Dolor toracico

Cardiología
O.T
ABORDAJE DEL
PACIENTE CON DOLOR
TORÁCICO

 El Dolor Torácico Agudo es una de las causas mas frecuentes
por la que los pacientes acuden al servicio de urgencias.
 No todas las causas corresponden a patologías graves.
 Tras una correcta evaluación diagnostica se puede demostrar
que tan solo el 15-25% de los pacientes que presentan dolor
torácico agudo presentan un SINDROME CORONARIO AGUDO.
 Menos del 40% corresponden a causas cardiacas, pulmonares
y gastrointestinales.
 La etiología mas común de Dolor Torácico Agudo es la
musculo esquelética que explica el 36% de los casos.
 Un 2% de los pacientes que presentan un SINDROME
CORONARIO AGUDO son dados de alta con un diagnostico
erróneo.

 1- De origen Cardiovascular:
 CORONARIO:
- Infarto Agudo de Miocardio.
- Angina de Pecho.
 NO CORONARIO:
- Pericarditis.
- Disección Aortica.
- Valvulopatias.
 2- De origen Respiratorio:
 Trombo Embolismo de Pulmón.
 Neumonía.
 Pleuritis.
 Neumotórax.
 Tumoral.
 3- De origen Mediastinal:
 Aneurisma.
 Mediastinitis.
CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO AGUDO
 4- De origen Parietal:
 Neuritis intercostal.
 Dolor Costocondral o Condroesternal.
 Dolor Muscular.
 Herpes Zoster.
 5- De origen Psíquico:
 Crisis de Ansiedad.
 Trastorno de Panico.
 6- De origen Digestivo:
 Esofagitis
 Trastornos motores Esofágicos.
 Ruptura Esofágica.
 Hernia de Hiatos.
 Gastritis.
 Ulcera Péptica.
 Tumores Esofágicos y/o Gástricos.
 Colecistopatías.
 Pancreatopatias.

 1- De origen Cardiovascular:
 CORONARIO:
- Infarto Agudo de Miocardio.
- Angina de Pecho.
 NO CORONARIO:
- Pericarditis.
- Disección Aortica.
- Valvulopatias.
 2- De origen Respiratorio:
 Trombo Embolismo de Pulmón.
 Neumonía.
 Pleuritis.
 Neumotórax.
 Tumoral.
 3- De origen Mediastinal:
 Aneurisma.
 Mediastinitis.
CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO AGUDO
 4- De origen Parietal:
 Neuritis intercostal.
 Dolor Costocondral o Condroesternal.
 Dolor Muscular.
 Herpes Zoster.
 5- De origen Psíquico:
 Crisis de Ansiedad.
 Trastorno de Panico.
 6- De origen Digestivo:
 Esofagitis
 Trastornos motores Esofágicos.
 Ruptura Esofágica.
 Hernia de Hiatos.
 Gastritis.
 Ulcera Péptica.
 Tumores Esofágicos y/o Gástricos.
 Colecistopatías.
 Pancreatopatias.
La dificultad radica en diferenciar a los
pacientes con SINDROME CORONARIO
AGUDO o con otras ENFERMEDADES
POTENCIALMENTE MORTALES de
aquellas que presentan Dolor Torácico no
Cardiovascular y No Mortal en Potencia.

 Historia Clínica.
 Electrocardiograma.
 Rx Tórax.
 Analítica Sanguínea con
Enzimas Cardiacas.

Las Causas de Dolor Torácico Agudo Potencialmente
Mortales que deben sospecharse son:
 Síndrome Coronario Agudo.
 Disección Aortica.
 Neumotórax Hipertensivo.
 Trombo embolismo de Pulmón.
 Ulcera Penetrante.
 Ruptura Esofágica.
 Pericarditis.
DOLOR TORÁCICO AGUDO

 Síndrome Coronario Agudo:
Con Supra desnivel del ST: IAM
Sin Supra desnivel del ST:
Biomarcadores positivos: IAM TIPO ST
IAM TIPO T
IAM INDETERMINADO.
Biomarcadores negativos: API RC.
API PROGRESIVA.
API POST IAM.
SINDROME CORONARIO AGUDO

Fisiopatología:
 Se produce cuando el suministro de oxigeno al miocardio es
insuficiente respecto a la demanda.
 Generalmente aparece en el contexto de ateroesclerosis
coronaria, pero también puede deberse a componentes
dinámicos de resistencia vascular coronaria.
 Se puede producir un espasmo vascular de las arterias
coronarias normales, o en pacientes con enfermedad
coronaria, el cuadro se desarrolla en proximidad de placas de
ateroma y en arterias coronarias de menor calibre.
(ISQUEMIA MIOCÁRDICA)

 Clinica:
 ANGINA: Dolor Opresivo, Retroesternal, irradiado a brazo
izquierdo, cuello, mandíbula o zona interescapular. Puede o no
acompañarse de síntomas neurovegetativos (Nauseas, vómitos,
sudoración Fría). Tiene una duración de 2 a 10 min, la
desencadenan actividades siempre con la misma intensidad y
sede con Nitroglicerina sub lingual o el reposo.
 ANGINA DE PECHO INESTABLE: Dolor de características similares
a la Angina, pero mas intensa, con patrón in crescendo, con una
duración menor de 20 minutos y escasa tolerancia al ejercicio.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: Dolor de características
similares a la Angina, pero mas intensa, comienzo brusco, con
una duración mayor a 30 minutos y acompañándose de disnea y
síntomas neurovegetativos (Nauseas, Vómitos, Sudoración Fría).
Sensación de Muerte.

 Las descripciones ATIPICAS del Dolor Torácico disminuyen las
posibilidades de que los síntomas se deban a isquemia o Lesión
Miocárdica.
 La AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (ACC) y la AMERICAN HEART
ASSOCIATION (AHA) reconocen las siguientes descripciones de Dolor
Torácico como No características de Isquemia Miocárdicas:
- Dolor Pleurítico (Dolor agudo o punzante provocado por los movimientos
respiratorios o la tos).
- Localización principal o única del dolor en el centro o en la región
abdominal inferior.
- Dolor que puede localizarse con la punta de un dedo, especialmente
sobre la punta Ventricular Izquierda.
- Dolor provocado con el movimiento o la palpación de la pared torácica o
los brazos.
- Dolor constante que persiste durante muchas horas.
- Episodios de Dolor muy breves que duran unos pocos segundos.
- Dolor que irradia a miembros inferiores.
DOLOR ATIPICO

 Electrocardiograma:
 Se debe realizar un ECG dentro de los 10 minutos siguientes a la
aparición del paciente con molestia torácica activa y tan rápido
como sea posible en los pacientes con antecedentes de
molestias torácicas compatibles con SCA.
 Alteraciones nuevas persistentes o transitorias del segmento ST,
que se desarrollan durante un episodio sintomático en reposo y
desaparecen cuando los síntomas mejoran, son altamente
sugestivos de isquemia aguda y enfermedad coronaria grave.
 Entre los indicadores de enfermedad coronaria se encuentran
Ondas Q significativas, cambios en el segmento ST y las
inversiones en la Onda T.
 Un ECG normal no excluye un SCA; El riesgo de IAM es de
aproximadamente el 4% en los pacientes con enfermedad
coronaria y del 2% en los pacientes sin tales antecedentes.
 Un ECG normal tiene un valor predictivo negativo del 80-90%,
independientemente la clínica del paciente al momento de
realizar el mismo.

 Laboratorio:
- Se deben pedir los Biomarcadores de lesión miocárdica en todos
aquellos pacientes que refieren molestias torácicas compatibles
con un SCA.
- El Biomarcador de Primera elección es la Troponina Cardiaca
(TnTc o TnIc); La CPK-MB es menos sensible.
- Las Troponinas mediante la obtención de pruebas seriadas
durante las 12 hs posteriores a la presentación ofrecen una
sensibilidad diagnostica del 95% y una especificidad del 90%.
Cuando solo se toma una muestra al ingreso la sensibilidad es
de tan solo el 70-73%.
- Los estudios sobre el rendimiento diagnostico de estos
Biomarcadores, informan que cuando sus valores son anormales,
el paciente tiene elevada probabilidad de tener un SCA. Pero
para hablar de necrosis cardiaca debe haber un ascenso y un
descenso típico.
- La Troponina dejara de ser semicuantitativa a ser cuantitativa
para todos.

- Las Troponinas Pueden elevarse por múltiples causas.

 CPK- MB:
- Biomarcador de primera elección hasta aparición de las Troponinas.
- Su principal limitación para el diagnostico de IAM es la falta relativa
de especificidad ya que la podemos encontrar en el Musculo
esquelético, la lengua, el diafragma, el intestino delgado, el útero y
la próstata.
- La utilización del índice relativo de CPK-MB( Proporción de CPK-MB
respecto a la CPK total) resuelve parcialmente dicha limitación.
- Una Ventaja de la CPK-MB es su vida media corta, lo que permite
estimar cuando se produjo el IAM (IAM viejo) o diagnosticar un Re
infarto.
 Otros marcadores:
- MIOGLOBINA y PROTEINA TRANSPORTADORA DE ACIDOS GRASOS. Si
bien se elevan a los 30 min - 1 hs de la lesión miocárdica, no son
especificas del miocardio.
- DIMERO D. Útil para descartar TEP.

 CPK- MB:
- Biomarcador de primera elección hasta aparición de las Troponinas.
- Su principal limitación para el diagnostico de IAM es la falta relativa
de especificidad ya que la podemos encontrar en el Musculo
esquelético, la lengua, el diafragma, el intestino delgado, el útero y la
próstata.
- La utilización del índice relativo de CPK-MB( Proporción de CPK-MB
respecto a la CPK total) resuelve parcialmente dicha limitación.
- Una Ventaja de la CPK-MB es su vida media corta, lo que permite
estimar cuando se produjo el IAM (IAM viejo) o diagnosticar un Re
infarto.
 Otros marcadores:
- MIOGLOBINA y PROTEINA TRANSPORTADORA DE ACIDOS GRASOS. Si
bien se elevan a los 30 min - 1 hs de la lesión miocárdica, no son
especificas del miocardio.
- DIMERO D. Útil para descartar TEP.

 La pericarditis es un síndrome clínico debido a una inflamación
del pericardio que se caracteriza por Dolor Torácico, Roce
Pericárdico y alteraciones Electrocardiográficas evolutivas.
 Etiología: Infecciosa ( Viral, Bacteriana), Autoinmunes (Lupus,
Artritis Reumatoide), Secundarias a otras alteraciones
Metabólicas (Uremia, Cetoacidosis Diabética) o afecciones
(Infarto Agudo de Miocardio, Neuropatía).
 La superficie visceral del Pericardio es insensible al dolor, al
igual que la mayor parte del pericardio parietal.
 Las causas no infecciosas de Pericarditis tienden a producir poco
o nada de dolor a diferencia de las infecciosas que por
afectación de la Pleura adyacente si lo presentan.
PERICARDITIS

 Clínica:
1. DOLOR TORACICO:
- Es la principal manifestación de la enfermedad y es de tipo Pleurítico.
- Generalmente se localiza en la región Retro esternal y Precordial
izquierda, con irradiación a cuello y trapecio izquierdo. Ocasionalmente
puede localizarse en epigastrio (Simulando abdomen agudo)o ser de
tipo Opresivo e irradiarse a brazo izquierdo (Simulando un IAM).
- Suele aumentar con la posición supina, con la tos, con la inspiración
profunda y con la deglución y Mejorar con la posición semisentado.
2. ROCE PERICARDICO:
- Es el hallazgo Patognomónico en la exploración física.
- Esta compuesto por tres componentes que se relacionan con los
movimientos cardiacos durante la Sístole Auricular, Sístole Ventricular
y el llenado ventricular rápido.
- Es característico del Rose Pericárdico su evanescencia y los cambios
en sus características auscultarías entre una exploración y otra.
3. ELECTROCARDIOGRAMA: 4 estadios evolutivos.
- Estadio I: Elevación difusa del ST tipo cóncavo (excepto AVR y V1). Las
ondas T son positivas en los complejos que hay elevación del ST. Puede
haber depresión del segmento PR (Afectación del Miocardio Auricular).
- Estadio II: Ocurre días después. Consiste en el regreso del ST a la línea
de Base, acompañado de un aplanamiento de la onda T. Esto ocurre
antes de que la Onda T se vuelva Negativa.
- Estadio III: Inversión de la Onda T.
- Estadio IV: Reversión de la Onda T a su patrón normal, que puede
ocurrir semanas o meses mas tarde.

 Criterios Diagnósticos:
Se puede realizar cuando hay al menos 2 de los 3 criterios
(Dolor torácico, Cambios evolutivos al ECG y Rose Pericárdico),
aunque la presencia de un Rose Pericárdico permite, por si
solo, establecer el diagnostico.
 Tratamiento:
- Reposo en cama.
- Administración de salicilatos (500 mg c/ 6hs) durante un
mínimo de 2 semanas y se mantiene hasta que seda el dolor y
la Fiebre. Si no responde se puede agregar Paracetamol o
Ibuprofeno (400 mg c/ 6 hs ).
- Tratar de evitar los corticoides.
- Pericarditis Incesante: Colchisina 1 mg cada 12 hs.
PERICARDITIS

 La disección aórtica se produce por el desgarro de la íntima y
la media de la aorta con formación de una falsa luz dentro de
la media.
 Se considera Aguda cuando se la diagnostica dentro de los 14
días de su inicio y a partir de allí se la denomina Crónica.
 Etiología: Las causas de la disección aórtica son
multifactoriales.
 La ubicación del desgarro inicial es fundamental para el
tratamiento y el pronóstico.
 Clasificación: La disección puede ser de la aorta
ascendente (disección Stanford tipo A) o distal al origen de la
arteria subclavia izquierda (disección Stanford tipo B).
DISECCIÓN AORTICA

 Clínica:
- Dolor torácico punzante o desgarrante de comienzo brusco,
incesante, en la parte anterior del tórax y que se irradia a
espalda y a miembros inferiores ( Siguiendo el recorrido Aórtico).
Aunque el 10% de ellos pueden no sufrir dolor.
- La clínica acompañante varia según donde se encuentra la
disección. Podemos encontrar discrepancia entre el pulso y la
PA, déficit neurológico, un soplo de regurgitación aórtica nuevo y
el shock.
 Estudios Diagnósticos:
- Las técnicas diagnosticas comprenden la TC con contraste, la
RM, la Ecografía Transtoracica y Transesofagica (ETE) y la
Aortografia.
- Si la probabilidad de disección es muy alta, se deberá realizar
una segunda prueba diagnostica si el primer estudio es negativo
o no concluyente.
DISECCIÓN AORTICA

DISECCIÓN AORTICA TAC CON
CONTRASTE

 Tratamiento:
- Los objetivos del tratamiento medico son estabilizar al
paciente, controlar el dolor, bajar la presión arterial y reducir
la frecuencia cardiaca.

 Es consecuencia de la fragmentación y migración de un trombo
hasta las arterias Pulmonares. En el 90 % de los casos el mismo
proviene del sistema venoso de los miembros inferiores.
 Factores de riesgo para la enfermedad Tromboembolia Venosa:
TEP

 Clínica:
- Los Signos y Síntomas del TEP son inespecíficos.
- Síntomas: Disnea (Generalmente súbita, es el síntoma mas
frecuente, 88%), Dolor Torácico tipo Pleurítico o Atípico
(52%), Tos (20%) y Ansiedad.
- Signos: Taquipnea (76%), Taquicardia (26%), Febrícula, Soplo
de insuficiencia Tricúspidea, Hemoptisis (11%), Edema,
Eritema y Dolor en la pierna (Signo de Homans).
 Probabilidad de TEP:
- Escala de WELLS.
- Escala de GINEBRA.
TEP

 Diagnostico:
 Laboratorio:
- Dimero D: valor predictivo negativo del 99,6 % ( Dimero D
normal excluye diagnostico de TEP).
- Gasometría Arterial: Hipoxemia e Hipocapnia.
 Electrocardiograma:
- Taquicardia Sinusal.
- Bloqueo completo o incompleto de Rama Derecha.
- Desviación del eje a la derecha.
- Inversión de las ondas T en III y AVF o de V1 a V4.
- Ondas S en D1, Onda Q e inversión de las ondas T en DIII
(S1Q3T3).
- Fibrilación Auricular o Aleteo Auricular.
TEP

Métodos de Imagen:
- Rx tórax: Son infrecuentes las alteraciones importantes en la
RX de Tórax. Hipoperfucion Focal ( Signo de Westermark)
indica una oclusión central embolica masiva. Densidad
periférica en forma de cuña por encima del diafragma (
Joroba de Hampton), indica infarto Pulmonar.
- TAC Tórax con Contraste: Técnica de elección para sospecha
de TEP.
- Gammagrafía Pulmonar: Técnica de elección para diagnostico
definitivo de TEP.
- Angiografía Pulmonar: Gold Estándar para el diagnostico de
TEP.
- Ecografia Venosa de MMII.
- Ecocardiograma Doppler.
TEP

 Tratamiento:
- El tratamiento Primario consiste en disolucion del
coagulo mediante Trombolisis o mediante
Embolectomía.
- La Heparina representa el GOLD STANDARD para el
tratamiento inicial.
- La Anticoagulación o el filtro de la vena cava
constituyen una prevención segundaria de un nuevo
episodio.
TEP

Neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural con el
consiguiente colapso pulmonar.
 Clinica: Al examen físico se encuentra disminución del
murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado.
- Se produce el Colapso total de pulmón.
- Afectación de lado contrario.
- Desviación de vía aérea.
- Compresión sobre grandes vasos (Hipotensión e Ingurgitación
Yugular).
 Diagnostico: Clinico.
 Tratamiento: Es el drenaje inmediato, el cual puede lograrse
inicialmente por la inserción de una aguja gruesa a la cavidad
pleural a través del 2º espacio intercostal anterior; Una vez se
confirme el diagnóstico, debe realizarse el drenaje con un
tubo y pleurodesis para prevenir su recurrencia.
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

 Una Ulcera es una lesión de la piel o membrana mucosa, con
forma de crater.
 Una úlcera péptica es aquella que afecta la mucosa que recubre
el estómago o el duodeno.
 Principal causa de Hemorragia Digestiva Alta.
 Pacientes Fumadores, consumidores de AINES, Café y Stress.
 Clínica: Dolor Epigástrico, urente, nocturno, Alivia con las
comidas, periódico.
 Diagnostico: Endoscopia Digestiva Alta.
 Tratamiento: Erradicación H. pylori, Suspender AINE y Tabaco,
Dieta sin restricciones.
ULCERA PÉPTICA

 Reflujo Esofágico: Molestia quemante Subesternal y
Epigástrica de 10-60 min de duración. Se agrava con las
comidas abundantes y decúbito postprandial. Mejora con
antiácidos.
 Ulcera Péptica: Quemazón epigástrico y subesternal
prolongado. Se alivia con antiácidos y con las comidas.
 Problemas de la vesícula Biliar: Dolor epigástrico o en
cuadrante superior derecho prolongado. Sin desencadenantes
o después de las comidas copiosas.
 Pancreatitis: Dolor intenso y prolongado en región epigástrica
con irradiación hacia dorso en cinturón.
PATOLOGÍA DIGESTIVA

 Costocondritis: Dolor de comienzo brusco, intenso y pasajero.
Se puede desencadenar con presión sobre la articulación
afectada; Ocasionalmente, inflamación e hinchazón sobre la
articulación costocondral.
 Discopatia Cervical: Comienzo brusco de dolor pasajero, se
reproduce con la movilización del cuello.
 Traumatismo o Esguince: Dolor constante. Se reproduce con la
palpación y con los movimientos de la pared torácica o los
brazos.
PATOLOGIA OSTEOMUSCULAR

 Herpes zoster: Dolor quemante prolongado de distribución
dermatomerica. Se observan erupción vesicular con similar
distribución que el dolor.
PATOLOGIA INFECCIOSA

ESTRATEGIA ANALITICA
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR
TORÁCICO

Dolor toracico

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