1. CÁNCER GASTRICO Dr. Teodoro A. Zelada Gonzales Cirujano General

2. Epidemiología El adenocarcinoma gástrico es el tumor gástrico maligno mas común. Es el segundo cáncer mas común y la segunda causa mas común de mortalidad por cáncer en el mundo. Asociado a una condición socioeconómica mas baja Las evidencias vinculan al H. Pylori con la atrofia gástrica, la metaplasia intestinal y el adenocarcinoma gástrico. Los hombres tienen 1,7 mas probabilidad de sufrir un carcinoma gástrico que las mujeres En áreas de incidencias elevadas la edad media al momento del diagnostico es de 55 años

3. Epidemiología En la actualidad hay una continua disminución mundial de la prevalencia y la tasa de mortalidad que se explica por la disminución del tipo intestinal Tipos histológicos: intestinal (mejor diferenciado) y difuso (menos diferenciado) (Clasificación de Lauren) Los inmigrantes japoneses en USA muestran una reducción del 25% en la incidencia, la 2da generación muestra una reducción del 50% y las generaciones siguientes una incidencia comparable a la población general. Disminución del carcinoma del estomago distal; y el del estomago proximal y la unión esófago gástrica han permanecido estables o incluso aumentado (esófago de Barrett)

4. H. Pylori y cáncer gástrico 1983 Warren y Marshall descubren la bacteria H. Pylori, y su rol potencial en el desarrollo de la enfermedad ulcerosa duodenal. 1990 Primeros estudios en cáncer. 1994 Agencia internacional para el estudio del cáncer (OMS), clasifica al H. Pylori como carcinógeno grupo 1. Grupo 1 Carcinógeno definitivo Grupo 2A Carcinógeno probable Grupo 2B Carcinógeno posible Grupo 3 Evidencia insuficientes Grupo 4 No es carcinógeno

6. Hepatitis A y B

7. Virus papiloma Humano

8. H. Pylori

9. Luz solar

12. Secuencia en la carcinogénesis gástrica Infección por H. Pylori Gastritis crónica Atrofia gástrica Metaplasia intestinal Displasia Adenocarcinoma

13. FACTORES AMBIENTALES DIETA MUCOSA NORMAL H. PLYLORI PREDISPOSICION GENETICA GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL GASTRITIS CRONICA ATROFICA FACTORES GENETICOS METAPLASIA INTESTINAL CANCER GASTRICO METÁSTASIS

14. Resultados de cáncer gástrico en China Gastritisactiva Mejoría Inflamación crónica Mejoría Metaplasia intestinal Sin mejoría Gastritis atrófica Sin mejoría Cáncer Gástrico

15. SIGNOS Y SINTOMAS

16. PRINCIPALES COMPLICACIONES Hemorragia Perforación La estenosis pilórica (obstrucción duodenal)

17. TECNICAS DE DIAGNOSTICO Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el cáncer gástrico. EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que muestren el cáncer gástrico. CSC que revele anemia (aunque hay muchas otras razones para la anemia). Un examen de materia fecal positivo para sangre. Los mejores métodos de comprobación diagnostica permiten visualizar completamente el interior del estómago con documentación. Fotografías y vídeo. Permiten la toma de biopsias para confirmar con patología la presencia del cáncer gástrico.

19. CICLIPA 2006 MORFOLOGIA 50% - 60% antropiloricos 25% cardias Resto cuerpo y fondo Curvatura menor 40% Curvatura mayor 12% MAS FRECUENTE CURVATURA MENOR REGION ANTROPILORICA

20. CICLIPA 2006 MORFOLOGIA Carcinoma gastrico precoz Confinado a mucosa y submucosa independiente de la presencia o ausencia de metastasis ganglionares Carcinoma avanzado Infiltra la pared muscular como minimo

21. Carcinoma precoz

23. CICLIPA 2006 Carcinoma avanzado polipoide

24. Carcinoma avanzado fungiforme

25. Carcinoma avanzado ulcerado

26. Linitis

27. CICLIPA 2006 Subtipos histologicos Tipo intestinal Metaplasia intestinal en mucosa adyacente Forma estructuras glandulares Células con mucina intracitoplasmaticas

28. CICLIPA 2006

29. Clasificación OMS

30. CICLIPA 2006 Subtipo histologico Difuso Células individuales o en pequeños grupos Células en anillo de sello Nacen de la capa media de la mucosa No es prerequisito la metapalsia intestinal

31. Difuso CICLIPA 2006

32. CICLIPA 2006 Clasificación OMS

33. CICLIPA 2006 Extension Ganglio supraclavicular (nodulo de la hermana Mary Joseph) Metastasis Ganglios regionales Nodulos peritoneales Viscerales (hígado, pulmon , ovarios tumor de Krukenberg)

34. ESTADIFICACIÓN Uno de los factores que determinan la resecabilidad curativa del adeno-carcinoma gástrico y su pronóstico es el estado clínico y patológico. Endoscopia digestiva alta REED(Rx. contrastado de esôfago, estomago y duodeno) Tomografia computadorizada de abdome Tomografia computadorizada de tórax

36. ESTADIO T N M la T1 N0 M0 lb T1 N1 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 ll T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 llla T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 lllb T3 N2 M0 T4 N1 M0 lV T4 N2 M0 cualquier T cualquier N M1

38. EVIDENCIAS DE METASTASIS Examen clínico Rx. de tórax Pruebas de función hepática TAC: De tórax y abdomen Mala para detectar metástasis de menos de 5 mm de diámetro, y la profundidad de la invasión tumoral Ecografía endoscópica La profundidad de la visión es de solo 5cm

39. PRONÓSTICO Ca precoz 90 a 95% SV a 5 a Ca avanzado 15% SV a 5 a Los canceres del cardias y del tercio superior del estomago tienen el peor pronostico. Supervivencia a 5 años del 15% Los tumores del cuerpo y antro tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 25 y 30% respectivamente También son de mal pronostico: Tumores avanzados de gran tamaño Tumores que invaden serosa Compromiso peritoneal Con aspecto de linitis plástica

40. TRATAMIENTO La cirugía es la única opción curativa 85% de los pacientes son operables 50% de las lesiones son resecables La resección es el mejor tratamiento paliativo

41. CIRUGIA INDICACIONES: Manifestaciones clínicas Presencia de complicaciones Tiene como objetivo reducir la secreción gástrica de forma permanente Gastrectomía subtotal, vagotomía, antrectomía, la gastrectomía total.

42. GASTRECTOMIA: INDICACIONES En caso de problemas gástricos crónicos como úlceras, obesidad o cáncer, se puede recomendar la extirpación parcial o total del estómago.

43. GASTRECTOMIA: INCISION Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago llamada Incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

44. GASTRECTOMIA: PROCEDIMIENTO Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.

45. GASTRECTOMIA: CUIDADOS POSTOPERATORIOS Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.

47. CIRUGIA La resección quirúrgica del carcinoma gástrico junto con la escisión de los ganglios linfáticos involucrados proporciona el único tratamiento potencialmente curativo Incluso cuando el carcinoma gástrico no es resecable para la curación, la resección paliativa es la forma mas eficaz de proporcionar un alivio sintomático con alivio de los síntomas obstructivos en el 50 % de los pacientes

48. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colelitiasis sintomática La colecistitis aguda La pancreatitis aguda La esofagitis por reflujo

49. RESUMEN Infección por H. Pylori es hoy la mas importante en el hombre. Afecta al 40% de la población mundial El H. Pylori ha sido considerado Carcinógeno tipo 1 (OMS) (tabaco Ca pulmonar Virus Hep. B hepático) 60% del cáncer gástrico es atribuible al H. Pylori Se encuentra en el 90 95% de los pacientes con U. Péptica En grandes series su erradicación disminuye recidiva de U.D. de 60 64% a cifras entre 36%. Diagnosticar y erradicar precozmente previene progresión del cáncer gástrico. La piedra angular de la erradicación del H. Pylori hoy en día es la Claritromicina, en combinación con otro Antibiótico (Amoxicilina, Metronidazo, Tinidazol) y un Bloqueador de la Bomba de protones, por un mínimo de 7 días.