3054.

48. Guías ESC - SCA sin elevación del segmento ST
Debiera administrarse aspirina a todos los pacientes sin contraindicaciones, a I A
una dosis de carga inicial de150–300 mg, y una dosis de mantenimiento a
largo plazo de 75–100 mg por día, independientemente de la estrategia de
tratamiento.
Se recomienda ticagrelor (dosis de carga de 180 mg, mantenimiento 90 mg
dos veces/día) para todos los pacientes de moderado a alto riesgo de I B
eventos isquémicos (ej. troponinas elevadas), independientemente de la
estrategia de tratamiento inicial e incluyendo aquellos pretratados con
clopidogrel (el cual debe ser discontinuado cuando se inicie ticagrelor).
Se recomienda prasugrel (dosis de carga de 60 mg, mantenimiento 10
mg/día) para los pacientes vírgenes de inhibidores P2Y12 (especialmente
diabéticos) en los que su anatomía coronaria sea conocida y que esten I B
procediendo a una angioplastia, excepto que exista un alto riesgo de
sangrado amenazante para la vida u otra contraindicación.
Se recomienda clopidogrel (dosis de carga de 300 mg, mantenimiento 75
mg/día) para pacientes que no puedan recibir ticagrelor o prasugrel. I A

49. Elección de la Terapia antiplaquetaria luego de un SCA
- Para pacientes en el primer año luego de un SCA no sometidos a PCI :
• Se recomienda terapia antiplaquetaria dual (ticagrelor 90 mg dos por día más bajas
dosis de aspirina, 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg día más bajas dosis de
aspirina 75-100 mg día. (Grado 1B) .
• Se sugiere ticagrelor 90 mg dos veces /día más baja dosis de aspirina en lugar de
clopidogrel 75 mg diarios más baja dosis de aspirina (Grade 2B) .
- Para pacientes en el primer año luego de un SCA sometidos a PCI con stent :
• Se recomienda terapia antiplaquetaria dual (ticagrelor 90 mg dos por día más bajas
dosis de aspirina, 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg día más bajas dosis de
aspirina 75-100 mg día o prasugrel 10 mg diarios más baja dosis de aspirina. (Grade 1B).
.
• Se sugiere ticagrelor 90 mg dos veces /día más dosis baja de aspirina en lugar de
clopidogrel 75 mg día más baja dosis de aspirina (Grade 2B) .
CHEST 2012; 141(2) (Suppl):7S–47S (febrero 2012)

50. European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs092

51. Desde 2007, la duración recomendada de la terapia
antiplaquetaria dual post SCA en las diferentes guías
es de un año
PCI ACC/AHA/SCAI I BMS or DES – at least 12 months
2009 Update
IIb ADP blockade beyond 15 months may be
considered in patients with DES
NSTE- ACC/AHA I Conservative – at least 1 month and up to 12
ACS 2007 Update [see 2009 PCI Update]
ESC 2007 Ia Clopidogrel should be maintained for 12 mos
unless there is an excessive risk of bleeding
STEMI ACC/AHA I Clopidogrel for at least 14 days (Class I)
2007 Update
IIa Maintenance with clopidogrel ( eg, 1 year) is
reasonable
ESC 2008 IIa Clopidogrel for 12 months in all patients
irrespective of acute treatment

52. Conclusiones
• Los pacientes con SCA siguen siendo de riesgo,
tanto en la etapa hospitalaria como durante el
1er año.
• Debe seleccionarese el mejor tratamiento
antitrombótico con menor riesgo hemorrágico de
los disponibles.
• El Ticagrelor es el mejor antiagregante
plaquetario de los disponibles para el
tratamiento de los SCA (opinión personal).
• :
5

53. Ventajas del Ticagrelor
(mi visión personal)
• Comienzo de acción rápido
• Reversibilidad
• Sin necesidad de bioactivación (todos
responden)
• Reduce los eventos trombóticos sin aumentar el
riesgo hemorrágico
• Reduce la mortalidad en los SCA