1. Manejo preoperatorio de laManejo preoperatorio de la
antiagregaciónantiagregación
y anticoagulacióny anticoagulación
Dra. C. Cassinello
Hospital Universitario “Miguel Servet”
Zaragoza 2009

2. • Muy buena relación beneficio/riesgo del AAS 100
mg en profilaxis 2ª > 1ª
• > dosis de AAS se relaciona con > sangrado
ambulatorio
• Alto riesgo de isquemia perioperatoria
• ¿El AAS 100 mg incrementa el riesgo por el
sangrado perioperatorio?

3. Agregación y activación plaquetaria
Gp IIb-IIIaGp IIb-IIIa
Receptor de fibrinógenoReceptor de fibrinógeno
SerotoninaSerotonina
ADPADP
ColágenoColágeno
TrombinaTrombina
AdrenalinaAdrenalina
TXATXA 22
TXA 2TXA 2
COXCOX
PFAPFA
ADHADH

4. Discontinuar AAS x > 3
eventos trombóticos
3001003010520.50.20.1
1,82
2,4
SCA
By pass c
stent
89,78
Riesgo de SCA
OR = 3,14,
IC 95% (1,75-5,61)
Biondi-Zoccai et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of Disconti-nuing or not
adhering to aspirin among 50.279 patients at risk for coronary disease. Eur heart J 2006; 27: 2667-
2674
9 meses stent FA
NE: INE: I

5. Fx de cadera, A. intradural
AAS
1 10 1000,10,001
Odds ratio (6 mes)
AAS suspender / Sustituir AAS 100mg
ICC**
ICTUS**
CCV**
SCA**
Muerte**
Transfusión
Sangrado >
Suspender = 148
Sustituir = 91813
7,6
12,4
11,2
2
1
1
Mejor suspender AAS Mejor sustituir por AAS 100mg

6. Bybee K, et al. Preoperative aspirin therapy is associated with improved postoperative outcomes in
Patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation 2005; 112: 1286 - 92
1636 pacientes, 320
interrumpen o no AAS-
Clínica Mayo-
75-100 mg
CHEST

7. CURE: 2359 pacientes con SCA
By pass coronario con CEC
CURE 2359 pacientes SCA demorando 5 días, no aumenta riesgo
de sangrado respecto a no tomar clopidogrel 1% IAM1% IAM
Odds ratio
AAS + placebo / interrumpir clopidogrel 5 días + AAS
Mehta Circulation 2005. 8ª conferencia de tratamiento antitrombótico y trombolítico CHEST 2008;
O´Riordan JM. Antiplatelet agents in the perioperative period. Arch Surg 144 (1): 69-76
Drenaje tubo de Tórax
TransfusiónTransfusión
Reexploración
5 días
Cirugía no cardiaca
Sin CEC
NE: I bNE: I b
GR: BGR: B

8. Anciano + clopidogrel + fx de cadera y
cirugía bajo anestesia intradural selectiva
0
10
20
30
40
50
60
% TRANSF COMPL. CV MORTALIDAD
A B C p
Edad 81,7 ±4 85,3 ±5 85,2 ±4 0.003
Demora 7,1 ± 2 5,4 ± 0,6 1,7 ± 1 <0,001
ASA 3,1 ± 1 3,4±0,5 3,2± 0,5 <0,001
Transfusión 0,89±0,9 0,67± 0,8 0,69± 0,8 ns
39 Clopidogrel suspendido
305 Clopidogrel Sustituido x AAS 100305 Clopidogrel Sustituido x AAS 100
613 AAS sustituida x AAS 100 mg
nsns
P <0.001P <0.001 P < 0.001

9. Concretamos:
• AAS 100 mg no se interrumpe, exceptoAAS 100 mg no se interrumpe, excepto
– Cirugías con alto riesgo hemorrágico:
• Interrumpir 2-3 días (NE-III)
– Prostatectomía
– C. de retina
– Neurocirugía
– C. Cardiaca
• Clopidogrel se interrumpeClopidogrel se interrumpe el menor tiempo
posible, no más de 5 díasno más de 5 días
– Sustituir por AAS 100 mg
• La cirugía urgente no se demoraurgente no se demora
– Transfusión de plaquetas no recomendada salvo:
• sangrado incontrolado
• Contraindicación de A. General

10. Recomendaciones basadas en :
ACC/AHA, 8ª conferencia de tratamiento trombótico y
trombolítico (Chest), Manejo perioperatorio de la
antiagregación en pacientes portadores de stent coronario
Rev Esp Anestesiol 2008; 55 (Supl 1): 1-14
C. UrgenteC. Urgente C. ElectivaC. Electiva
Proceder CirugíaProceder Cirugía
¿Alto riesgo trombótico?¿Alto riesgo trombótico?
< 3 meses IAM, ACV, IPC, Stent C< 3 meses IAM, ACV, IPC, Stent C
< 12 meses SFA, SCASEST, < 12 meses SFA, SCASEST,
AAS + ClopidogrelAAS + Clopidogrel
NONO SI
NONO
¿Diferible?¿Diferible?
Posponer cirugíaPosponer cirugía
SISI
IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro Vascular agudo, IPC:
intervención coronaria percutánea, SFA: Stent fármaco activo, Stent C: Stent
convencional, SCA: Síndrome coronario agudo, AAS: ácido acetil salicílico

11. SFA de 3 meses,
AAS + clopidogrel
Propuesto para colecistectomía
• ¿Cirugía programada y demorable?
– Se debe demorar 1 año tras SFA ,
• Hay más posibilidades de que se haya producido
la reendotelización del SFA y se puede retirar el
clopidogrel durante 5 días, manteniendo la
aspirina.
• El mantenimiento de la aspirina 100 mg no aumenta
significativamente el sangrado, y su retirada aumenta la
mortalidad.
– Las complicaciones son más frecuentes y graves cuanto menor
antigüedad tiene el stem
-Burger W, et al Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its preoperative
-withdrawal versusbleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. J Int Med 2005; 257: 399 – 414
-Ferrari E, et al Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis.
J Am Coll Cardiol 2005; 45: 456 – 9
-Howard-Alpe GM,et al. Coronary artery stents and non-cardiac surgery.
- Br J Anaesth 2007; 98: 560 – 74

12. Fractura abierta de fémur
AAS + clopidogrel
SCASEST – 3 meses
• Urgencia no demorable
– Alto riesgo trombótico
• Se realiza aunque haya tomado AAS +
clopidogrel
– Solo en caso de sangrado no controlable se
transfunden plaquetas
– Profilaxis con Desmopresina y A tranexámico
– En intraoperatorio: evitar hipotermia, dilución,
acidosis
-Chassot P-G, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy
in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007; 99: 316 – 28
-Weber AA, Braun M, Hohlfeld T, et al. Recovery of platelet function after discontinuation of clopidogrel
-treatment in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 333 – 6 22
-Harder S, Klinkhardt U, Alvarez JM. Avoidance of bleeding during surgery in patients receiving anticoagulant
- and/or antipla- telet therapy. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 963 – 81

13. AAS + clopidogrel
± I GP IIb IIIa
Altman R. Recombinant factor VIIa reverses the inhibitory effect of aspirin or aspirin plus clopidogrel on in vitro thrombin
generation J Thromb Haemost. 2006 Sep;4(9):2022-7 Documento Sevilla
Vilahur GNormalization of platelet reactivity in clopidogrel-treated subjects. J Thromb 2007; 5: 82-90
Optimizar: Hb preoperatoriaOptimizar: Hb preoperatoria
Fe + A. Fólico + Vit B12 ± Eritopoyetina
NE: III NE: III ± I± I
Intentar demora de 6 – 12h si I GP IIb-IIIaIntentar demora de 6 – 12h si I GP IIb-IIIa NE: IIINE: III

NE: IIINE: IIIDesmopresina: preoperatoriaDesmopresina: preoperatoria

NE: INE: IA. Tranexámico: pre y perioperatorioA. Tranexámico: pre y perioperatorio

NE: INE: IHematíes respetando umbral de HbHematíes respetando umbral de Hb

rFVIIarFVIIa NE: IIINE: III

Plaquetas de aferesisPlaquetas de aferesis NE: III

Alto riesgo por sangradoAlto riesgo por sangrado Riesgo intermedio por sangradoRiesgo intermedio por sangrado
 

14. Tto con 1 antiagregante por
profilaxis Cardiovascular
y /o cerebral
Tto con 2 antiagregantes por
Alto riesgo cardiovascular y/o cerebral
CIRUGÍA URGENTE OK
CIRUGIA ELECTIVA:CIRUGIA ELECTIVA: OK, pero:
- Bajo riesgo hemorrágico:
- Mantener su antiagregante
- Intermedio riesgo hemorrágico
- 5 días pre- cirugía sustituir su
antiagregante por AAS 100 mg y no
interrumpir
- Alto riesgo hemorrágico
- 5 días pre-cirugía sustituir su
antiagregante por AAS 100 mg e
interrumpirlo 2-3 días precirugía
Reiniciar los AAP entre 6 y 24 horas tras la cirugía, si presenta alto riesgo trombótico y la AAS se ha
interrumpido 3 días o el clopidogrel 5 días su AAP se inicia con dosis de carga (AAS: 250 mg, 300 mg
clopidogrel), cuando no haya riesgo por el sangrado (Tras retirar los redones)
-En cirugía craneal con alto riesgo trombótico, no demorable, AAS se interrumpe 1-2 d, AAS se inicia tras TAC
craneal sin sangrado y el clopidogrel se inicia 3 días después, en este caso se aconseja demorar la profilaxis
tromboembólica venosa y utilizar CNI o bomba plantar las primeras 24-48h
(< 3 meses de: SCA, IAM, ACVA o Stent convencional o
by pass coronario o < 12 meses Stent fármaco activo, o SCASEST )
con reserva de plaquetas
Si es posible PFA -100 previo
-Bajo riesgo hemorrágico:
Mantener AAS 100 mg + clopidogrel
-Intermedio riesgo hemorrágico
Mantener AAS 100 mg e interrumpir 2- 3 días clopidogrel
-Alto riesgo hemorrágico
Mantener AAS 100 mg e interrumpir 5 días clopidogrel
Plantear terápia puente con tirofiban los días -3 a -1
de la cirugía, suspender tirofiban 12 h precirugía
CIRUGÍA URGENTE
CIRUGIA ELECTIVA NO DEMORABLE
CIRUGIA NO ELECTIVA DIFERIBLE
DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA SI

15. Meningioma parasagital
- 2d AAS 100mg -5d clopidogrel
+ seractil
T ª, Hb preoperatoria 14 g/dL
Desmopresina + A. Tranexámico
rFVIIa 20µg/Kg
2 CH2 CH
C. Cassinello Rev Esp Anes, 2009

16. Fractura de fémur abierta
AAS + clopidogrel
• No demorable
• No anestesia
general
• Explicar riesgos y
beneficios
– Transfusión de
plaquetas
• Anestesia
locorregional
Herbstreit F, Peters J. Spinal anaesthesia despite combined clopidogrel and aspirin therapy in a patient awaiting
lung transplantation: effects of platelet transfusion on clotting tests. Anaesthesia 2005; 60: 85-87
Paciente con insuficiencia respiratoria
Pendiente de transplante bipulmonar

17. Endarterectomía carotídea
AIT repetición
AAS + clopidogrel
• Urgencia no demorable
– No se suspende doble AA
• Alto riesgo por el sangrado: hematoma
asfixiante
– REA y reintroducir AAS cuando ceda el sangrado y
el clopidogrel a los 3 días
– Si en postoperatorio el sangrado es incontrolable,
hematíes + desmopresina + A. Tranexámico
– Si sigue sin sangrando: plaquetas
– En cuanto la hemostasia sea aceptable se vuelve
a antiagregar
Burger W, et al Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its preoperative
withdrawal versusbleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. J Int Med 2005; 257: 399 – 414

18. INR indica la reserva de
factores de coagulación
100%
50%
30%
1 INR1,5 2 3 5

19. Paciente anticoagulado y cirugía electiva Paciente anticoagulado con hemorragia o
no, que precisa cirugía urgente
Reiniciar HBPM + ACO a las 24 h de la cirugía, pero si continúa el sangrado, iniciar la HBPM a mitad de dosis
El puente de ACO + HBPM se utiliza durante 3 días y siguiendo las recomendaciones de hematología
-En cirugía craneal con alto riesgo tromboembólico, no demorable, el ACO se suspende 3 d y se interviene con
INR < 1,2. En el postoperatorio, la 1ª dosis de HBPM se inicia a las 24-48 h tras TAC craneal sin sangrado y a
mitad de dosis, el ACO se inicia a las 48 de la cirugía, en este caso se aconseja combinar la profilaxis
tromboembólica venosa con dispositivos mecánicos: CNI o bomba plantar durante las primeras 24-48h
INR < 1,5: Cirugía, embolización o esclerosis
La cirugía puede esperar:La cirugía puede esperar:
konakión 5 gotas, esperar 6 horas y repetir
INR, si no ha revertido repetir Konakión
La cirugía no puede esperarLa cirugía no puede esperar
Bajo riesgo hemorrágico:Bajo riesgo hemorrágico:
valorar revertir con complejo
protrombínico a la mitad de dosis que
en alto riesgo hemorrágico
Intermedio y alto riesgo hemorrágicoIntermedio y alto riesgo hemorrágico
½ ampolla de konakión iv +
Complejo protrombínico
INR < 5 : 10-15 UI / Kg
INR > 5: 20-30 UI / Kg
INR > 1,5
CIRUGIA VERIFICANDO INR < 1,5 DIGITAL
INTERRUMPIR ACO Y VALORAR INR<< 3 meses: colocación de protesis metálica, ACVA embólico,
embolia periférica, TVP o EP o trombo cardiaco ecográfico
Bajo riesgo hemorrágico:Bajo riesgo hemorrágico:
No suspender ACO y verificar INR entre 1,5-1,7
Riesgo hemorrágico intermedio o altoRiesgo hemorrágico intermedio o alto
Suspender sintrom 3 días y aldocumar 5 días pre-
cirugía
-- Bajo riesgo tromboembólicoBajo riesgo tromboembólico
- ACO se suspende sin sustitución
-- Riesgo tromboembólicoRiesgo tromboembólico Intermedio o altoIntermedio o alto
- sustituir ACO por Enoxaparina
-1mg/Kg/24 h si tiene Insuficiencia Renal
-1,5 mg/Kg/24 h sin Insuficiencia Renal
El día previo a cirugía: HBPM a mitad de dosis y realizar
INR, si INR es mayor de 1,5, dar 5 gotas de Konakión oral;
la última HBPM debe ponerse 24 h antes de la cirugía
El día de la cirugía: E. Coagulación y proceder sólo si
INR < 1,5 o 1,2 en neurocirugía
DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA SI
SI LA DEMORA NO DISMINUYE EL RIESGO,
CIRUGÍA ELECTIVA OK

20. Fractura pertrocantérea de cadera
válvula metálica
• Cirugía demorable hasta normalizar
INR
– Alto riesgo de sangrado preoperatorio
– Alto riesgo trombótico
• Urgencias
– INR, Vitamina K
• Cuando INR < 2 HBPM/12h terapéutica
• Cirugía con intervalo libre de HBPM 24 h
• Nueva HBPM a las 24 h de la cirugía (GR 2C)

21. Isquemia femoropoplitea crónica
válvula metálica
ACO + AAS
• Interrumpir ACO 3-5 d
– Puente con HBPM sobre HNF (GR IC)
• INR preoperatorio < 1,5
• Mantener AAS 100 mg
Dorffler-Melly JAntiplatelet and anticoagulant drugs for prevention of restenosis /reoclusion following peripheral
endovascular treatment. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002071. Burger W. Journal Int Med 2005
Recomendaciones basadas en : The operative management of antithrombotic therapy
ACC/AHA, 8ª conferencia de tratamiento trombótico y trombolítico. Chest; 2008; 133: 299-399s

22. C. Vascular
> sangrado< sangrado
1 10 1000.10.001
C. Carótida
By pass femoro-poplíteo
Reoperación x sangrado
By pass femoro-poplíteo
Todos sangrados
Odds ratio
AAS / no AAS
Dorffler-Melly JAntiplatelet and anticoagulant drugs for prevention of restenosis /reoclusion following peripheral endovascular
treatment. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002071. Burger W. Journal Int Med 2005
Cochrane:
ASA 50-300mg desde preoperatorio
disminuye 60% la reestenosis al año,
y disminuye mortalidad
NE: I
Cochrane CD001458:
Disminuye ICTUS post endarterectomía
NE: IINE: II

23. Antiagregantes y Anestesia
Locorregional
• AAS y AINEAAS y AINE: Libre: Libre
• ClopidogrelClopidogrel::
– No recomendada si interrupción < 7 d
• (EACTS) Se debe parar 5 días
• I- Glicoproteinas IIb-IIIaI- Glicoproteinas IIb-IIIa
– No recomendada
NE: INE: I
NE: IVNE: IV
NE: IV
Llau JV, Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxialRev Esp Anestesiol Reanim 2005
Llau JV, Haemostasis-altering drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety
recommendations. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 387-398

24. Identificación de pacientes conIdentificación de pacientes con
> riesgo de transfusión> riesgo de transfusión
• Factores modificables
– Anemia preoperatoriaAnemia preoperatoria NE: INE: I
• Relaciona con I renal, ICTUS y muerte
– AAP y/o ACOAAP y/o ACO
• AAS x 1.5
– Sin complicaciones x sangrado
• Clopidogrel?
• AAS + clopidogrel > 20-50 %
Ferraris VA. Society f Thoracic Surgeons blood conservation Guideline Task Force. Perioperative blood transfusion and
blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists
clinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007; 83: S27-86
Kulier A. Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.
Circulation 2007; 116: 471-479
NE: MHS: INE: MHS: I
NE: IIINE: III

25. ConclusionesConclusiones
• La cirugía incrementa el riesgo trombótico (NE: II)
– La agregación plaquetaria es posible ante > estímulo
pro-agregante (ADP, TXA2)
• Modelo celular de la hemostasia
• En cirugía no cardiaca, el riesgo de mantener los AAP
es menor al de suspenderlos aunque implique mayor
transfusión (NE: I)
– Salvo: neurocirugía, retina y próstata (NE: III)
– El AAS no asocia > Hematoma Espinal (NE: I)
• No hay evidencia de cuanto tiempo se necesita
sustituir el clopidogrel
– en cirugía no cardíaca, CC sin bomba, ALR
• 5 días está extraido del estudio CURE: cirugía cardiaca con
CEC
• La A. intradural tras 5 días sin clopidogrel sustituido por
AAS 100mg y reintroducido al día siguiente de la cirugía es
segura (NE II

26. CONCLUSIONES II
• La urgencia del paciente con ACO
– vitamina K + CCP es mejor que PFC
• < tiempo
• > eficacia con que con PFC
• El puente entre ACO y normalización del
INR es preferible HBPM sobre HNF (GR IC)
• Cirugía con riesgo intermedio de sangrado
o anestesia locorregional dificultosa
– HBPM postoperatoria a las 24 h de la cirugía
Recomendaciones basadas en : The operative management of antithrombotic therapy
ACC/AHA, 8ª conferencia de tratamiento trombótico y trombolítico. Chest; 2008; 133: 299-399s

27. Muchas gracias porMuchas gracias por
su atenciónsu atención